Complexe pijn bij kanker in de palliatieve fase Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant Complexe pijn bij kanker in de palliatieve fase Hans van Suijlekom anesthesioloog-pijngeneeskundige, CZE Lidwine Tick internist, hemato-oncoloog, MMC Marlie Spijkers specialist ouderengeneeskunde, kaderarts palliatieve zorg, Vitalis medisch adviseur Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant

Cicely Saunders You matter because you are you and you matter to the last moment of your life. We will do all we can not only to help you to die peacefully, but also to live until you die.

Doelstelling Minder pijn voor patiënten met pijn bij kanker in de palliatieve fase in onze regio door uniforme pijnbehandeling en samenwerkingsafspraken Is dat dan nodig , doen we het niet goed?

Programma Introductie pijn bij kanker Casus Samenwerkingsafspraken m.b.t. pijn meten en registreren Palliatieve overdracht Take home messages Evaluatie

CBO richtlijn pijn bij kanker 2009 Matig tot ernstige pijn: Bij de diagnose 30-40% Tijdens de behandeling 40-70% Terminale fase 70-90% 30% 1 pijnprobleem 39% 2 pijnproblemen 31% > 3 pijnproblemen

Symptoms in patients with cancer Pijn prevalentie vóór 1990 = Pijn prevalentie na 2000 Symptoms in patients with cancer M. van den Beuken, 2009

onvoldoende aandacht voor pijn Nieuw stappenplan medicamenteuze pijnbehandeling Systematisch signaleren, meten en registreren van pijn bij alle patiënten met pijn in de palliatieve fase

Pijn

Pijn Pijn is wat degene die pijn heeft, zegt dat het is en bestaat telkens als hij zegt dat het bestaat Mac Caffery 1979

Pijnmodel van Loeser

Total pain Pijn Lichamelijk Psychisch Spiritueel Sociaal Cognities over pijn, zijn belangrijk Pijn tgv kanker wordt anders beleefd dan pijn tijdens een bevalling , of pijn tgv een goedaardige aandoening is anders dan pijn tgv een kwaadaardige aandoening , pijn die voorbijgaat of pijn waarbij je het gevoel hebt dat die nooit meer over gaat. Psychisch : angst , woede , onmacht , je alleen voelen , Sociaal : sociale steun , je gborgen weten, zorgzame mensen om je heen/ cultureel : omgaan uiting geven aan pijn. Spiritueel : kun je betekenis geven aan pijn , lijden hoort bij het leven , Spiritueel Sociaal Cultureel/ Maatschappelijk

Mensen lijden aan pijn wanneer de pijn buiten hun controle ligt overweldigend is een onbekende oorzaak heeft geen zin (betekenis) heeft zonder einde lijkt een teken van het naderende levenseinde is

Soorten pijn Nociceptieve pijn Pijn die wordt veroorzaakt door weefselbeschadiging of -ontsteking (bijvoorbeeld tumor, trauma, infectie) Neuropathische pijn Pijn die wordt veroorzaakt door een primaire beschadiging of disfunctie van het somato-sensore zenuwstelsel.

Nociceptieve pijn Somatische pijn uitgaand van huid, bindweefsel, spierweefsel of bot Scherp, dof, stekend, kloppend Viscerale pijn uitgaand van de ingewanden van de borst of de buik Krampend, borend of drukkend. “referred pain” Nociceptief: weefselbeschadiging en irritatie Allodynie:pijn bij normale stimuli, hyperalgesie: verhoogde gevoeligheid voor pijn,allodynie Pijnlijk gevoel bij lichte aanraking.

Kliniek neuropathische pijn Aard van de pijn: brandend, ‘duizend mieren gevoel’, ‘prikkeldraad’ Schietend of continu Tintelingen Sensibiliteit: doof gevoel, aanrakingspijn LO/: Sens: hypesthesie, hyperpathie, dysesthesie, allodynie Allodynie: pijn door prikkel die normaal niet tot een pijnsensatie leidt. Huidaanraking is pijnlijk. Hyepralgesi”: pijngewaarwording is versterkt Beschadiging perifere zenuw wordt in het huidverzorgingings van de zenuw gevoeld, Beschadiging ahterwortel wordt in het corrsponderende dermatoom gevoeld

Pijn bij kanker Nociceptief 65-68% Neuropathisch 8-9% Nociceptief en neuropathisch 23-27%

Casus Mevrouw, 56 jaar 2011 mammacarcinoom T4N1M0 ER pos (100%), Her 2 Neu negatief Neo adjuvant behandeld met TAC Mamma-amputatie links met okselklierdissectie Adjuvante behandeling met tamoxifen

Casus Brandende pijn onder de linker oksel, 2 maanden later: Brandende pijn onder de linker oksel, alsof er duizend mieren in kruipen Waar denkt u aan ? Wat doet u ? Wat adviseert u ?

Tekening door patiënt Nervus axillaris Nervus intercostobrachialis/nervus cutaneus brachii medialis (volgens sesam atlas : nervus intercostalis II geeft tak af (de ramus cutaneus lateralis) en deze gaat samenlopen met de n. cutaneus brachii medialis. Nervus musculocutaneus/nervus cutaneus antebrachii medialis

Casus Conclusie: Gelokaliseerde neuropathische pijn tgv nervus intercostobrachialis neuralgie Behandelmogelijkheden: Geen invasieve behandeling Medicamenteus Pregabaline, amitriptyline, duloxetine etc Quetenza® (Capsaïcine 8% pleister)

Oorzaak neuropathische pijn Doorsnijding van een zenuw Compressie van de tumor Infiltratie van de tumor Metabole ontregeling Anoxische of toxische schade of ontstekingsreactie Chemotherapie Bestraling Bijv ingroei in de plexus brachialisdoor een pancoast tumor Betsraling: bijv plexopathie van de plexus brachialis door bestraling Na operatie : fantoompijn bijv Postherpetische pijn.

Medicatie neuropathische pijn 1 Tricyclische antidepressiva (TCA’s) Amitriptyline Bijw: slaperigheid, duizelig, HR stoornissen Dosering 10-50 mg ‘s avonds NNT 3 Selectieve Serotonine / Noradrenaline Re-uptake Inhibitors (SSNRI’s) Venlafaxine, Duloxetine Bijw: slapering, duizelig NNT 4-5

Medicatie neuropathische pijn 2 Anti-epileptica Pregabeline en Gabapentine (α2δ-Calcium-kanaal) Bijw: duizelig, slaperig, gewichtstoename, perifeer oedeem Renaal geklaard: cave nierfunctie Clonazepam

Medicatie neuropathische pijn 3 In overleg met pijngeneeskundige of consulent 4. Opioïden Methadon (µ-receptor en NMDA receptor) Oraal of s.c. Lange halfwaardetijd (19-55 uur): cave overdosering Cave leverfunctie stoornissen 5. NMDA receptor antagonisten S-Ketamine Dosering: 50-150 mg/24 uur (i.v., s.c. of p.o) Bijwerking: hallucinaties (midazolam toevoegen) Cave vergoeding

Casus vervolg Half jaar later : rugpijn en tintelingen in haar voeten Waar denkt u aan, wat is uw pijndiagnose ? Wat doet u ? Welke pijnmedicatie schrijft u voor ?

Oorzaak pijn in de palliatieve fase Bij kanker: Directe (door)groei van de tumor c.q. metastasen Onderzoeken, behandeling, zoals chirurgie, radiotherapie of chemotherapie Bijkomende factoren (bijvoorbeeld obstipatie, retentie, decubitus, spierspasmen, infectie, pneumonie, urineweginfectie en lage rugpijn)

Behandeling van de oorzaak Hormonale therapie Chemotherapie Bisfosfonaten Radiotherapie Chirurgie Nucleaire therapie Vertebroplastiek Fysiotherapie Lymfedrainage Chirurgie Bijv darmca met afsluiting , prostaatca ,huidmetas, botmetas in wervels, femur, humerus .lymfedrainage bij mammaca, Chordotomie: tr spinothalamnicusPSY: ontspanningsoef,

Chemotherapie geïnduceerde perifere neuropathie (CIPN) Dosislimiterende bijwerking Incidentie variabel: 40% - 90% Type cytostatica Cumulatieve dosis Duur behandeling Pre-existente polyneuropathie Aanwijzingen voor genetische aanleg Klinische presentatie Sensorisch Motorisch Autonoom

CPIN Platinaverbindingen Oxaliplatin en Cisplatin Taxanen Paclitaxel (taxol) Docetaxel (taxotère) Vinca-alkaloïden Vincristine Bortezomib Thalidomide 40% symptoomvrij in 8 maanden Oxaliplatine: De acute sensorische neuropathie (tot 90% van de patienten), vaak door kou uitgelokt, presenteert zich met distale paresthesieën en dysesthesieën van de handen en voeten en zeldzamer zijn periorale en faryngolaryngeale dysesthesieën Cisplatin vaak reversibel ontstaat na 3-6 maanden na staken chemo. een sensorische neuropathie met paresthesieën (tintelingen zonder prikkeling), verlies van vibratiezin en verlaagde peesreflexen en in ernstige gevallen sensorische ataxie en l’Hermitte syndroom. Paclitaxel: 59 tot 78% van de patiënten 24 tot 72 uur (30% overall incidentie); dikke gemyeliniseerde zenuwvezels  soms een pijnlijke sensorische neuropathie met paresthesieën en dysesthesieën, maar veroorzaakt tevens ook verlies van vibratie- , positiezin en peesreflexen en in mindere mate motorische neuropathie. Vincristine: pijnlijke sensorische neuropathie en 1/3 autonome disfunctie  verdwijnt (langzaam) bij staken therapie

Doel pijnbehandeling Pijn voorkomen of tot een acceptabel niveau terugbrengen. Aanvaardbare bijwerkingen. Pijn zodanig beheersbaar maken, dat er ruimte is voor aanvaarding en afscheid. Bij optimale behandeling kan dit doel bij 90% van de patiënten bereikt worden. (In tegenstelling tot “u hoeft geen pijn te lijden”)

Medicamenteuze pijnbehandeling Medicatie op geleide van de pijn Vast schema: Onderhoudsbehandeling: langwerkend Medicatie voor doorbraakpijn: kortwerkend Voorkeur voor orale of transdermale toediening Stapsgewijze benadering

Stappenplan nociceptieve pijn in palliatieve fase Stap 1 :Paracetamol en/of NSAID Stap 2 :Opioïden Stap 3: Opioïdrotatie Betere pijnstilling als je stap 2 overslaat,minder pijnstilling, dezelfde bijwerkingen. Enige reden : wettelijk toegestaan om auto te rijden , bij aanrijding wel aansprakelijk

Stap 1 Paracetamol in combinatie met: NSAID met PPI (1e keus bij pijn door botmetastasen) Contra-indicaties: ernstig hartfalen kreatinine klaring < 30 ml/minuut trombocyten < 60x10e 9/L

Paracetamol Geen inhibitie van de prostaglandine synthese Geen effect op thrombocyt functie Geen renale toxiciteit Geen gastro-intestinale toxiciteit Dosering 3-4 dd. 1000 mg. p.o of rectaal Biologische beschikbaarheid gelijk

Perfalgan = Paracetamol i.v.

morphine-sparing effect1 Perfalgan 1g: proven morphine-sparing effect1 24-hour morphine consumption in terms of total PCA amount in mg and total number of boluses Paracetamol i.v. exerts a significant opioid-sparing effect after orthopaedic surgery: - 46% reduction in terms of total morphine dose administered (p<0.001) - 43% reduction in terms of the number of boluses requested (p<0.001).1 Hip arthroplasty 1. Peduto VA et al. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:293-8.

NSAID Combineren met PPI leeftijd > 70 jaar ulcus pepticum in voorgeschiedenis ASA, clopidogrel, acenocoumarol, corticosteroiden, SSRI’s Contra-indicaties nierfunctie stoornissen hartfalen antistolling allergie, cave kruis allergieën

Stap 2 opioïden Morfine slow release, Oxycodon, Hydromorfon of Fentanyl transdermaal Opioïden TOEVOEGEN aan de maximale dosering paracetamol en/of NSAID Een kortwerkend opioïd voor doorbraakpijn 1/6 van de dagdosering per keer Laxantia toevoegen Bij rescue > 3dd onderhoudsdosering verhogen met 50%

Stap 3 opioïdrotatie Het omzetten van het ene opioïd naar een ander onvoldoende effect (100%) teveel bijwerkingen (75%) behoefte andere toedieningsweg Bij kreatinineklaring <50 ml/minuut Fentanyl, Hydromorfon of Methadon

Omrekentabel opioïden MORFINE oraal MORFINE subcutaan/iv FENTANYL transdermaal OXYCODON oraal OXYCODON Subcutaan/iv HYDRO-MORFON oraal Buprenorfine transdermaal Tramadol oraal mg/24 uur mcg/ uur mcg/uur 30 10 12 15 7,5 4 17,5 150 60 20 25 8 35 300 120 40 50 16 70 - 180 75 90 45 24 105 240 80 100 32 140 360 48 480 160 200 64 - Bij opioïdrotatie vanwege bijwerkingen wordt geadviseerd om 75 % van de equi-analgetische dosis te geven, - Bij opioïdrotatie vanwege onvoldoende effect wordt de equi-analgetische dosis geadviseerd. - Voor doorbraakpijn per keer 10 – 15 % van de dagdosering.

M-6-G accumulatie bij nier insufficiëntie Kreatinine 2.5 2.0 * Kreatinine µmol/l 44 88 133 177 221 265 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 r = 0.8 p = 0.0001 Euro J Pain 1998; 2: 239-249 M-6-G accumulatie bij nier insufficiëntie M-6-G Concentratie

Opioïden en nierinsufficientie Actieve metaboliet Gebruiken? Morfine M3G, M6G, M3-6G, normofine nee Fentanyl - ja Oxycodon 3% oxymorfon -> OM3G, OM6G voorzichtig Hydromorfon H3G (?) Methadon Buprenorfine norbuprenorfine ja?

Opioïden Morfine werkt verslavend Van morfine heb je steeds meer nodig Morfine werkt levensverkortend Morfine veroorzaakt ademhalingsmoeilijkheden Morfine heeft veel bijwerkingen Van morfine word je suf Morfine heeft een bovengrens Met morfine kun je niet autorijden

Bijwerkingen opioïden Eerst overwegen om opioïden te verminderen of te roteren Obstipatie 40-70% standaard laxeren Misselijkheid en braken 40% metoclopramide Sufheid 20% methylfenidaat Delier !!!!! haldol Jeuk 2-10% ondansteron Droge mond Myoclonieën clonazepam Urineretentie Hyperalgesie ketamine Ademdepressie AF < 8: naloxon

Casus Jaar later: Palliatieve chemotherapie Diffuus pijn in haar hele lichaam, maar vooral in heup, rug en sternum. De pijn neemt toe bij bewegen. Ze is vermagerd, slechte eetlust en ligt veel op bed. Bij onderzoek worden metastasen in lever, longen en botten aangetoond. Zij wil geen levensverlengende behandelingen meer. Prognose: 3 maanden. De thuiszorg komt mevrouw verzorgen.

Casus NRS van 5 en bij overeind komen een NRS van 7 3e dag van de pleister wordt de pijn erger. Pijnmedicatie nu: Paracetamol 1000 mg 3dd Diclofenac 50 mg 3dd met pantozol 40 mg Fentanyl 50 pleister 1 keer per 3 dagen Welke therapeutische opties voor botmetastasen? Hoe past u de pijnmedicatie aan? Wat geeft u voor de doorbraakpijn? Wat spreekt u af met de verpleging over pijn meten?

Botmetastasen Neuropathische medicatie bij botmetastasen Samarium 135 (quadramet) Indicatie: pijnlijke diffuse botmetastasen Contra-indicatie: chemotherapie afgelopen 6 weken Bijwerkingen: trombopenie Herhalen mogelijk na enkele maanden

Opioïden Langwerkend Kortwerkend Morfine MS Contin Morfine retard Oramorph Morfine sc Kapanol Fentanyl Durogesic Fentanyl transdermaal Actiq, Instanyl Effentora, Abstral Oxycodon Oxycodon SR OxyNorm Oxycodon sc Hydromorfon Palladon SR Palladon IR Hydromorfon sc Buprenorfine Transtec Butrans Temgesic Methadon Symoron Methadon sc

Doorbraakpijn Plotselinge optredende (vaak hevige) pijn tegen de achtergrond van chronische pijn: Spontane doorbraakpijn: pijn die geen relatie heeft met bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten Incidente pijn: vorm van doorbraakpijn die optreedt bij bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten End of dose pijn: pijn die optreedt kort voor de volgende gift van analgetica

Medicatie doorbraakpijn Oxycodone IR (Oxynorm®) Morfine (Oramorph®) Fentanyl Intranasaal: Instanyl® Sublinguaal: Abstral® Transmucosaal: Actiq®

Vissers D. et al. ; Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No Vissers D. et al.; Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 5, 2010, 1037–1045; Efficacy of intranasal fentanyl spray versus other opioids for breakthrough pain in cancer.

Kosten 6 - 8 euro per gift afhankelijk van middel en dosering snelwerkende fentanyl 6 - 8 euro per gift afhankelijk van middel en dosering Abstral voorkeur: toedieningswijze: sublinguaal + kosten

Misbruik: landelijk

Aanvullende medicatie voor pijnbehandeling Anxiolytica Antidepressiva Sedativa Corticosteroïden Behandeling van lichamelijke klachten die pijn uitlokken, zoals hoesten

Samenwerkings afspraak pijn Pijn meten met behulp van NRS Pijn anamnese Pijn registreren

NRS pijnmeetinstrument NRS: schaal van 0 tot 10 Score 1 - 4 milde pijn Score 5 - 6 matige pijn Score 7 -10 ernstige pijn Pijnintensiteit > 4 grote invloed op het dagelijkse functioneren Doel pijnintensiteit < 5 Effectief: vermindering van 2 punten geldt ook voor de doorbraakpijn

Samenwerkingsafspraak pijn 1 Arts of verpleegkundige vraagt bij iedere patiënt in de palliatieve fase naar pijn Bij pijn: NRS Pijnscore 0-4: acceptabele pijn Pijnscore >4: Multidimensionele pijnanamnese door huisarts of verpleegkundige Naast pijnmeten ook een goede pijnanamnese en diagnostiek belangrijk om een goede diagnose te krijgen en de goede behandelingsmethode toe te kunnen passen. Pijn beïnvloed het sociaal en psych functioneren en andersom

Pijnanamnese en registratie Waarom? Geeft inzicht in pijnklachten samen met patiënt pijn concretiseren en factoren die een rol spelen bij de pijnbeleving verduidelijken brengt ook aanverwante problemen in kaart Optimaliseert communicatie over pijn Vaststellen pijnbehandeling Pijn (behandeling) met patiënt bespreekbaar maken

Samenwerkingsafspraak pijn 2 Arts: gericht lichamelijk onderzoek en vraagt eventueel aanvullend onderzoek aan stelt (multidimensionele) pijndiagnose start of wijzigt pijnbehandeling

Samenwerkingsafspraak 3 Patiënt (of verpleegkundige) meet 2 keer per dag pijnscore en registreert op een pijnscoreformulier Tip: instrueer patiënt of naasten voor verpleegkundigen: koppel het meten aan zorgmomenten Afspraak over evaluatiemoment arts en patiënt (verpleegkundige) Informeer de patiënt over wat te doen als de pijn onvoldoende onder controle is.

Consultatie pijngeneeskundige Pijncrisis, pijnscore > 7 Pijnscore > 4 gedurende > 48 uur Hinderlijke bijwerkingen ondanks dosisreductie of gerichte medicatie Overweeg invasieve pijnbehandeling: bv. coeliacusblokkade bij viscerale pijn in de bovenbuik

Casus Mevrouw is nu volledig bedlegerig Kan orale medicatie niet meer innemen Prognose 2 weken Mw wordt op vrijdagmiddag naar huis ontslagen Pijnmedicatie inmiddels : Oxycontin 90 mg 2dd Voor doorbraakpijn oxynorm 30 mg 2 dd vast voor de verzorging en zo nodig nog 4 dd MDRD 30 ml/min

Casus Oxycontin oraal wordt gestopt. Welke medicatie voor subcutane toediening doet u in de pomp? Welke dosering? Wat spreekt u af voor doorbraakpijn? Hoe draagt u over? Aan wie? Wat draagt u over?

Oxycodon sc Oxycodon po  sc delen door 2 Morfine sc :Oxycodon sc 2:1 Vergoeding + Mengbaar met haldol, midazolam, levomepromazine, metoclopramide  actieve metabolieten dan morfine 180 mg oxycontin oraal = 90 mg oxycodon sc = 120 mg morfine sc = 3,6 mg fentanyl sc

Regionale Transmurale Afspraak 4 regionale ziekenhuizen Huisartsen VenV instellingen Thuiszorginstellingen Netwerk palliatieve zorg RTA en Overdrachtsformulier naar drukker

Overdracht dokterspost

Consultatie mogelijkheden Pijnpoliklinieken in alle ziekenhuizen Radiotherapie CZE Pijnkaart Consultatie Team Palliatieve Zorg 7 dagen per week 8.00 tot 20.00 u 90% van de vragen komen van huisartsen , de rest van verpleegkundigen en de laatste tijd ook vanuit de ziekenhuzien , mn van arts-assististenten. Vorig jaar ongeveer 600 vragen in onze regio. Lijkt te voorzien in een behoefte. Herkennen de huisartsen dit?

Take home messages Oncologische patiënt heeft vaak meerdere pijnproblemen M.b.v. pijnanamnese soort pijn en intensiteit uitvragen Stappenplan voor gewone en neuropatische pijn Medicatie voor onderhoud en doorbraakpijn Rekening houden met nierfunctie bij opiaten Ossale metastasen ook behandelen met pregabaline

Take home messages 30% morfine besparend effect van paracetamol Pijn meten en registreren Goede overdracht tussen 1e en 2e lijn en naar HAP Rekening houden met nierfunctie bij opiaten Adjuvante behandeling mamma- en coloncarcinoom risico op neurotoxiciteit

WIJ WENSEN U VEEL SUCCES

Hydromorfon sc Morfine po : hydromorfon po 10:1 Hydromorfon po naar sc… Vergoeding + Mengbaar met haldol, nozinan, metoclopramide Midazolam ? Ampullen 2mg/ml, 10mg/ml

Fentanyl sc 100 microgr fentanyl= 10 mg morfine 50-200 microgr/ 24 uur Vergoeding + Mengbaar ?

Invasieve behandeling door de anesthesioloog Intrathecale of epidurale toediening van morfine Chordotomie Plexus blokkades Coeliacus Hypogastricus

Chordotomie

Pijnbehandeling Onderscheid nociceptieve en neuropathische pijn Behandeling van de oorzaak versus symptomatische behandeling Onderhoudsbehandeling en behandeling doorbraakpijn Gezamenlijke verantwoordelijkheid van arts en verpleegkundige

NMDA receptorantagonisten Methadon oraal en s.c. lange halfwaardetijd, snel overdosering S- ketamine: Ketanest® 50 – 150 mg/24 uur i.v., s.c. en oraal vergoeding ! Ketamine 100-300 mg/24 uur bijw. hallucinaties : midazolam toevoegen

Metabolisme morfine / oxycodon/ hydromorfon M3G dysforie/delier M6G pijnstilling M3-6G, normofine Oxycodon: 3% oxymorfon Hyfromorfon: H3G

Duur van doorbraakpijnepisodes 64% van alle doorbraakpijnepisodes bij kanker duurt ≤ 30 min 87% van alle doorbraakpijnepisodes bij kanker duurt ≤ 60 min

Snelwerkende opioïden Morfine (Oramorph®) Oxycodon (Oxynorm®) Hydromorfon (Palladon-IR®) Morfine subcutaan Werking: Start na 20-30 min Echte pijnverlichting na 30-40 min Werkingsduur: ≥ 4 uur 4 uur is veel langer dan gemiddelde duur van een episode van doorbraakpijn

Actiq®: oromucosaal Zuigtablet op applicator ‘lolly’ Aanvankelijk 200 µg per keer Maximum dosis 1600 µg per keer 15 min in mondholte tegen de wang houden en verplaatsen WEL zuigen/ NIET kauwen Bij onvoldoende effect binnen 30 min na aanvang eerste zuigtablet zo nodig herhalen Max. werking na 20-40 min zuigtablet op applicator ('lolly'), Actiq®: volwassenen en kinderen vanaf 16 jaar aanvankelijk 200 µg per keer, 15 min in de mondholte tegen de wang houden en verplaatsen, er mag worden gezogen, maar niet gekauwd, bij onvoldoende effect binnen 30 min na aanvang van gebruik van de eerste zuigtablet (dus 15 min nadat 1 dosis volledig is gebruikt) zo nodig herhalen; zo nodig verhogen naar een lolly met hogere sterkte, max. 1600 µg per keer; indien de patiënt steeds meer dan 4 episodes van doorbraakpijn per 24 uur ervaart, kan het nodig zijn de onderhoudsdosering van opioïden te verhogen;