Voeding bij decubitus Voeding bij decubitus 12 oktober 2006, Assen

Opbouw presentatie voeding bij decubitus Decubitus algemeen Voedingstherapie EPUAP Voedingsrichtlijn Studies Conclusies Inhoud presentatie in hoofdpunten.

Decubitus algemeen Definitie ‘Decubitus is de verzamelnaam voor degeneratieve veranderingen in de huid en het onderliggende weefsel die veroorzaakt worden door druk, schuif-of wrijfkrachten, of een combinatie daarvan. ’ Definitie uit: Marum R.J. van (1993). Decubitus: oorzaken, preventie en behandeling. Ned. Tijdschr. Dietisten. 48: 48-51.

Risicofactoren voor ontstaan Decubitus algemeen Risicofactoren voor ontstaan Druk- & schuifkrachten Slechte voedingstoestand Verminderde conditie van de huid & onderliggend weefsel Verminderde afweer Grotere kans op huidinfectie Incontinentie Neurologische aandoeningen (Voor toelichting zie ook brochure pag. 7) Voornaamste risico factoren voor het ontstaan van decubitus. Voeding is een onderdeel van de risico evaluatie. Vandaar dat het onderwerp voeding in risico-scorelijsten is terug te vinden. (zie scorelijst uit brochure Cubitan). Een slechte voedingstoestand en een verminderde voedingsinname vergroten de kans op decubitus en verslechteren de genezing.

Risicoplaatsen Decubitus algemeen Drukpunten afhankelijk van zit of lighouding. Bij buikbeademing ook drukpunten aan voorkant van het lichaam zoals neus, geslachtsdelen, knieën en wreef vd voet.

Graden I. III. II. IV. Decubitus algemeen graad I: Lokale roodheid, niet wegdrukbaar. graad II: Blaarvorming graad III: Oppervlakkige decubitus graad IV: Diepe decubitus Bron: CBO Herziening Consensus Decubitus 1992. (CBO= Centraal egeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing) graad I: Niet wegdrukbare roodheid kan gemeten worden m.b.v. een glas. Een gezonde huid kleurt wit, bij decubitus blijft de huid rood. graad II: Intacte blaar eventueel met oedeem. graad III: ‘Oppervlakkige’ decubitus is eigenlijk geen goede term. Decubitus kan diep onder de huid aanwezig zijn zonder dat het zichtbaar is aan de buitenkant. graad IV: Bot en spierweefsel zijn aangetast. II. IV.

Prevalentie Decubitus algemeen Bron: Landelijk Prevalentie Onderzoek Decubitus. Universiteit Maastricht, Dit jaar heeft de 5e jaarlijkse prevalentiemeting plaatsgevonden Hierin kan je zien dat decubitus in de thuiszorg en verzorgingshuizen veel voorkomt. (Bij eventuele vragen over stijging van overige cijfers : - Doen steeds weer huizen voor het eerst mee, deze kunnen de cijfers verstoren - Eerste huizen die mee deden waren hele actieve huizen, waren mogelijk ook al meer met decubitus bezig, dus hadden lagere prevalentiecijfers.) Landelijk Prevalentieonderzoek Zorgproblemen, Maastricht

Gevolgen Langere opname in instelling Decubitus algemeen Gevolgen Langere opname in instelling Intensieve zorg met hoge behandelkosten Pijn, ongemak, isolement Toelichting:Zie brochure pag 9.

Preventieve & curatieve maatregelen Behandeling Preventieve & curatieve maatregelen Voedingstherapie Huid- & wond- verzorging (Toelichting zie brochure pag 12) Behandeling van decubitus is compleet als aan de drie onderdelen aandacht wordt besteed. Voeding is helaas vaak nog gene vast onderdeel van de behandeling van decubitus. Vermindering druk- & schuifkrachten

Voedingstoestand in disbalans Preventie & Behandeling Voedingstoestand in disbalans Bij decubitus: toestand van een tekort aan voedingsstoffen Inname van voedingsstoffen Bij decubitus is er sprake van een disbalans op voedingsgebied. De inname van voedingsstoffen is veelal verminderd terwijl de behoefte aan energie, eiwit en specifieke voedingstoffen is verhoogd. Goede voedingstoestand: als de voeding voldoende essentiële voedingsstoffen en energie bevat, en deze stoffen goed in het lichaam worden opgenomen en verwerkt. Goede voedingstoestand voorwaarde voor een goede gezondheid Ongewenst gewichtsverlies is een belangrijke parameter voor de voedingstoestand Behoefte en/of verlies aan voedingsstoffen

Grijp in bij ongewenst gewichtsverlies  5% (ofwel  3 kg) in 1 maand òf  10% (ofwel  6 kg) in 6 maanden Preventie en behandeling van een slechte voedingstoestand Grijp in bij een slechte voedingstoestand creëer 2 extra eetmomenten per dag In afwachting van een specifiek voedingsbeleid: start dagelijks met 2 pakjes Nutridink Multi Fibre bij slikproblemen met 2 cupjes Forticreme consulteer andere disciplines voor volledige diagnoses en een specifiek voedingsadvies Middelen: Screeningskaartje Brochure: Het hoe en waarom van aanvullende voeding Brochure: Optimaliseren van voedingszorg voor ouderen

Rol van voedingsstoffen Voedingstherapie bij Decubitus Rol van voedingsstoffen Stimuleren bloedcirculatie Arginine Reguleren ontstekingsproces Anti-oxidantenmix Stimuleren wondheling Energie Eiwit Arginine Zink, vit. C en vit. A Aanmaak nieuw weefsel Bij de wondgenezing spelen 3 processen een rol: - Stimuleren bloedcirculatie - Reguleren ontstekingsproces - Stimuleren wondheling Bij deze verschillende processen spelen een aantal voedingsstoffen een rol. Deze stoffen zijn nodig naast normale voeding

Aanbevolen hoeveelheden voor ouderen Brood 4 snee Margarine 4 x 5 gram voor op brood Beleg 2 x hartig, 2 x zoet Fruit 2 stuks of 250 ml vruchtensap Melkprod. 3 glazen Vlees stukje (75 gram gaar) Jus 1 sauslepel (15 ml) Groenten 2-3 opscheplepels Aardappelen 2 stuks of vervanging 1 toetje 1 schaaltje (125 ml) Vocht 10 kopjes koffie, thee, water, fris (125 ml) Vit. D supplement van 5 – 10 mcg Schema is uit de Arcares richtlijn. Hierbij wordt Adequate voeding voor ouderen aangegeven. De berekening op basis van volwaardigheid is bekeken a.d.h.v. Voedingsnormen - gezondheidsraad 2000 en Voeding voor de oudere mens 1995 van Voedingsraad:"Advies voeding van de oudere mens" van VoVo 1995. Je kunt het terug vinden op bladzijde 22 en 23 van Arcares.

Extra behoefte bij decubitus Voedingstherapie bij Decubitus Extra behoefte bij decubitus Extra energie, eiwit en specifieke voedingsstoffen De benodigde hoeveelheid extra energie, eiwit en specifieke voedingsstoffen zou in normale voedingsmiddelen een enorme extra hoeveelheid betekenen. Het is een onmogelijke opgave om de extra behoefte in normale levensmiddelen in te nemen. Zeker als iemand ook nog ziek is en al een verminderde eetlust heeft.

Cubitan Voedingstherapie bij Decubitus Cubitan bevat de essentiële voedingsstoffen die nodig zijn voor de behandeling van decubitus. Naast energie en eiwit, zink en vit. C bevat Cubitan ook andere microvoedingsstoffen, anti-oxidanten en arginine.

EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory panel) Decubitus & Voeding Decubitus EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory panel) Voedingsrichtlijn 2003 Onderwerp: Decubitus en Voeding/Cubitan Doelgroep: Diëtisten/verpleegkundigen/apothekersassistenten Achtergrond materiaal: Wetenschappelijke brochure: Cubitan drinkvoeding maakt decubitus behandeling compleet. Nr. 910212/0999 Productinformatie. Nr. 910212/0699 Nutricia Vademecum deel 2 , hfst 2.22 pag 253 ev.

Inhoud Voedingsrichtlijn 1. Screening en bepaling voedingstoestand 2. Voedingsinterventie 3. Educatie

Screening en bepaling voedingstoestand Ongewenst gewichtsverlies -  5 % in 1 maand -  10 % in 6 maanden BMI (Nb. BMI < 18.5 = ondergewicht) Voedingsanamnese van de afgelopen 3-7 dagen Biochemische bepalingen Gebruik van scorelijsten voor bepalen risico op ondervoeding Evaluatie van de voedingstoestand Grens BMI wordt verschillend gekozen. Nutricia heeft op de BMI schijf voor ondergrens van 18,5 gekozen. In een aantal publicaties wordt de ondergrens van ouderen hoger gelegd (bv. 22). Dan worden ouderen dus eerder ondervoed gescoord.

Voedingsinterventie bij ondervoeding Voedingsinterventie overwegen bij ondervoeding Interventie normale voeding - toegang tot voeding - sociale en functionele aspecten - consistentie Normale voeding niet toereikend - eiwit- en energierijke supplementen Normale voeding en aanvullende drinkvoeding niet toereikend - overweging sondevoeding

Voedingsinterventie bij ondervoeding Behoefte: 30-35 kcal/kg/dag 1-1,5 g/kg/dag eiwit 1 ml/kcal/dag vocht Succes voedingsinterventie regelmatig evalueren

Voedingsinterventie bij decubitus Bij decubitus kan de benodigde hoeveelheid supplementen verhoogd zijn Suppletie van eiwit en energie met het gebruik van arginine, vitamines, spoorelementen en antioxidanten, blijkt een positieve invloed te hebben op de wondgenezing

Educatie Door opleiding dient al het personeel bewust te zijn van het belang van voeding: - screenen en bepalen van voedingstoestand - bereiden van aantrekkelijke en smakelijke maaltijden - aanbieden en presenteren van maaltijden

Case studie Patiënt, leeftijd 40 jaar, diverse decubitus wonden graad IV (o.a. op heup) 13 % gewichtsverlies (lengte 1,84; 45 kg) Werd behandeld op low air bed en met diverse verbandmiddelen Voedingsinterventie bestond uit sondevoeding ’s nachts (1500 kcal, 60 g eiwit) en 2 pakjes Cubitan Sondevoeding was 1 liter N. Energy Schröder, abstract/poster EWMA ,2003

Case studie Week 1 Week 6 Schröder, abstract/poster EWMA ,2003 Duidelijke afname van het wondoppervlak. Dus inzetten van voedingsinterventie heeft tot effect gehad dat de wondgenezing werd bevorderd. Week 1 Week 6 Schröder, abstract/poster EWMA ,2003

Studie Cubitan 2004 Multi centre (ziekenhuizen) open studie Patiënten met decubitus graad III of IV Decubitus wondoppervlak werd wekelijks gemeten Interventie bestond uit 1-3 pakjes Cubitan als aanvulling op de normale voeding 39 patiënten Gemiddelde leeftijd 75 Gemiddelde intake Cubitan was ong. 1,9 pakje per dag

Resultaten % Frías Soriano, J. of Woundcare, 2004 p < 0.001 In de gemeten oppervlakten van de wond werd een grote spreiding gevonden. Om die reden mag (statistisch gezien) geen gebruik worden gemaakt van gemiddelden, maar van de mediaan. De mediaan is de middelste waarde als je alle gemeten waarnemingen in volgorde naast elkaar zou zetten. De mediaan wondoppervlakte van de groep was 23,6 cm2 Om te berekenen wat de afname in wondopp. over de hele groep was, is per patiënt bepaald wat de afname was en hierover is weer een statistische toets berekend. Hier kwam uit dat het een gem. afname van het wondopp. van 29 % was. (zie staafdiagram van 100 % naar 71 %). Dit was sign. Met p<0.001 De waarden wondinfectie, necrose en granulatieweefsel is als volgt bepaald: Er is bij aanvang van de studie en na 3 weken bepaald wat de incidentie hiervan was. Hierbij was de incidentie van wondinfectie en necrose significant afgenomen. De incidentie van granulatieweefsel (is positief, betekent nieuw weefsel/ korstvorming) was toegenomen, maar dit was niet significant. Frías Soriano, J. of Woundcare, 2004

Oppervlak genezen per dag Mediaan (range): 0.34 (- 3.6 cm2 tot + 0.9 cm2) Baseline wond oppervlak: 23.6 cm2 23.6 cm2 / 0.34 cm2  70 dagen 70 dagen  2.5 maand We hadden data van baseline en week 3. Hiermee hebben ze per persoon het oppervlakte berekend wat per dag was geheeld (oppervlak week 3 - oppervlak baseline) / 21 dagen). Hieruit kwam een mediaan van 0.34 cm² per dag (vanwege de grote variatie in de data hebben we geen gemiddelden kunnen geven). Om te kunnen bepalen hoeveel dagen er theoretisch ongeveer nodig zouden zijn om een gemiddelde wond te genezen is uitgegaan van het oppervlak van de wond op baseline (= ook de mediaan; 23.6 cm2) en dit gedeeld door 0.34 cm². Hieruit komt dat je theoretisch gezien 70 dagen (dus 2,5 maand)nodig hebt om de wond te genezen. Rode vlak is de wond, kleine blauwe vlakje dat erin valt is het opp. genezing in een dag, en het grotere blauwe vlakje is de genezing in een week. Vervolgens zijn deze getallen gebruikt om alleen een indicatie/idee te geven dat gedurende het gehele wondgenezingsproces voeding nodig is en niet alleen een aantal dagen. Je kunt de 70 dagen niet hard maken gezien alle andere factoren die de wondgenezing beinvloeden, maar het geeft wel een leuk inzicht in het tijdspad waarin je een effect van voeding kan verwachten. Eerste blokje is heling per dag, tweede blokje is heling per week Frias Soriano, abstract/ presentatie EWMA, 2003

Gebruiksadvies Cubitan bij behandeling van decubitus

Vergoeding Decubitus geen indicatie gebied Voedingstherapie bij Decubitus Vergoeding Decubitus geen indicatie gebied Vergoeding echter soms mogelijk Aanvraag met argumentatie WORDT CUBITAN VERGOED? Voor de indicatie decubitus geldt zoals bekend geen vergoeding voor een drinkvoeding. Bij decubitus is echter meestal een onderliggend ziektebeeld. Indien een patiënt moeite heeft met slikken bijvoorbeeld kan Cubitan worden vergoed onder de indicatie slikklachten. Wat belangrijk is om te weten dat het gebruik van Cubitan niet te vergelijken is met bijvoorbeeld Respifor. Cubitan wordt alleen gebruikt gedurende de periode van de decubitus. Afhankelijk van de graad varieert dit van 3 weken tot enkele maanden. Adviseer dat ze een dietist kunnen inschakelen om de vergoeding van de voeding voor de patient te regelen, zij hebben hier het meeste ervaring in.

Conclusies Conclusies Verpleegkundige/verzorgende heeft signale-rende en adviserende rol. Voedingstherapie is een essentieel onderdeel van de behandeling van decubitus. De normale voeding voorziet bij decubitus onvoldoende in de verhoogde behoefte aan specifieke voedingsstoffen. Belang voeding bij decubitus internationaal onderkend (EPUAP) Voor een effectieve behandeling is Cubitan noodzakelijk. De verpleegkundige maakt een belangrijk deel uit van het multidisciplinaire team en heeft een signalerende functie.

Cubitan drinkvoeding maakt decubitusbehandeling compleet Conclusies Finale conlusie. Dank aan publiek, Wijzen op stand (voor vragen, info en proeven)