N.Goemans Neuromusculair Referentiecentrum Leuven Het slappe kind N.Goemans Neuromusculair Referentiecentrum Leuven

Overzicht Definitie Het hypotone kind van 0-24 maanden: brede differentiaal diagnose Hypotonie bij het oudere kind als deelsymptoom van neuromusculaire aandoening

“Hypotonie” Frekwent voorkomend symptoom in paediatrische aandoeningen Vooral op jonge leeftijd lange differentieeldiagnose lijst

Wat is “hypo-tonie” Spiertonus: weerstand bij passieve streching Spierkracht: kracht ontwikkeld door actieve spiercontractie Hypotonie ≠ Spierkracht (Kind kan spierkracht ontwikkelen in bepaalde omstandigheden: b.v. spartelen bij protest, zich opduwen, benen in ruglig krachtig optrekken) Normale tonus vereist normale functie van zowel centraal als perifeer zenuwstelsel

Hypotonie : klinische diagnose Abnormale houding spontaan en bij houdingsveranderingen Verminderde weerstand bij passieve mobilisatie Overdreven amplitudo van gewrichten Hypokinesie « Looks floppy and feels floppy »

Hypotonie van het jonge kind

1. Hypotonie van de neonaat Hypotonie is meest frekwent abnormaal neurologisch teken van de pasgeborene. 80 % hypotonie van centrale oorsprong. Geassocieerde tekens zoals lethargie, voedingsmoeilijkheden en abnormale primaire reflexen meestal aanwezig.

2. Het hypotone kind van 0-24 maanden Algemeen paediatrische aandoening Veralgemeende psychomotore retardatie, syndromen CP en ontwikkelingsstoornissen van het CZS Neuromusculaire aandoeningen Metabool, Neurodegeneratief

1. Algemeen pediatrische aandoeningen Chronische ziekten (cardiaal, gastro-intestinaal, respiratoir, endocrinologisch) Kan presenting symptom zijn bij coeliakie, rachitis, hypothyroidie,hypopituitarisme

2. Het hypotone kind van 0-24 maanden Algemeen paediatrische aandoening Veralgemeende psychomotore retardatie, syndromen CP en ontwikkelingsstoornissen van et CZS Neuromusculaire aandoeningen Metabool, Neurodegeneratief

2. Globaal vertraagde ontwikkeling, Syndromen en chromosmale afwijkingen Veralgemeende vertraagde ontwikkeling Gekende syndromen en genetische afwijkingen Down syndroom Angelman syndroom Prader willy Rett syndroom Catch 22 Coffin Lowry

Angelman syndroom “Happy Puppet” Ataxie Ernstige retardatie Epilepsie Stappen >4 jaar Prognathie

Syndroom van Coffin Lowry X gebonden Hypotonie en globale retardatie Dysmorfie, typische handen

Syndroom van Williams “elfen” gelaat Supravalvulaire aorta stenose Kleine gestalte Mentale retardatie Tandafwijkingen Hypercalcemie

2. Het hypotone kind van 0-24 maanden Algemeen paediatrische aandoening Veralgemeende psychomotore retardatie, syndromen CP en ontwikkelingsstoornissen van et CZS Neuromusculaire aandoeningen Metabool, Neurodegeneratief

A. CP : hypo/hypertonie

CP : hypo/hypertonie

Houdingsveranderingen CP : hypo/hypertonie Houdingsveranderingen

houdingsveranderingen

B. Ontwikkelinsstoornissen van het CZS Corticale ontwikkelingsstoornissen, cerebellaire malformaties

2. Het hypotone kind van 0-24 maanden Algemeen paediatrische aandoening Veralgemeende psychomotore retardatie, syndromen CP en ontwikkelingsstoornissen van et CZS Neuromusculaire aandoeningen Metabool, Neurodegeneratief

5. Metabool, Neurodegeneratief Mitochondriaal Peroxysomaal Mucopolysaccharidoses Glycogenosen Neurodegeneratief ( ceroidlipofuscinose, leucodystrophien,…)

2. Het hypotone kind van 0-24 maanden Algemeen paediatrische aandoening Veralgemeende psychomotore retardatie, syndromen CP en ontwikkelingsstoornissen van et CZS Neuromusculaire aandoeningen Metabool, Neurodegeneratief

Neuromusculaire aandoeningen Algemeen

Neuromusculaire Aandoeningen : breed klinisch spectrum Spierzwakte/motorische beperkingen Orthopedisch Cardiaal Respiratoir Gastro intestinaal

Neuromusculaire aandoeningen bij kinderen Presenting symptoms: Spierzwakte Congenitaal, met voeding en respiratoire problemen, contracturen,( foetale akinesia)… Vertraagde motore ontwikkeling, motore regressie Afwijkingen in motore functies: rechtkomen, zitten staan, Stappen,lopen trappen, sports….

Gowers

Mimiekarm gelaat

Neuromusculaire aandoeningen bij kinderen Presenting symptoms: Spierzwakte Congenitale of verworven orthopaedische problemen: torticollis, hipluxatie, scoliosis, spierverkortingen, voetmisvormingen.

Neuromusculaire aandoeningen bij kinderen Presenting symptoms: Spierzwakte Congenitale of verworven orthopaedische problemen: torticollis, hipluxatie, scoliosis, spierverkortingen, voetmisvormingen.. Vermoeibaarheid, krampen, spierpijnen

Diagnosis Tools…. History Clinical examination Investigations + Suspicion…. Investigations Diagnosis

Anamnese Leeftijd / Onset

Anamnese Leeftijd/ Onset Voorgeschiedenis, Evolutie , Progressie, Discrepantie motore /mentale ontwikkeling Stilstand of regressie in motore ontwikkeling

Anamnese Leeftijd/onset Voorgeschiedenis Evolutie / Progressie, Familiale anamnese

Familiale anamnese Dominant

Dominant , met “anticipatie” Familiale anamnese Grootvader, moeder en zoon aangetast Met toenemende ernst per generatie: Dominant , met “anticipatie”

Familiale anamnese X linked

Recessieve overerving Family History Recessieve overerving

Recessive inheritance

Klinisch onderzoek Spierzwakte Hypotonie Atrophie / hypertrophie van spiermassa Tendon reflexes, fasciculaties, myotonie Geassocieerde orthopedische, respiratoire, cardiale symptomen

Spierzwakte: evaluatie Motore mijlpalen Observatie van spontane bewegingen en testing van functies ( zitten ,stappen, klimmen,rechtkomen …) is de beste manier om spierkracht te evalueren bij kinderen

Observatie van spierkracht Liggend : frog-like postion Zitten: kyfosis, scoliosis

Observatie van spierkracht Stand: brede basis, hyperlordosis, Gang ( waggelend, teenlopen, hielgang..) Rechtkomen ( Gowers maneuver)

Faciale spierzwakte : mimek, oogsluiten, oogbewegingen, kauwen, slikken,...)

Distributie van spierzwakte Proximaal Distaal Faciaal, oogspieren Respiratoire spieren : diaphragma, intercostalen Typische constellaties : Duchenne MD, Emery Dreifuss MD, FSHD,SMARD,…

Proximaal

FSHD

Distaal

Faciaal

Spiermassa Atrophie : distributie: Distaal ( Charcot, andere neuropathien, Steinert..) Typische distributie in spierdystrophien Duchenne Facioscapulohumeral Steinert Pseudohypertophie Duchenne ,Becker, Myotonia congenita

Congenitale myopathie

Congenitale Spierdystrophie

Hypertrophie

Neurologische tekens Peesreflexen: Zwak of afwezig in neurogenie aandoeningen Dikwijls zwak secundair aan spieratrophie in spieraandoeningen

Neurologische tekens Peesreflexen Fasciculaties: voorhoorn cel aantasting

Neurologische tekens Peesreflexen: Fasciculaties: voorhoorn cel aantasting Myotonie: onmogelijkheid om te relaxeren na een spiercontractie ( Steinert, ionenkanaal stoornissen)

Neuromusculaire aandoeningen Spotdiagnoses

I.Nazmi Leeftijd : 3 Presenting symptom: - Traag progressieve gangstoornisen : waggelende gang,teenlopen, frekwent vallen - Moeilijkheden om recht te komen en trappen te nemen. Familiale anamnese : een maternele oom gekend met spieraandoening (X linked hereditary disorder)

Klinisch onderzoek

Zeer hoge Creatine Kinase ( CK) : 15. 000 U/l) (nl < 200)

Progressive gait disturbances Frequent falls Difficulties with stairs Toddler ( boy) Progressive gait disturbances Frequent falls Difficulties with stairs

Progressive gait disturbances Frequent falls Difficulties with stairs Toddler ( boy) Progressive gait disturbances Frequent falls Difficulties with stairs X linked inheritance ( 1/3 : new mutation)

Progressive gait disturbances Frequent falls Difficulties with stairs Toddler ( boy) Progressive gait disturbances Frequent falls Difficulties with stairs X linked inheritance ( 1/3 : new mutation) Muscle hypertophy Gowers + Tight TA

Progressive gait disturbances Frequent falls Difficulties with stairs Toddler ( boy) Progressive gait disturbances Frequent falls Difficulties with stairs X linked inheritance ( 1/3 : new mutation) Very High CK Muscle hypertophy Gowers + Tight TA

= DUCHENNE MUSCULAR DYSTROPHY Toddler ( boy) Progressive gait disturbances Frequent falls Difficulties with stairs X linked inheritance ( 1/3 : new mutation) Very High CK Muscle hypertophy Gowers + Tight TA = DUCHENNE MUSCULAR DYSTROPHY Confirmation: Absence of dystrophin on muscle biopsy - Deletion in DMD gene

Duchenne Spierdystrofie X gebonden progressieve spieraandoening Incidentie : 1/3000 jongens Gekenmerkt door progressieve spierzwakte en motorische deterioratie Orthopedische afwijkingen ( spierverkortingen en scoliosis) Cardiomyopathie en respiratoire deterioratie met overlijden tussen 20 en 30 jaar in het natuurlijk verloop Laatste decenium: beinvloeding van ziekteverloop met corticosteroiden en beloftevolle nieuwe therapeutische inzichten 32

Duchenne spierdystrophie : presentatie Kleuter met motorische moeilijkheden Moeilijkheden om vlot recht te komen Moeilijkheden om trappen te doen Moeilijkheden met lange afstanden Sterk gestegen CK ( toevallige vondst of bij neonatale screening) Veralgemeende achterstand ( gem IQ 85)

…., Gowers

II Lotte Leeftijd 6 maanden Geen bijzonderheden bij geboorte en eerste levensmaanden Sinds enkele weken stilstand en regressie in motore mogelijkheden Extreem hypotoon, beweegt beentjes niet meer Ook moeilijkheden met drinken

Klinisch Extreem hypotoon, kikvorshouding,areflexie, fasciculaties Paralyse onderste ledematen, ernstige parese bovenste ledematen proximaal > distaal Klokthorax Zeer alert

Spinale Spieratrofie ( SMA) Autosomal recessieve aandoening Progressieve deterioratie van voorhoorncellen Breed klinisch spectrum SMA1: Werdnig-Hofman SMA2: Intermediate SMA3: Kugelberg Welander Sma 1 Sma 2 Sma 3 22

Previous history uneventful Arrest/ regression in motor development

Previous history uneventful Arrest/ regression in motor development Axial and proximal weakness Areflexia, fasciculations Normal face

Previous history uneventful Arrest/ regression in motor development Axial and proximal weakness Areflexia, fasciculations Normal face Normal or mildly elevated CK EMG : anterior horn cell

Spinal Muscular Atrophy Previous history uneventful Arrest/ regression in motor development Axial and proximal weakness Areflexia, fasciculations Normal face Normal or mildly elevated CK EMG : anterior horn cell Spinal Muscular Atrophy Confirmation: DNA : homozygeous deletion in SMN gene ( Chr 5)

Spinale spieratrofie Autosomaal recessieve aandoening ( SMN gen - 5q11 ) 1/10 000 levend geborenen Progressieve afbraak van voorhoorncellen Ernstige secundaire spieratrofie proximaal > distaal relatief sparen van sfincters, faciale en oculaire spieren en diafragma 22

Spinale spieratrofie - SMAType I Aanvang 0 – 6 maanden: komen nooit tot zelfstandig zitten Aanvankelijk normale ontwikkeling Stilstand en regressie in motorische ontwikkeling Eerste tekens: verlies van motorische functies in onderste ledematen, progressieve spierzwakte, extreem “floppy Normale sociomentale ontwikkeling = schril contrast 23

SMA I : Z.v.Werdnig Hofmann Ernstige spierzwakte van proximaal - distaal Kikvorshouding Klokvormige thorax ( buikademhaling) Fasciculaties in tong en vingers, areflexie Zuig en slikmoeilijkheden

SMA I Levensduur : mediaan 8 maanden, 25 % overleeft eerste levensjaar slechts 5% overleeft tweede levensjaar Ernst correleert met genetische afwijking( aantal copijen van SMN2 gen) Carrier : 1/60

Spinale spieratrophie - Type II Eerste tekens tussen 6-18 maanden: komen tot zit, nooit tot zelfstandig stappen Aanvankelijk normale ontwikkeling, dan stagnatie en regressie , gevolgd door stabilisatie Verstandige, jonge kinderen met ernstige motore handicap , doch goede levens-expectantie zo goed begeleid 25

SMA III Zelfstandig stappen op 15 maanden Steeds zwakker tov leeftijdsgenoten Gangmoeilijkheden, moeilijk trappen nemen, rechtkomen van de grond Fasciculaties en areflexie Verlies van functionele mogelijkheden tgv groei of gewichtstoename

III. Stijn Leeftijd : 5 jr Presenting symptoms: Voorgeschiedenis: Motore achterstand Globale achterstand (taal) Voorgeschiedenis: Neonatale voedingsmoeilijkheden Klompvoeten Familiale anamnese: “probleemloos” bij nader inzicht: dominante overerving met “anticipatie”

Ziekte van Steinert ( DM ) Autosomaal dominant erfelijke aandoening Prevalentie 1/8000 in Europa Multisysteem aandoening , genaamd naar de musculaire symptomen: myotonie dystrophie Myotonie : stijfheid van de spieren tgv een vertraagde relaxatie na contractie of percussie Dystrophie : progressieve spiervezelafbraak ( typische distributie ) lijdt tot progressieve spierzwakte

Ziekte van Steinert : spierproblemen Spieraantasting met specifieke distributie Typische fysionomie (“ faciale diplegie“) Articulatie stoornissen , nasale spraak Opvallende aantasting van distale spiergroepen

Typische physionomie “ facial diplegia” Sraakstoornissen ( articulatie, nasale spraak, slikstoornissen)

Z.van Steinert : multisysteem aandoening Oftalmologische problemen (cataract) Maagdarm stoornissen Cardiale problemen Endocriene en gynecologische problemen Respiratoire problemen Centraal neurologische problemen

Ziekte van Steinert : spectrum Late vorm met minimale expressie Klassieke , volwassen vorm met multi-systeem aantasting Ernstige congenitale vorm Anticipatie

Ziekte van Steinert : oorzaak Autosomaal dominante aandoening chr 19q13 Expansie van een instabiele trinucleotide ( CTG repeat ) in het DM proteine kinase gen. Normaal : < 50 Milde vorm : 50-150 Klassieke vorm : 150-1000 Ernstige vorm : > 1000

Congenitale myotone dystrofie Uiterste van spectrum Ernstig aangetaste kinderen , reeds in utero Tijdens zwangerschap : hydramnios en verminderde kindsbewegingen Neonataal : hypotoon, zuig en slikstoornissen Ademhalingsproblemen Faciale spierzwakte Vertraagde ontwikkeling

IV.Robin Leeftijd : 6 Presenting symptom : gangmoeilijkheden: Frekwent vallen struikelen Moeilijkheden met rennen en evenwicht ( fietsen, sporten,..)

Robin Klinisch onderzoek: Distale spierzwakte en atrofie Moeilijkheden om op hielen te lopen, een beenstand , huppelen en hinkelen,.. Areflexie AP, zwakke kniepeesreflexen Verkorte AP

Robin Familiale anamnese : suggestief voor dominante overerving met wisselende penetrantie EMG : vertraagde motore conductie snelheid : suggestief voor demyeliniserende neuropathie

Charcot Marie Tooth ( CMT) DEMYELINISEREND ( Type I) Dominant ( CMT1A = most common) Recessive X linked AXONAAL ( Type II)

Charcot Marie Tooth Klassieke presentatie bij volwassenen: distale atrophie, dropvoeten , pes cavus Bij kinderen: gangstoornissen, evenwichtsstoornissen , pedes plani valgi, vaak proximale spierzwakte Cave late-onset heupluxatie en scoliosis !

Distale zwakte, contracturen,scoliosis

V. Luc Leeftijd : 5 Presenting symptom : progressieve gangstoornissen Frekwent vallen, evenwichtsmoeilijkheden Klinisch onderzoek : Ataxia Areflexie met + Babinski Distale zwakte Hartgeruis

Freidreich Ataxia: Onset < 20 jr, (5-16 jr) Axonale deterioratie van spinocerebellaire banen, dorsale column, pyramidale baan Ataxie met gangstoornissen Dysarthrie Dysmetrie, gestoorde fijne motoriek

Freidreich Ataxia: Spasticiteit met afwezige peesreflexen en positive Babinski sign Scoliosis en holvoeten Hypertrophe cardiomyopathie

The obvious ones…. Duchenne Muscular Dystrophy Spinal Muscular Atrophy Steinert’s disease ( Myotonia Dystrophica) Charcot Marie Tooth ( CMT) Freidreich ataxia

Besluit Hypotonie en vertraagde ontwikkeling meest frekwente neurologische afwijkingen bij het jonge kind Meestal niet van neuromusculaire, maar van centraal neurologische oorsprong bij het jonge kind Nauwkeurige anamnese en klinisch onderzoek zijn waardevolle werktuigen voor het opsporen en diagnosticeren van NMA bij kinderen.