multidisciplinaire richtlijn RIVM Prikaccidenten multidisciplinaire richtlijn RIVM 2007 De multidisciplinaire richtlijn prikaccidenten van het RIVM verscheen in 2007. Namens de NVAB nam Gerard Frijstein deel, namens het NCvB Harry Stinis. datum plaats naam persoon

BGZ versus volksgezondheid Voorzorgprincipe arbo Ook bij laag risico toch actie Bedrijfsarts vult RIVM richtlijn iets anders in Belangrijk punt om als eerste te melden is dat de insteek vanuit de bedrijfsgezondheidszorg niet helemaal vergelijkbaar is met de insteek vanuit de volksgezondheid. Een bedrijfsarts werkt vanuit het voorzorgsprincipe dat voor arbo-verantwoordelijkheden geldt, dat betekent dat je ook bij laag risico toch vaak wél een actie moet ondernemen. Als bedrijfsarts heb je een band met je werkenden en met het bedrijf, dat heeft een GGD arts niet. Vanuit dit principe vullen we als bedrijfsartsen de RIVM richtlijn iets anders in. Dit is van belang om je te realiseren bij het maken van afspraken, waar we het straks over gaan hebben.

Inhoud presentatie 1. Wat is prikaccident? 2. Werk met risico 3. Rol BA 4. Stap 0 t/m 8 Deze presentatie bestaat uit vier delen: Wat is een prikaccident? Welke soorten werk leveren risico op? Wat is de rol van de bedrijfsarts? Welk stappen kent de richtlijn?

Prikaccident Naaldverwonding Bijtwonden Snijwonden Spatten Dit is wat we verstaan onder prikaccidenten: Naaldverwondingen dus prikaccidenten in engere zin Andere incidenten met bloed-bloedcontact, dus bijt- en snijwonden. Ook spataccidenten kunnen risico opleveren, omdat de huid niet altijd intact is en omdat spatten op slijmvliezen van ogen, mond of neus ook virussen kan overbrengen.

Werk met risico Zorg ziekenhuizen tandartsen verstandelijk gehandicapten OOV politie gevangenissen/ HvB douane Schoonmakers Agressieve klanten bijv sociale dienst De richtlijn is van belang voor bedrijfsartsen die werken om de zorg (denk ook aan tandartsen en aan instellingen voor verstandelijk gehandicapten), maar ook voor bedrijfsartsen die werken in bijvoorbeeld openbare orde en veiligheid (politie, gevangeniswezen, douane). Deze mensen komen bijvoorbeeld bij fouilleren regelmatig naalden maar ook andere scherpe voorwerpen tegen. Verder blijkt dat schoonmakers in openbare ruimtes zich regelmatig prikken en dat bijvoorbeeld bij sociale diensten agressieve klanten voorkomen. De risico’s op prikaccidenten zouden in de RI&E vermeld moeten zijn.

Rol BA Uitvoering Beleid RI&E Protocol aanwezig Samenw ziekenhuis/ GGD: contract 24 uurs hulp Ervaren deskundigen Informatie werkenden met risico Voorlichting en preventie Uitvoering Eerste hulp Uitvoering stappenplan Opvang door eigen BA (emotioneel traumatisch) Deze richtlijn dient voor een aantal bedrijfsartsen snel te raadplegen te zijn. Het gaat om snelle actie. Beleidsmatig Er moet op basis van de RI&E een protocol prikaccidenten aanwezig zijn. De bedrijfsarts dient voor de uitvoering van de richtlijn nauw samen te werken met bijvoorbeeld een ziekenhuis of een GGD. De afspraken daarover moeten al zijn gemaakt voordat zich een geval voordoet. Men moet een contract opmaken voor 24 uurs dienstverlening. Dit moet gebeuren met ervaren deskundigen, niet met een assistent in opleiding! Die kan nooit beslissen over PEP met betrekking tot HIV. Het is ook van groot belang dat de werknemers die risico lopen, goed geïnformeerd zijn, zodat ze snel hulp vragen in het geval van een accident. Uitvoering De bedrijfsarts speelt hier een belangrijke rol in eerste hulp, uitvoering van het stappenplan, maar ook nadrukkelijk bij voorlichting en preventie. Bij de uitvoering hoort ook een goede nazorg. De mensen zijn vaak erg geëmotioneerd en hebben die aandacht nodig. Voorkómen van PTSS door het prikaccident is een belangrijke taak voor de BA.

9 stappen 0 EHBO 1 Aard accident 2 Hepatitis B immuunstatus 3 Serostatus bron 4 Maatregelen hepatitis B 5 Maatregelen hepatitis C 6 Maatregelen HIV 7 Nulserum verwonde 8 Voorlichting en preventie Eerst een overzicht van de negen stappen in het protocol, we lopen ze daarna kort na. Stap 0 Onmiddellijke actie na het ongeval, de EHBO handelingen. Stap 1 Beoordeling van de aard van het accident. Hier staat een tabel waar per soort accident een globale risicoinschatting staat vermeld, alsmede een uitsplitsing naar de risico’s per virus: Hepatitis B, C en/of HIV. Stap 2 Beoordeling hepatitis B immuunstatus van de verwonde. Stap 3 Achterhalen van de serostatus van de bron. Stap 4 Maatregelen ten aanzien van hepatitis B. Stap 5 Maatregelen ten aanzien van hepatitis C. Stap 6 Maatregelen ten aanzien van HIV. Stap 7 Afname nulserum bij de verwonde. Stap 8 Voorlichting en preventie van verdere verspreiding. NAZORG!!!  

0. EHBO Wond: laten doorbloeden uitspoelen desinfecteren Spataccident: Het gaat om de volgende algemene acties: Wond goed laten doorbloeden. Wond uitspoelen met water of fysiologisch zout Desinfecteren met alcohol 70% of chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%. Bij spataccidenten huid of slijmvliezen: direct en grondig spoelen met fysiologisch zout, eventueel water.

1. Aard incident Tabel in RL 16 soorten accidenten risicoschatting hoog/ laag of geen hep B, C, HIV Beoordeling van de aard van het accident. Hiervoor staat in de richtlijn een tabel waar voor 16 soorten accidenten een globale risico inschatting staat vermeld, alsmede een uitsplitsing naar de risico’s per virus: Hepatitis B, C en/of HIV.

2. Immuunstatus hep B Volledige vaccinatie titer ooit 10 IE/L of hoger: beschermd titer < 10 IE/L: non-responder geen titer bekend: cito bepalen Twee vaccinaties cito bepalen Één of geen vaccinatie actie Hepatitis B doorgemaakt geen actie Deze stap is het vaststellen van de immuunstatus t.a.v. hepatitis B van de verwonde. Wie ooit gevaccineerd is en ooit een titer vanaf 10 IE/L had, is beschermd. Een titer onder de 10 geldt als non-responder. Soms is cito bepaling nodig van de serostatus. Bij non-responders en ongevaccineerden wordt het stappenplan m.b.t. hepatitis B verder uitgevoerd. Voor wie ooit hepatitis B doormaakte met bewezen antistoftiter is geen actie nodig.

3. Serostatus bron Voor beleid bij verwonde Informed consent Hoog risico accident Hep B, Hep C, HIV bepalen Geen brononderzoek mogelijk schatting Brononderzoek is van belang voor het beleid bij de verwonde. De bedrijfsarts zal hiervoor moeten samenwerken met de instelling waar het accident heeft plaatsgevonden. Het beleid hierover moet goed zijn afgesproken. In de richtlijn zit een voorbeeld voor een informed consent dat moet worden getekend voor bloedafname. Bij een hoog risico accident wordt bepaling van de antigenen van de drie virussen voorgesteld. Als er geen brononderzoek mogelijk is, om welke reden dan ook dan wordt op basis van een tabel in de richtlijn een inschatting gemaakt van het risico dat deze bron positief zou zijn.

4. Maatregelen hepatitis B Accident hoog of laag risico Bron positief, negatief, schatting De acties bij risico op hepatitis B zijn af te lezen uit een tabel, waarbij in de ene richting hoog- of laagrisico accident staat en in de andere richting of de bron positief of negatief is, of onbekend en dan met schatting hoog en laag risico. De acties kunnen bestaan uit een combinatie van: Vaccinatie Antistoffen: HBIG, waarbij het kleine risico op overdraagbare prionen aandoening moet worden afgewogen tegen het risico op een bloedoverdraagbare ziekte. Titerbepaling

5. Maatregelen hepatitis C Hoog/ laag risico bepaling HCV-RNA na 1 en 3 maanden positief: -> behandelaar Geen risico geen actie Alleen bij géén risico (bron blijkt negatief) is geen actie nodig. De bedrijfsarts kiest vanuit het voorzorgsprincipe ook bij een laag risico accident voor een actie. Een GGD arts kijkt daar anders tegenaan. Deze heeft ook geen vertrouwensband met de getroffene zoals ene bedrijfsarts. Bij een hoog en laag risico accident wordt bij de verwonde na 1 en 3 maanden bloed afgenomen en HCV-RNA bepaald. Bij een positieve uitslag verwijst men naar een behandelaar voor nadere diagnostiek, behandeling en/of controle. Dit geldt niet bij een negatieve bron.

6. Maatregelen HIV Hoog/ laag risico * Bron positief of hoog risico >> PEP binnen 2, uiterlijk 72 uur + anti HIV maand 3 en 6 * Bron onbekend, laag risico: anti HIV maand 3 en 6 Geen risico (negatieve bron) geen actie In het algemeen is de kans op HIV seroconversie na een prikaccident zeer klein. De kans is echter niet nul. Als bedrijfsartsen kiezen we voor de voorzorgsbenadering. Risicofactoren voor seroconversie bleken vanuit onderzoek te zijn: Diepe wond Zichtbare verontreiniging van instrument Naald in bloedvat geweest Bronpatiënt in terminaal stadium Bij een hoogrisico accident wordt PEP = postexpositie profylaxe geadviseerd, er is echter zwak bewijs voor de werkzaamheid. Er dient dus wel een goede afweging te zijn tussen de kans op besmetting enerzijds en de kans op bijwerkingen anderzijds. PEP wordt voorgeschreven door of onder supervisie van een ervaren AIDS behandelaar. Dit is het geval wanneer de bron bekend positief op HIV is, of onbekend met een hoog risico op seropositiviteit. Bij een bewezen negatieve bron geen actie. In alle gevallen van een hoog of laag risico accident bepaalt men na 3 en 6 maanden anti HIV.

7. Nulserum verwonde Virologische nacontrole: direct na accident nulserum afnemen. Later bepalen, tenzij aanwijzingen voor bestaande infectie. Bij virologische nacontrole altijd meteen na het accident nulserum afnemen en dat bewaren. De bepaling vindt dan achteraf plaats. Indien reeds aanwijzingen voor bestaande infectie: dan het nulserum al onderzoeken.

8. Voorlichting en preventie Overweeg aanbieden Hepatitis B vaccinatie Aanvullende adviezen na prikaccident Werkzaamheden Condooms Indien er geen aanwijzingen zijn voor een infectie, dan hoeft de verwonde geen bijzondere maatregelen te nemen. Als bedrijfsarts bied je een hepatitis B vaccinatie aan als dat nog nuttig is. De getroffene heeft immers door het accident bewezen tot een risicogroep te behoren. Bij hoogrisico accidenten en een bekend seropositieve bron worden soms aanvullende adviezen gegeven om verdere verspreiding in de eerste fase van de infectie te voorkómen, bijvoorbeeld het zo nodig aanpassen van werkzaamheden en het gebruik van condooms bij seksuele contacten.

organiseert beleid vooraf Bij prikaccident: handelt snel en adequaat Bedrijfsarts organiseert beleid vooraf Bij prikaccident: handelt snel en adequaat werkt goed samen Tot slot: De bedrijfsarts heeft voor werksituaties met risico van prikaccidenten het beleid vooraf goed geregeld en kan dus bij een prikaccident snel en adequaat handelen. Goede samenwerking is essentieel! En dat kan een bedrijfsarts.