Vasculaire tumoren & malformaties Carine van der Vleuten Dermatoloog

Hecovan-werkgroep Maandelijkse multidisciplinaire patiëntenbespreking en spreekuur Website: www.hecovan.nl Patiënten aantallen 2010 150 hemangioom patiënten 350 patiënten met vaatmalformaties Uitgebreid en landelijk uniek therapeutisch arsenaal Alcohol-embolisaties veneuze en arterioveneuze malformaties Aethoxysclerol (foam) sclerotherapie veneuze malformaties Intra-laesionale bleomycine injecties (IBI) lymfatische malformaties Uitgebreide ervaring compressietherapie Ruime ervaring propranolol bij hemangiomen Centralisatie kennis en ervaring

Klinische en biologische classificatie volgens Mulliken (1982): Hemangiomen Benigne, vasculaire tumoren Snelle, disproportionele groei in het 1 levensjaar Spontane regressie tussen 2-4 jaar Vaatmalformaties Langzame, proportionele groei Capillair (wijnvlek) Veneus Arterio-veneus Lymfatisch Gecombineerd (bijvoorbeeld Klippel-Trenaunay Syndroom)

Kengetallen Hemangiomen Vasculaire malformaties 1:10 kinderen 20.000/jaar 10% ernstig => 2000/jaar 1:1000 neonaten 200/jaar

Hemangioom Veel spraakverwarring Aardbeienvlek Capillair hemangioom Caverneus hemangioom Infantiel hemangioma (IH) Hemangioma of infancy (HOI)

Meer hemangiomen bij Meisjes Hoofd-halsgebied Prematuritas Laag geboortegewicht Hoge maternale leeftijd bij 1e kind Meerlingen Placenta-afwijkingen Trans-cervicale vlokkentest

Klinisch beeld hemangioom Uitgebreide variatie Grootte Anatomische lokalisatie Gelokaliseerd Segmentaal Multiple hemangiomen Diepte Oppervlakkig 60% Diep 25% Gemengd 15% Stadium

Kliniek hemangiomen Oppervlakkige hemangiomen Precursor laesie ± 50% van de kinderen (0-1 maanden) Begint met bleke macula met teleangiectasieën Proliferatie fase (1-6 à 9 maanden) Snel groeiende, scherp begrensde, roze tot diep rode, vlakke tot bolronde weke tumor van enkele mm tot meerdere centimeters; kleur wisselt bij kou/ huilen met zichtbare afvoerende venen Involutie fase (12 maanden - 5 à 10 jaar) Grijze gebiedjes/ fibro-fatty tissue/ cutis laxa/ teleangiectasieën

Complicaties Ulceratie 5-13% Hartfalen Amblyopie Pijn Bloeding Infectie Litteken vorming Hartfalen Amblyopie 1/3 van de kinderen UMC Nijmegen Luchtwegobstructie (stridor) Baardgebied Vlakke, segmentale hemangiomen: deel van een syndroom PHACES PELVIS/LUMBAR/SACRAL Sacraal hemangioom => tethered cord ‘Disfigurement’ Neuspunt (Cyrano neus)

2 maanden ‘White hemangioma’: Vroege witte verkleuring van infantiele hemangioom is zeer suggestief voor dreigende ernstige ulceratie

Associaties Hemangiomen als marker van onderliggende defecten ♀ 2 weken Lumbosacraal hemangioom (mid-line) Tethered cord/ occult spinaal dysraphisme PHACE(S) syndroom Posterior fossa afwijkingen/ hersenafwijkingen Hemangiomen Arteriële cerebrovasculaire afwijkingen Cardiovasculaire afwijkingen Eye afwijkingen Sternal cleft PELVIS/ LUMBAR/ SACRAL associatie Spinaal dysraphisme/ thethered cord Arteriële afwijkingen Ulceratie ♀ 5 weken ♀ 3 maanden

Hemangiomatosis Differentiële diagnose Benigne (cutane) neonatale hemangiomatosis Diffuse neonatale hemangiomatosis Bij meer dan 6 hemangiomen: indicatie ECHO lever Hier komt intern hemangioom het meeste voor Cardiale belasting is over het algemeen behandelindicatie Zo nodig eventueel verdere screening

Prognose hemangioom Involutie Start mediaan op leeftijd van 2 jaar Is compleet op leeftijd 4 jaar (mediaan) ± 70% heeft restafwijkingen; > bij epidermale component Teleangiectasieën Bleekheid Veranderde huidstructuur Cutis laxa/ anetodermie Overtollige huid Atrofie Fibro-fatty tissue > 95% littekenvorming en weefselverlies na ulceratie Maximum size was reached in 8 months. Involution started at a median age of 2 years and was completed at a median age of 4 years. Residual lesions were present in 69 percent of cases. Superficial nodular hemangiomas showed significantly more residual lesions (74 percent) than the deep hemangiomas (25 percent) (p < 0.001; odds ratio, 8.4; 95 percent confidence interval, 2.4 to 29.1). Untreated infection, ulceration, or bleeding produced a scar in 97 percent of the cases. CONCLUSIONS: Epidermal invasion of the hemangioma is of predictive value for residual lesions

Differentiële diagnose hemangioom Procursor laesie Nevus anemicus Nevus depigmentosis Wijnvlek Verwonding hematoom krasje Groeifase Dermoid cyste Granuloma pyogenicum Lipoom Plexiform neurofibroom Vasculaire malformatie Neuroblastoom Andere maligniteit 2 dagen

Verder onderzoek?? Vaak niet nodig ECHO: typisch beeld Biopt: specifieke immunohistochemische kenmerken (glut-1)

Congenitale hemangiomen Gewone hemangiomen hebben congenitaal alleen maar precursors en zijn nooit volledig ontwikkeld Echte congenitale hemangiomen aparte groep Lijken op hemangiomen maar ook op vasculaire malformaties Glut-1 negatief Differentiële diagnose Angiosarcoom AVM Specifiek klinisch beeld Non involuting CH (NICH) Rapid involuting CH (RICH) <8-14 maanden NICH RICH

Behandeling hemangioom Actieve non-interventie (foto’s!) Radiotherapie Cryotherapie Embolisatie Chirurgie Vroeg of laat CO2-laser/ Yag laser Gluco-corticosteroïden Topicaal Intralesionaal Systemisch (>2 mg/kg/dag) Interferon alfa 2A/2B Bleomycine Vincristine Imiquimod -blokkers

ß-blokkers Propranolol for severe hemangiomas of infancy N Engl J Med 2008 358 (2649-51) 11 kinderen Toevalsbevinding Vaak al prednison Propranolol voor andere indicatie Niet- selectieve lipofiele -blokker Na 24 h al kleurverschil en zachter hemangioom Daarna verdere verbetering Stop prednison zonder problemen ISSVA Boston 2008: 2e presentatie van effect Acebutolol 1 selectieve -blokker

A 9 weken oud; na 4 weken orale corticosteroïden (3-5 mg/kg/dag) B 10 weken oud na 1 week propranolol (2 mg/kg/dag prednison verminderd oog open) C 6 maanden oud zelfde dosis propranolol prednison helemaal gestopt D 9 maanden oud nog steeds verbetering hemangioom en stop propranolol

Werkingsmechanisme ß-blokkers bij hemangiomen 3 maanden Vasocontrictie Verminderde expressie van VEGF en bFGF genen Trigger voor apoptose van endotheelcellen 4 maanden

Over de risk/benefit ratio…. Redelijk veilig alternatief voor prednison, vincristine etc. Relatief ongevaarlijk middel met als potentiële bijwerkingen: Hypotensie Hypoglycaemie Bronchospasmen/astma Koude acra Overdag rustiger Nachtelijke onrust Daarom eerst bij zwaardere indicaties ervaring op doen onder strikte controles Effectiviteit is zo evident dat artsen (en patiënten) nauwelijks te motiveren zijn voor RCT’s met bijvoorbeeld prednison Lange termijn effecten voor deze groep niet bekend! Mogelijk effect op emotioneel geheugen… De ‘risk/benefit-ratio nog onduidelijk bij cosmetisch storende hemangiomen

Toekomst Meer onderzoek noodzakelijk Optimaal behandelschema Korte en lange termijn follow up Lange termijn veiligheid Randomized controlled trials (worden gedaan) Nog steeds opportuun?? Meer ervaring met Meer selectieve bètablokkers ?? (Atenolol/ Acebutolol) Topicale bètablokkers Timolol 0.5% gel (met name bij oppervlakkige hemangiomen) Verschillende protocollen?! Samen met de kinderarts/ kindercardioloog!!

Conclusie Bètablokkers zijn een waardevolle nieuwe behandeling voor gecompliceerde hemangiomen Behandeling van hemangiomen wordt eenvoudiger Het afwachtende beleid voor alle hemangiomen is geen passend beleid meer Om die reden een gespecialiseerd team tijdig consulteren om complicaties en restafwijkingen te voorkomen bij hemangiomen die Levens-bedreigend Levens-veranderend } zijn

Vasculaire malformaties onderscheid op basis van flow (ECHO-doppler) Slow flow Capillaire malformatie Veneuze malformatie Lymfatische malformatie Fast flow Arterioveneuze malformatie (AVM) Syndromen

Capillaire malformatie (CM) Wijnvlek/ ‘port-wine stain’ Maculeus erytheem bij de geboorte aanwezig en persisteert gedurende het leven Gelokaliseerd of uitgebreid Klinische diagnose Vaak een cosmetisch probleem of… Indicator van een complex syndroom

Trigeminale dermatomen V1: Als boven èn onderooglid aangedaan in ± 10% ook oculaire en CZS afwijkingen (Stuge Weber) V2: Vaker bot- en weke delen hypertofie ‘Waterscheiding van V1 en V2: Boven en onderooglid Midden van het gelaat…

Prognose (CM) Groeit in proportie Kan vervagen gedurende eerste levensweken Dermatosen zijn meer uitgesproken in wijnvlek Behandeling Vaatlaser Chirurgie CM in gelaat (V2) zijn gevoeliger voor hypertrofische veranderingen

Syndromale capillaire malformatie (CM) CM met complex gecombineerde vasculair malformatie en overgroei Slow flow: Klippel-Trenaunay Syndroom Fast flow: Parkes-Weber Syndroom Proteus syndroom CMTC Cutis marmorata telangiectasia congenita Syndroom van Van Lohuizen Midline CM en occult dysraphisme Tethered cord Sturge-Weber Syndroom

Klippel-Trenaunay Syndroom In een of meer ledematen/ kwadranten Capillaire malformatie Lengte- of omvangverschil Varicositas Persisterende vena marginalis lateralis

Cutis marmorata telangiectasia congenita CMTC Van Lohuizen syndroom

Sturge-Weber syndroom Wijnvlek V1 ± V2, V3 Glaucoom Epilepsie Ipsilateraal glaucoom Tram-line calcification Ipsilaterale lepto-meningeale vaatmalformatie

Slow flow Veneuze malformaties (VM) Gelokaliseerd of uitgebreid Beperkt of misvormend Solitair of multiple Aanwezig bij de geboorte; wordt soms later ontdekt Sporadisch of familiair

Klinisch beeld (VM) Blauwe kleur Zwelling Klachten van pijn  bij druk/laag houden  bij hoog houden Klachten van pijn Thromboflebitis

Behandeling (VM) Compressie therapie Sclerotherapie Chirurgie Polidocanol (foam) C2H5OH Chirurgie

Slow flow Lymfatische malformaties Vesikels en ‘pouches’ met lymfatische (sanguinolente) vloeistof Uitvloed uit blaasjes Micro-/ macro-cystisch of gecombineerd Nooit regressie Uitzetten bij ontsteking/ griep/ koorts Aanwezig bij de geboorte; wordt soms pas pater opgemerkt; vaak voor 2e levensjaar Behandeling Chirurgie Sclerotherapie Bleomycine Doxycycline Alcohol

Arterio-veneuze malformaties (AVM) Fast-flow Epicentrum is ‘nidus’ (nest) Bestaat uit arteriële ‘feeders’ Shunt naar vergrote venen zònder drukverlies door capillair netwerk Aanwezig bij de geboorte maar wordt vaak pas later zichtbaar Thrill en souffle Gaat niet in regressie Klachten (stadium indeling) Geen Zwelling Pijn/ulceratie/ bloeding Cardiale decompenstie

Prognose en behandeling AVM Elk AVM is potentieel gevaarlijk en onvoorspelbaar Mismanagement kan leiden tot complicaties Behandeling C2H5OH embolisatie Chirurgie ♂ 2 ½ jaar

Wanneer verwijzen naar gespecialiseerd multidisciplinair team?? Voor de diagnose Voor geruststelling ouders Bij zorgen of ongerustheid Voor een dokter die ‘het al eens vaker gezien’ heeft Wens tot behandeling

Hemangiomen wanneer verwijzen?/ overleggen!!!! Bij voorkeur op tijd…. Geruststelling/ uitleg Bij twijfel (Dreigende) complicaties Ulceratie Disfigurement Stridor Ooglid Hartfalen Snelle groei Wens tot behandeling

Vaatmalformaties Wanneer verwijzen? Verdenking AVM (thrill/ souffle) Pijnklachten Klachten van uitvloed Ulceratie Verdenking syndroom Klippel Trenaunay Sturge Weber Parkes Weber Wens tot behandeling NB terughoudendheid met diagnostiek ECHO Verdere (invasieve) diagnostiek op strikte indicatie!!!

Take home message Dank voor de aandacht…. Vragen?! Vaatanomalieën en -tumoren: niet heel zeldzaam Differentiële diagnostiek vraagt ervaring Mogelijkheden onderzoek en behandeling breiden uit Een afwachtend beleid kan daarom niet zomaar worden gevoerd Pleidooi voor laagdrempelige (digitale) consultatie van expertise teams Dank voor de aandacht…. Vragen?!