Stoppen met roken: hopeloos of zinvol??? “Mag het wat kalmer?” Trudi Tromp-Beelen, Verslavingsarts KNMG Jellinek / Arkin Stoppen met roken: hopeloos of zinvol??? GO VIRAL LOVAH congres 2015

Disclosure belangen spreker Sponsering of onderzoeksgeld: n.v.t. Honorariun of andere financiële vergoeding: Nascholingen via PPiP (nascholingsinstituut van Pfizer) Lid van kernteam MIRO innovation in smoking cessation een zorgverbeteringsprgramma met deskundigen in het zorgveld gericht op succesvolle aanpak van tabaksverslaving Aandeelhouder: n.v.t. Andere relatie: n.v.t.

Cliënten in behandeling verslavingszorg met primaire of secundaire problematiek BZ of overige psychofarmaca Aanmelding i.v.m. primaire benzodiazepinenafhankelijkheid van 2002 – 2013 gestegen met 62% !!! Bron: National Drug Monitor 2013/2014

Klinische opnames alg. ziekenhuizen met hoofd- of neven diagnose BZ misbruik Bron: Natonale Drug Monitor 2013/2014

Sterfgevallen in Nederland door overdosering medicijnen vanaf 1996 Bron: Nationale Drug Monitor 2013/2014

Gebruikers van slaap- en kalmeringsmiddelen per leeftijdsgroep Bron: Nationale Drug Monitor 2013/2014

Benzodiazepinen: enkele cijfers Benzodiazepinenverslaving Benzodiazepinen: enkele cijfers laatste jaren een van de meest voorgeschreven “geneesmiddel” Totaal 10,4 miljoen* voorschriften per jaar 1e plaats oxazepam, 4e plaats temazepam zolpidem en zopiclon toename met 5,5 % per jaar !!! kosten: apotheek € 80 miljoen* per jaar (€ 53 miljoen door gebruikers betaald)* + kosten tgv femurfracturen geschat op €16,34 miljoen 1,6 miljoen* mensen per jaar krijgen een recept 1/3 éénmalig 1/3 kortdurend (4 recepten per jaar) 1/3 chronische gebruikers (12 recepten per jaar of  3 maanden) voor slaapmiddelen: > 60 dagen afgelopen 3 maanden * bron: Nationale Drug Monitor 2013/2014 en NHG-standaard slaapstoornissen 2014 P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Benzodiazepinenverslaving en nog meer cijfers: prevalentie 12,2 % waarvan 1/3 langdurige gebruikers = 75 patiënten per normpraktijk 34% van de gebruikers slikt anxiolytica 37% slikt hypnotica 29% slikt anxiolytica én hypnotica > 1/3 voorgeschreven aan mensen > 65 jaar* 2/3 aan vrouwen 89 % voorgeschreven door huisartsen inclusief herhalingsrecepten andere specialisten (61% herhaalreceptuur via balie) * Laatste jaren in deze leeftijdsgroep 3% afgenomen bron: Nationale Drug Monitor 2013/2014 P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Indicaties benzodiazepinen: Benzodiazepinenverslaving Indicaties benzodiazepinen: Kortdurende slaapstoornissen waarbij het functioneren overdag gestoord is Gegeneraliseerde angststoornissen Behandeling epilepsie Koortsconvulsies bij kinderen Als tijdelijk adjuvans bij de behandeling van een depressie of een acute psychose met angst of agitatie Behandeling van alcoholonthoudingsverschijnselen Eénmalige situaties zoals chirurgische- en tandheelkundige ingrepen e.d. Bron: Farmacotherapeutisch Kompas P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Indicaties per 01-01-09 die voor vergoeding in aanmerking komen Benzodiazepinenverslaving Indicaties per 01-01-09 die voor vergoeding in aanmerking komen Epilepsie onderhoud en als ingrijpmedicatie Angststoornissen waarbij ten minste 2 antidepressiva hebben gefaald Meervoudige psychiatrische problematiek Palliatieve terminale zorg Spierspasmen bij neurologische aandoeningen: diazepam (per 18-08-09) P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Effecten benzodiazepinen: Benzodiazepinenverslaving Effecten benzodiazepinen: Angstvermindering Sedering/ slaapinductie Spierverslapping Anticonvulsief Euforie (m.n. bij drugsgebruikers) P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Slaapstoornis = een 24 uurs probleem NHG-standaard oktober 2014 Benzodiazepinenverslaving Slaapstoornis = een 24 uurs probleem NHG-standaard oktober 2014 Slaapklacht met symptomen overdag als gevolg van onvoldoende ervaren slaap. Subjectief slaaptekort met overdag moeheid, slaperigheid, prikkelbaarheid, verminderde concentratie en prestatie. Let op: bij wel een slaapklacht maar weinig hinder overdag spreekt men van “pseudo-insomnie” Kortdurende slaapstoornis: < 3 weken minimaal 3x per week slapeloosheid (insomnia) met gestoord functioneren overdag Langdurende slaapstoornis: > 3 weken minimaal 3 x per week slapeloosheid (insomnia) met gestoord functioneren overdag P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Oorzaken kortdurende slaapstoornissen: Benzodiazepinenverslaving Oorzaken kortdurende slaapstoornissen: Somatisch: pijn, jeuk, mictiedrang, dyspnoe etc. Verstoring slaap-waakritme door jetlag, ploegendienst, Psychosociale problematiek. Bron: Pharmaceutisch Weekblad 2001, nr.49 P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Oorzaken langdurende slaapstoornissen: Benzodiazepinenverslaving Oorzaken langdurende slaapstoornissen: Chronische somatische aandoeningen (pijn, reflux, mictiedrang, dyspnoe etc.) Chronische psychosociale problemen Psychiatrische stoornissen: angst, depressie Slechte slaapgewoonten: onregelmatig leven, slaaptijden Intoxicaties en bijwerkingen bijv: alcohol, coffeïne, -blokkers Restless leggs, slaapapnoe, periodic leg movement disorder Bron: Pharmaceutisch Weekblad 2001, nr.49 P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Benzodiazepinenverslaving Slaap NREM-slaap (non-REM) (= rustige slaap: EEG rustig, ademhaling hartfreq, RR , spierspanning) onderverdeeld in: - lichte slaap: stadium 1. doezelig stadium 2. sluimeren - diepe slaap: stadium 3. en stadium 4. afgewisseld met: REM-slaap (= onrustige slaap: totale spierontspanning, EEG onrustig, ademhaling, hartfreqen irreg, RR , oogbewegingen, erecties) P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Benzodiazepinenverslaving P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Benzodiazepinenverslaving P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Voorlichting over normale slaap: Benzodiazepinenverslaving Voorlichting over normale slaap: normale slaap duurt 5 – 10 uur; normale slaapduur is persoon- en leeftijdafhankelijk; ouderen hebben minder diepe slaap, meer onderbrekingen en een kortere slaap; kortslapers (5 uur) genieten evenveel diepe slaap als langslapers (10 uur); diepe slaap vooral in het eerste deel van de nacht, tweede deel minder diep en vaker wakker P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Benzodiazepinenverslaving Medicatie bij slaapstooornissen NHG standaard M23 (2014) bij voorkeur niet-medicamenteus!!! Hypnotica alleen incidenteel bij acute psychosociale problemen, passagiére dag/nachtritme verstoring Bij kortdurende slapeloosheid: kortdurend 1-2 weken, bij voorkeur intermitterend (max. 4 weken) Combineer voorschrijven altijd met slaapadviezen en lichaamsbeweging Bij chronische slapeloosheid géén benzo’s Geef maximaal 5 - 10 tabletten en niet herhalen via assistente NHG standaard: temazepam 10-20mg (ouderen 10mg) zolpidem 10mg (ouderen 5mg) melatonine wordt afgeraden!! Alleen evt. bij jetlag 2 - 3 mg (max. 5 mg) Chronisch slaapmiddelengebruik: > 60 dagen afgelopen 3 maanden P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Herkenning angststoornissen: NHG-standaard Benzodiazepinenverslaving Herkenning angststoornissen: NHG-standaard Frequent spreekuurbezoek Wisselende klachten Aanhoudende aspecifieke klachten “Hyperventilatieklachten” Aanhoudende functionele klachten Verzoek slaap- of kalmerende middelen Alcohol- of drugsproblemen Depressie Bron: NHG-standaard Angststoornissen P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Richtlijnen beleid NHG-standaard Angst M62 (2012)

Benzodiazepinen bij angststoornissen: Benzodiazepinenverslaving Benzodiazepinen bij angststoornissen: Behandeling men benzodiazepinen is symptomatisch en alleen als adjuvans in de eerste weken max. 2 – 4 weken Veel angststoornissen zijn chronisch of recidiveren dus grote kans op verslaving ! Effectiviteit benzodiazepinen bij angststoornissen op lange termijn twijfelachtig P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Richtlijnen medicamenteuze behandeling NHG standaard Angst M62 (2012)

“Bijwerkingen” benzodiazepinen: Benzodiazepinenverslaving “Bijwerkingen” benzodiazepinen: Afhankelijkheid: bij 40% van de gebruikers treedt dit op Verkeersongevallen: 28-60% verhoogd risico Valpartijen: 20-48% verhoogd risico risico op femur # 60% verhoogd (10-15% van de femur # t.g.v. benzo’s = 1450 femur # p/jr) Urine-incontinentie Afvlakking Cognitieve funktiestoornissen met name anterograde amnesie, aandachtsstoornis en geheugenstoornis Depressie en suïcidale neigingen. In Nederland ongeveer 35 geslaagde TS-en per jaar. In combinatie met alcohol ligt dit aantal hoger. Libidoverlies Toename eetlust Paradoxale reacties: agressie (m.n. bij ouderen en kinderen) bron: Bijblijven 2001, nr.4 P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Waarschuwingen bij benzodiazepinen: Benzodiazepinenverslaving Waarschuwingen bij benzodiazepinen: Meeste benzodiazepinen moeten via de lever worden gemetaboliseerd en hebben actieve metabolieten Dosisverhoging geeft tevens verlengde werking Nooit 2 benzodiazepinen of meer combineren i.v.m. verhoogd risico op bijwerkingen (bijv. heup #) : bij 2 benzo’s: 3,16x bij > 2 benzo’s nog veel hoger !!! Ouderen: advies: >55 jaar en < 65 jaar: 75% van de dosis voor volwassenen, > 65 jaar:  50% i.v.m. grotere kans op valpartijen, verkeersongevallen. Bovendien verminderde leverfunctie Combinatie met antidepressiva (en andere psychofarmaca) geeft relatieve dosisverhoging Interactie: alcohol, anti-epileptica, anti-histaminica, anaesthetica e.a. P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Benzodiazepinenverslaving P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

DSM V Stoornissen in het gebruik van middelen Vaker en in grotere hoeveelheden gebruiken dan het plan was Mislukte pogingen om te minderen of te stoppen Gebruik en herstel van gebruik kosten veel tijd Craving Disfunctioneren Blijven gebruiken ondanks dat het problemen meebrengt in het relationele vlak Door gebruik opgeven van hobby’s, sociale activiteiten of werk Voortdurend gebruik, zelfs wanneer je daardoor in gevaar komt Voortdurend gebruik ondanks weet hebben dat het gebruik lichamelijke of psychische problemen met zich mee brengt of verergert Tolerantieontwikkeling Onthoudingsverschijnselen Criteria van verslaving Verslaving wordt vastgesteld aan de hand van 11 criteria van de zogenaamde DSM-V* De DSM-V is een wereldwijd gebruikt boek waarin alle psychiatrische aandoeningen beschreven staan. De DSM spreekt niet van alcoholisme of verslaving maar van ”stoornissen in het gebruik van middelen” (substance abuse disorders). Een “stoornis in het gebruik van middelen” kan ontstaan door gebruik van verschillende middelen zoals alcohol, cannabis, opaten, stimulerende middelen. MILD: Voldoe je aan twee of drie criteria dan heb je een milde stoornis in het gebruik van middelen. MATIG: Voldoe je aan vier of vijf criteria dan is er sprake van gematigde (moderate) stoornis ERNSTIG: en bij zes of meer symptomen is er sprake van een ernstige stoornis. De 11 criteria zijn: Vaker en in grotere hoeveelheden gebruiken gebruiken dan het plan was. Mislukte pogingen om te minderen of te stoppen. Gebruik en herstel van gebruik kosten veel tijd. Sterk verlangen om te gebruiken Door gebruik tekortschieten op het werk, school of thuis. Blijven gebruiken ondanks dat het problemen meebrengt in het relationele vlak Door gebruik opgeven van hobby’s, sociale activiteiten of werk Vortdurend gebruik, zelfs waneer je daardoor in gevaar komt Voortdurend gebruik ondanks weet hebben dat het gebruik lichamelijke of psychische problemen met zich mee brengt of verergert. Grotere hoeveelheden nodig hebben om het effect nog te voelen oftewel tolerantie. Het optreden van onthoudingsverschijnselen,die die minder hevig door meer van de stof te gebruiken Misbruik De vorige versie van de DSM V, de DSM IV maakte nog een verschil tussen afhankelijkheid en misbruik. Je misbruikt alcohol of drugs wanneer je in een jaar tijd last hebt van tenminste een van de onderstaande symptomen: Gebruik gaat ten koste van je werk, school of thuis Voortdurend gebruik ondanks terugkerende problemen op sociaal gebied (ruzies) Herhaaldelijk gebruik in gevaarlijke situaties zoals in het verkeer Door gebruik kom je herhaaldelijk in contact met politie of justitie. ‘Dependance kan worden onderscheiden in psychologische afhankelijkheid en fysieke afhankelijkheid. Afhankelijkheid is een onaangepast patroon van drugsgebruik wat leidt tot significant minder functioneren of lijden die zich manifisteerd door 3 of meer van de volgende punten, tegelijktijdig voorkomend in de periode van 12 maanden. Tolerantie: ofwel steeds grotere hoeveelheden van de drugs nodig hebben om intoxicatie of het gewenste effect te bereiken ofwel een verminderd effect terwijl de zelfde hoeveelheid drugs wordt gebruikt. Onthouding: ofwel een onthoudingssyndroom specifiek voor het middel ofwel het gebruiken van een ander verwant middel om deze verschijnselen te verminderden of vemijden. De wens om gebruik te verminderen, terwijl dit niet lukt. Wie houdt zich veel bezig met het stellen van de DSM diagnosen? Bijvoorbeeld op patientenbesprekingen. Zet je het onderaan je brief? Benoem je elke verslaving afzonderlijk?

Ernst stoornis in DSM-V 2-3 criteria: milde stoornis 4-5 criteria: gematigde stoornis 6 of meer criteria: ernstige stoornis De vorige versie van de DSM (DSM IV) maakte nog een verschil tussen afhankelijkheid en misbruik. Dat onderscheid word niet langer gemaakt.

Benzodiazepinenverslaving Risicogroepen Bekend met alcohol-, drugs- of medicijnverslaving Chronische somatische- of psychiatrische aandoeningen Chronische dysforie Persoonlijkheidsstoornissen (m.n. afhankelijke en borderline) Chronische slaapstoornissen P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Behandeling benzodiazepine-afhankelijkheid in de eerste lijn: Benzodiazepinenverslaving Behandeling benzodiazepine-afhankelijkheid in de eerste lijn: MIS: 18% stopt, 67% halvering van de dosering gereguleerde dosisreductie: 66% succes gereguleerde dosisreductie + farmaca*: gereguleerde dosisreductie + psychotherapie: 76% succes * β-blokkers, buspiron, carbamazepine, GABA-agonisten, antidepressiva bron: Bijblijven 2001, nr.4 P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Benzodiazepinenverslaving MIS: adviserend gesprek: voorlichting over nadelen gebruik, motiveren op eigen kracht te stoppen niet meer verstrekken van herhaalrecepten via assistente brief met advies te stoppen voorlichtingsbijeenkomsten bron: NTVG 2001, nr.28 P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Gereguleerde dosisreductie STAP 1. Benzodiazepinenverslaving Gereguleerde dosisreductie STAP 1. motiveren: bespreken reden inname bespreken nadelen voorlichten over stopmethode mogelijke ontwenningsverschijnselen bespreken Bron: Bijblijven 2001, nr.4 P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Mogelijke onttrekkingsverschijnselen bij benzodiazepinen: Benzodiazepinenverslaving Mogelijke onttrekkingsverschijnselen bij benzodiazepinen: Soms: diarree duizeligheid overgevoeligheid voor licht, geluid, aanraking prikkelingen huid misselijkheid wazig zien vermoeidheid Vaak: slapeloosheid angstgevoelens prikkelbaarheid, gejaagd, onrustig hartkloppingen spiertrekkingen trillingen Zelden: epileptische insulten verwardheid wanen en/of hallucinaties bron: NTVG 2001, nr.28 P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Gereguleerde dosisreductie STAP 2. Benzodiazepinenverslaving Gereguleerde dosisreductie STAP 2. omzetten in equivalente dosis diazepam in tabletten à 2 mg Bron: Bijblijven 2001, nr.4 P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Benzodiazepinenverslaving bron: Bijblijven 2001, nr.4 + NTVG 2001, nr.28 Omrekenfactor alle benzodiazepinen naar equivalente doseringen diazepam: generieke naam merknaam alprazolam xanax ® 10 lorazepam temesta ® 5 bromazepam lexotanil ® 1 lormetazepam loramet ® /noctamid ® brotizolam lendormin ® 40 medazepam - 0,5 chloordiazepoxide midazolam dormicum ® 1,33 clobazam frisium ® nitrazepam mogadon ® clonazepam rivotril ® 12,5 nordazepam calmday ® chlorazepinezuur tranxene ® 0,75 oxazepam seresta ® 0,3 diazepam valium ®/stesolid ® prazepam reapam ® flunitrazepam rohypnol ® temazepam normison ®/normitab ® flurazepam dalmadorm ® 0,33 triazolam halcion ® 80 ketazolam unakalm ® 0,16 zolpidem* stilnoct ® loprazolam dormonoct ® zoplicon* imovane ® P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

http://wiki.psychiatrienet.nl/index.php/Main_Page

Gereguleerde dosisreductie STAP 3: afbouwen Benzodiazepinenverslaving Gereguleerde dosisreductie STAP 3: afbouwen omzetten in equivalente dosis diazepam in tabletten à 2 mg 1e instellen op dosis diazepam (week 1) 2e per week 25% reductie (week 2 t/m 5) 3e evt. laatste 25% in 2 weken van 12,5% (week 5 en 6) 4e nooit meer omhoog, eventueel elke stap met 1 week verlengen huisvoorraad inleveren apotheek/ andere voorschrijvers inlichten Bron: Bijblijven 2001, nr.4 P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Verwijzing naar de verslavingszorg: Benzodiazepinenverslaving Verwijzing naar de verslavingszorg: > 40mg diazepam of een equivalente dosering mislukken ambulante ontwenning complicaties bij eerdere ontwenning combinaties met andere verslavingen zoals alcohol en drugs ernstige psychiatrische co-morbiditeit P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Benzodiazepinenverslaving Preventie: Bij slaapstoornissen nooit langer dan 2 weken Bij angststoornissen maximaal 2 maanden Herhaalrecepten bij nieuwe gebruikers niet via assistente Nooit 2 of meer benzo’s combineren ! Cave de combinatie van benzodiazepinen en antidepressiva Dosering benzodiazepinen bij ouderen >55jaar en <65jaar: 75% en bij > 65 jaar: 50% Patiënt beter informeren Afspraken maken met apothekers Vergoeding benzodiazepinen niet langer ter discussie maar een feit. P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Benzodiazepinenverslaving Belemmeringen: de verslaving: de (huis)arts wordt onder druk gezet te verstrekken “(huis)arts = dealer” negatief beeld: “het valt wel mee” “onmacht” van de huisarts bij de “tevreden slikker” die niet wil stoppen, hoe te motiveren het valt meestal niet erg op doordat de meeste recepten via de assistente lopen “angst” dat het bespreken, motiveren en behandelen van de afbouw erg veel tijd gaat kosten P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Take home message Chronisch gebruik begint met het eerste voorschrift

Benzodiazepinenverslaving CONCLUSIES: 3 x B Benzo gewaarschuwd !!! Beperk Bouw af P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

https://www.medsys.nl/federatie/slaapstoornissen/index.html

Handige sites http://benzoschema.knmp.nl/benzos_pt http://wiki.psychiatrienet.nl/index.php/Main_Page https://www.medsys.nl/federatie/slaapstoornissen/index.html http://www.jellinek.nl