T15: Twee patienten met een loopstoornis Angela van Eekelen Michiel Hageman Daniel Hoekman

Vraag A1: samenvatting Personalia: 33 jarige man Klacht: Sinds een week “moeilijk lopen” Anamnese: Voelt grond niet goed, erg moe, moeite bij traplopen en uit bed komen. LO: RR 130/85 mmHg, pols 72/min reg. aeq. Stijve benen bij lopen met slepend linker been DD: Somatoforme stoornis, orthopedische afwijking, ataxie Beleid: afwachten en vervolgafspraak op korte termijn

Referenteninfo Na 4 dagen is de toestand achteruit gegaan: Patiënt struikelt regelmatig en kon vanochtend zijn bed nauwelijks meer uitkomen. LO: ernstige proximale parese bdz

Vraag A3 Waar zult u verder vooral op letten bij LO? Spierrekreflexen (armen en benen) Voetzoolreflex Clonus Sensibiliteit Kracht

Referenteninfo Overige bevindingen bij LO: Sterk verhoogde spierrekkingsreflexen Doorlopende enkelclonus bdz Babinski bdz Hypalgesie en hypesthesie onder Th-6

Vraag A4 Wat is na dit onderzoek uw diff. diagnose? Multiple Sclerose Syndroom van Guillain-Barre Acute polyneuropathie door vasculitis

Vraag A5 Verder uitbreiden anamnese? Recent infectie doorgemaakt Eerdere periodes van neurologische uitvalsverschijnselen (o.a. visusstoornissen) Gewrichtsklachten

Referenteninfo Voorgeschiedenis toont klachten die jaren geleden ontstonden en na een aantal weken vanzelf over gingen: Onhandigheid rechterhand Blindheid linkeroog

Vraag A6 Diagnose? Multiple Sclerose

Vraag A7 Verdere beleid en waarom? Verwijzen naar neuroloog

Vraag A8 Wat zou specialist evt Vraag A8 Wat zou specialist evt. nog nakijken om diagnose waarschijnlijker te maken? Lichamelijk onderzoek: Onderzoek hersenzenuwen Verschijnsel van Lhermitte Extra: Aanvullend onderzoek: MRI, CSF & Evoked Potentials

Vraag A9 Behandeling? Interferon β1a / β1b Behandeling exacerbaties: corticosteroiden Behandeling diverse verschijnselen en gevolgen: Spasticiteit: Baclofen Mictie problemen: Oxybutynine of zelf-kathererisatie Erectie problemen: Sidenafil Citraat (Viagra®) Moeheid: Lichaamstemperatuur verlagen Pijnklachten: NSAID Evt. cannabis!

Vraag A10 Rol huisarts? Begeleiding: Doorverwijzen Psychische steun Fysiotherapeut Revalidatiearts Wijkverpleegkundige Etc. Psychische steun

Vraag A11 Samenvatting Personalia: 33 jarige man Klacht: Sinds een week “moeilijk lopen” Anamnese: Voelt grond niet goed, erg moe, moeite bij traplopen en uit bed komen. LO: RR 130/85 mmHg, pols 72/min reg. aeq. Stijve benen bij lopen met slepend linker been DD: Somatoforme stoornis, orthopedische afwijking, ataxie Beleid: afwachten en vervolgafspraak op korte termijn

Vraag A11 Samenvatting Na 4 dagen: Ernstige proximale parese beide benen LO: Babinski bdz. Sterk verhoogde spierrekreflexen, clonus. Anamnese: voorgeschiedenis van neurologische uitval Diagnose: MS Verdere beleid: verwijzen naar neuroloog Patient begeleiden

B

Referenteninfo Anamnese: Patiënte wijt loopstoornis aan krachtsvermindering Oriënterend onderzoek: Aarzelend loopje Trendelenburg?

Vraag B1

Vraag B1 Wat betekent dit laatste gegeven v.d lokalisatie? Proximale spierzwakte Lokalisatie: perifeer

Vraag B2 Onderzoek kracht in spiergroepen benen? Flexie en extensie van heup en knie Dorsale en plantaire flexie en eversie van de voet

Referenteninfo LO Geringe krachtsvermindering in proximale beenspieren (m. iliopsoas) Verlaagde reflexen Normale voetzoolreflex

Vraag B2 MRC-schaal voor de spierkracht: 5 normale kracht 4 beweging tegen zwaartekracht en weerstand in 4+ sterke, 4 matige, 4- geringe weerstand 3 beweging die de zwaartekracht overwint 2 beweging alleen loodrecht op zwaartekracht 1 minimale contractie, geen beweging 0 geen contractie

M. Iliopsoas

Vraag B3 Beleid? Afwachten en evt. vervolgafspraak maken

Referenteninfo Na een week kan de patiënte vrijwel niet meer lopen.

Vraag B4 Waarop letten bij L.O? Kracht in benen en armen VZR Spierrekkingsreflexen Symptoom v. Trendelenburg Sensibiliteit Gelaat Symmetrie Autonome dysfunctie Koorts

Vraag B5 Interpretatie bevindingen Vraag B5 Interpretatie bevindingen? Meest waarschijnlijke lokalisatie en diagnose? Areflexie, parese armen en benen, dubbelzijdig symptoom v. trendelenburg, VZR indifferent  Perifere lokalisatie Meest waarschijnlijke diagnose: Syndroom van Guillain-Barré

Referenteninfo LO: Symptoom v. Trendelenburg bdz en valneiging Parese m. iliopsoas, m. quadriceps en in mindere mate van de dorsaal en plantair flexoren van de voeten Geen spierrekkingsfeflexen Hevige uitstralende pijn aan de achterzijde van het been bij gestrekt heffen Spontane pijn in benen en rug Proximale parese van de armen Enigszins paretische biceps

Vraag B6 Aanvullende anamnese vraag? Recente infectie

Vraag B7 Verdere beleid? Verwijzen voor: Evt. Aanvullend onderzoek: Zenuwgeleidingsonderzoek, Lumbaalpunctie (eiwitgehalte) behandeling: zie volgende vraag

Vraag B8 Verdere behandeling? Bewaken cardio-pulmonale toestand,zo nodig ondersteunende maatregelen Therapie: plasmaferese, i.v. humane immunoglobulinen Pijn in beginfase met carbamazapine of amitriptyline Behandelen in een zo vroeg mogelijk stadium

Vraag B9 prognose met en zonder behandeling? Zonder behandeling  kan spontaan herstel optreden. Maar in een enkel geval is al na 2 dagen beademing noodzakelijk Met behandeling  sneller op de been en kortere beademingsduur

Vraag B10 Samenvatting Personalia: vrouw 44 jr Klacht: Sinds enige dagen vreemd en onvast gevoel in benen Anamnese: Krachtsverlies, vage tintelingen en pijnklachten in beide benen LO: Evt. Trendelenburg

Vraag B10 Samenvatting Na week: vrijwel niet meer lopen LO: Dubbelzijdig symptoom van Trendelenburg Parese armen+benen, areflexie, VZR indifferent Uitstralende pijn aan achterzijde been beiderzijds Diagnose: Syndroom v. Guillain-Barré Beleid: Verwijzen naar neuroloog Therapie: Plasmaferese en immunoglobulinen