Strong-kids, healthy kids Strong-kids, healthy kids ? De noodzaak van screening op ondervoeding in het ziekenhuis Refereeravond Kindergeneeskunde / JGZ 28 juni 2011 Dick van Waardenburg Kinderarts MUMC+ In samenwerking met Dr KFM Joosten en Dr. JM Hulst , kinderartsen in het Erasmus MC / Sophia Kinderziekenhuis

Casus 1: meisje 16 mnd >2 mnd spugen, diarree gewicht -1 kg Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 2 Casus 1: meisje 16 mnd >2 mnd spugen, diarree gewicht -1 kg mat meisje / bolle buik Verdenking coeliakie glutenvrij dieet

Casus 1: meisje 16 mnd Gewicht voor lengte Lengte voor leeftijd Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 3 Casus 1: meisje 16 mnd Gewicht voor lengte Lengte voor leeftijd

Casus 2: Jongen 3 jr VG: PMR, voedingsproblemen Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 4 Casus 2: Jongen 3 jr VG: PMR, voedingsproblemen Recidiverende pneumonien waarvoor antibiotica

Casus 2: jongen 3 jaar Gewicht voor lengte Lengte voor leeftijd Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 5 Casus 2: jongen 3 jaar Gewicht voor lengte Lengte voor leeftijd

Casus 3: 5 jarige jongen Blanco VG Trauma (aanrijding) Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 6 Casus 3: 5 jarige jongen Blanco VG Trauma (aanrijding) ## femur + humerus Veel pijn, geen eetlust 4 weken tractie

Casuistiek; vragen Is hier sprake van ziekte gerelateerde ondervoeding? Zo ja, welke vorm (acuut/chronisch) Zo nee, is er dan een verhoogd risico op ondervoeding Wat zou uw voedingsbeleid zijn.

Concept “ziekte gerelateerde ondervoeding” Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 8 Concept “ziekte gerelateerde ondervoeding” 1.1 Kernfeiten betreffende ouderdom en ziekte gerelateerde ondervoeding Het probleem van aan ouderdom en ziektegerelateerde ondervoeding is al jaren bekend. De prevalentie van matige en ernstige ondervoeding is in alle sectoren van de Nederlandse gezondheidszorg hoog. Gemiddeld is één op de vier patiënten in ziekenhuizen, zorginstelling of bij de thuiszorg ernstig ondervoed en ruim één op de drie patiënten in bovengenoemde sectoren is matig ondervoed (1;2). Risicogroepen voor ondervoeding zijn fragiele ouderen, chronisch zieken, oncologische patiënten en patiënten rond een grote operatie. 1.2 Gevolgen Ondervoeding heeft ernstige gevolgen voor de totale gezondheidstoestand van de patiënt. Het energiemetabolisme verandert tengevolge van ziekte, waardoor het lichaam inefficiënt gebruik maakt van energiebronnen. Ook breekt het lichaam bij ziekte in verhouding meer spiermassa af, waardoor vooral de eiwitbehoefte toeneemt. Ondervoeding leidt onder meer tot een langzamer herstel, meer en ernstigere complicaties en een verminderde spiermassa met als gevolg een afname van de algehele conditie en een verminderde hart- en longcapaciteit. Ondervoeding vermindert de immunologische afweer, zorgt voor een verminderde wondgenezing, een verhoogde kans op de ontwikkeling van decubitus, een afname van de levenskwaliteit en een verhoogde mortaliteit (3-8). De genoemde complicaties van ondervoeding hebben onder andere een langere opnameduur en een verhoogd gebruik van medicijnen tot gevolg wat toename van de ziekenhuiskosten met zich mee brengt (4;7-11). Bij kinderen heeft ondervoeding niet alleen directe gevolgen voor het zich ontwikkelende kind, maar kan vooral bij jongere kinderen gevolgen hebben op latere leeftijd, zoals een vermindering van het IQ en een kleinere eindlengte (12;13). 1.3 De effectiviteit van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding Door te screenen op ondervoeding in ziekenhuizen verbetert de herkenning van ondervoeding van 50% naar 80% en wordt de behandeling eerder gestart (14;15). Voor de andere zorgsectoren zijn hierover nog geen getallen beschikbaar. Tijdige behandeling van (dreigende) ondervoeding leidt tot verbetering van de voedingsinname, stabilisatie van het gewicht, evt. gewichtstoename, een verbetering van de voedingstoestand en functionele uitkomstparameters zoals spierkracht en kwaliteit van leven (fysiek, emotioneel en mentaal) en vermindering van het aantal complicaties, opnameduur en mortaliteit. In diverse studies naar de effecten van screenen en vroeg behandelen van ondervoeding wordt een afname in mortaliteit en complicaties als sepsis, decubitus en pneumonie, een verbeterde wondgenezing, een toename van de kwaliteit van leven, een sneller herstel en een verbeterde immunologische afweer geconstateerd (3;16;17). Een onderzoek naar vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de VS 4 laat een afname van de opnameduur en ziekenhuiskosten zien (9). Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in het ziekenhuis blijkt kosteneffectief (14;17;18). Kortom, voorkomen en behandelen van ondervoeding leidt tot afname van de zorgcomplexiteit en tot afname van de zorgbehoefte. Richtlijn Screening en behandeling van ondervoeding www.stuurgroepondervoeding.nl

Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 9 Strong-kids, healthy kids ? De noodzaak van screening op ondervoeding in het ziekenhuis Theoretische vragen Wanneer spreek je van ondervoeding bij kinderen ? Hoe vaak komt ondervoeding voor in NL? Wat zijn de oorzaken ? Wat zijn de gevolgen ? Praktische vragen Wat is juiste beleid t.a.v. ondervoeding

Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 10 Strong-kids, healthy kids ? De noodzaak van screening op ondervoeding in het ziekenhuis Theoretische vragen Wanneer spreek je van ondervoeding ? Hoe vaak komt ondervoeding voor in NL ? Wat zijn de oorzaken van ondervoeding ? Wat zijn de gevolgen van ondervoeding ? Praktische vragen Wat is juiste beleid t.a.v. ondervoeding

Definitie ziekte gerelateerde ondervoeding Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 11 Definitie ziekte gerelateerde ondervoeding Voedingstoestand waarbij een tekort (of disbalans) van energie en eiwit en andere voedingsstoffen ten gevolge van ziekte leidt tot meetbare nadelige effecten op lichaamssamenstelling, fysiek en geestelijk functioneren en uitkomsten van medische interventies. www.stuurgroepondervoeding.nl

Vormen van ondervoeding Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 12 Vormen van ondervoeding Gewicht v leeftijd Lengte v leeftijd Gewicht v lengte 3 vormen Acute vorm (wasting) Chronische vorm (stunting) Mengvorm (stunting&wasting)

Acute ondervoeding 3 vormen Acute vorm (wasting) Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 13 Acute ondervoeding Gewicht v leeftijd Lengte v leeftijd Gewicht v lengte 3 vormen Acute vorm (wasting) Chronische vorm (stunting) Mengvorm (stunting&wasting)

Chronische ondervoeding Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 14 Chronische ondervoeding Gewicht v leeftijd Lengte v leeftijd Gewicht v lengte 3 vormen Acute vorm (wasting) Chronische vorm (stunting) Mengvorm (stunting&wasting)

Verschillende cutt-off points in studies Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 15 Verschillende cutt-off points in studies Acute ondervoeding: Gewicht naar lengte SD score < -2 < 80% van de mediaan < 80% van het ideale gewicht < P5 BMI SD score < -2 Chronische ondervoedng: Lengte naar leeftijd < 90% van de mediaan Uit diverse studies bij europese en noord-amerikaanse kinderen Maar de waarden zijn vergelijkbaar Denk ook aan disease specific growth references Joosten & Hulst, Curr Opin Pediatr. 2008 15

Gebruik van SD-scores (Z-score) Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 16 Gebruik van SD-scores (Z-score) Deze dia laat zien dat afhankelijk van de definitie (als je die puur op gewicht naar lengte of geiwcht foor leeftijd neemt) je meer of minder patienten classificeert als ondervoed. Dus -2 SD is 2,3 % van de nederlandse bevolking ondervoed -1 SD is 15,9 % van de kinderen ondervoed In 1992, the international statistical classification of disease and related health problems used weight, expressed as SD scores, to define the probability of malnutrition. For example, an SD score between 1 and 2 (representing 13.5% of the reference population) indicates a probability of mild malnutrition and an SD score of less than 2 indicates a probability of severe malnutrition (2.3%). This statistical approach does not use weight-for-height index and does not define the reference population. In 1999, the World Health Organization [6] recommended an additional classification for malnutrition in children, which became widely used. The likelihood of malnutrition is defined using a cutoff point of 2 SD. A child with a SD score between 1 and 2 is no longer defined as malnourished. According to these WHO criteria, a SD score for WFH between 3 and 2 can be considered as moderate malnutrition and a SD score below 3 as severe malnutrition. Recently, Cole et al. [7] determined cutoff points for BMI to define thinness. A thinness cutoff linked to 17 kg/ m2 was close to the wasting cutoff based on 2 SD scores. 2.3% 15.9% 16

Definitie acute ondervoeding NL > 1 jaar gewicht naar lengte SD score < -2 < 1 jaar gewicht naar leeftijd SD score < -2 of afbuiging van 1 SD in 3 maanden NB gebruik de juiste groeicurven Op grond van een literatuur onderzoek van de stuurgroep www.stuurgroepondervoeding.nl

Definitie chronische ondervoeding NL Lengte naar leeftijd SD score < -2 of Afbuiging lengte <4 jaar 0.5-1 SD in 1 jaar >4 jaar 0.25 SD in 1 jaar NB gebruik de juiste groeicurven! www.stuurgroepondervoeding.nl

Ondergewicht = Ondervoeding? Wel als je ziek bent!

Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 Strong-kids, healthy kids ? De noodzaak van screening op ondervoeding in het ziekenhuis Theoretische vragen Wanneer spreek je van ondervoeding ? Hoe vaak komt ondervoeding voor in NL ? Wat zijn de oorzaken van ondervoeding ? Wat zijn de gevolgen van ondervoeding ? Praktische vragen Wat is juiste beleid t.a.v. ondervoeding

Landelijke screenings-3 daagse 2007 Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 21 Landelijke screenings-3 daagse 2007 Vraagstelling: Wat is de prevalentie van ondervoeding bij zieke kinderen opgenomen op kinderafdelingen van Nederlandse ziekenhuizen? Zijn er risicogroepen te identificeren? Deelnemende ziekenhuizen: 7/8 academisch 46/93 niet academisch Inclusie criteria: Nieuw opgenomen kinderen op kinderafdeling (niet IC) gedurende de onderzoeksperiode leeftijd van tenminste 30 dagen opnameduur van tenminste 1 dag Exclusiecriteria: Intensive care Kinderen < 1 maand (post terme datum) Joosten et al Arch Dis Child 2009 21

Methoden Prospectief, observationeel, multi-center Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 22 Methoden Prospectief, observationeel, multi-center Bij opname en ontslag: gewicht Bij opname: lengte Berekening SD-scores (Fredriks et al, Ped Research 2000) Joosten et al Arch Dis Child 2009

Resultaten (1) Totaal 424 kinderen Mediane lft: 3.5 jaar (31d – 17.7j) Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 23 Resultaten (1) Algemeen Academisch Totaal 424 kinderen (172 academisch/ 252 algemeen) Mediane lft: 3.5 jaar (31d – 17.7j) Academisch: 5.7 jaar Algemeen: 2.2 jaar P=0.001 Leeftijd sign hoger in academische centra Joosten et al Arch Dis Child 2009 23

Resultaten (2) 63% jongens Mediane opnameduur: 2 dagen (1-44 dagen) Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 24 Resultaten (2) P< 0.001 63% jongens Mediane opnameduur: 2 dagen (1-44 dagen) Diagnosen: 32% infectieus 23% chirurgisch 16% gastro-intestinaal Onderliggende ziekte: (totaal 29%) Academisch: 50% Algemeen: 17% 24

Resultaten (3): Prevalentie Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 25 Resultaten (3): Prevalentie Metingen gewicht: 99% Meting lengte: 92% Acute ondervoeding 11% (95% CI: 8-15%) Chronische ondervoeding 9% (95% CI: 6-12%) Ondervoeding totaal 19% (95%CI: 15-23%) Joosten et al Arch Dis Child 2009

Resultaten (3): Risicogroepen Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 26 Resultaten (3): Risicogroepen Univariate analyse Academisch: sign hoger % chronische ondervoeding 14% vs. 6% (p=0.013) Geen verschillen tussen academische centra Leeftijd: geen significante verschillen Niet-Kaukasisch: sign hoger % chronische ondervoeding 19% vs. 7% (p= 0.017) 26

Resultaten (4): Risicogroepen Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 27 Resultaten (4): Risicogroepen Univariate analyse Onderliggende ziekte: Sign. hoger % ondervoeding 28% vs. 15% (p=0.004) m.n. chronische ondervoeding 18% vs. 5% (p< 0.001) Diagnostische groepen: hoogste prevalentie acute ondervoeding bij gastro-intestinale ziekten (18%) hoogste prevalentie chronische ondervoeding bij kinderen met neurologische stoornis (31%) 27

Ondervoeding - opnameduur Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 28 Ondervoeding - opnameduur Mediane opnameduur significant langer bij kinderen met ondervoeding: 4 (1-44) vs. 2 (1-24) dagen (p=0.001) Geldt voor academische en algemene ziekenhuizen 28

Acute ondervoeding bij zieke kinderen in de Westerse wereld Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 29 Acute ondervoeding bij zieke kinderen in de Westerse wereld 6-14% in Duitsland, Frankrijk, UK en USA 32% in Turkije Vergelijkbaar met andere studies andere landen

Tijdens ziekenhuisopname? Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 30 Tijdens ziekenhuisopname? Sermet-Gaudelus (2000): Parijs (N=296) >2% gewichtsverlies bij 65% >5% gewichtsverlies bij 25% Rocha (2006): Brazilië (N=203) Bij 52% gewichtsverlies Hulst (2009): Nederland (N=421) >2% gewichtsverlies bij 35% >5% gewichtsverlies bij 5% Goed Voor zover de prevalentie van acute ondervoeding bij opname Hoe zit het met de ondervoeding tijdens opname (bijv Casus 3) Slechts paar studies Sermet-Gaudelus et al AJCN 2000 Rocha et al. J Pediatr (Rio J) 2006 Hulst et al. Submitted

Conclusies Prevalentie van 19% ondervoeding bij opname Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 31 Conclusies Prevalentie van 19% ondervoeding bij opname 28% van de kinderen met een onderliggende ziekte is ondervoed Kinderen met ondervoeding liggen significant langer in het ziekenhuis (45%) Gewichtsverlies tijdens opname 35-65% van de kinderen >2% 5-25% van de kinderen >5% Joosten et al Arch Dis Child 2009 31

Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 32 Strong-kids, healthy kids ? De noodzaak van screening op ondervoeding in het ziekenhuis Theoretische vragen Wanneer spreek je van ondervoeding ? Hoe vaak komt ondervoeding voor in NL ? Wat zijn de oorzaken van ondervoeding ? Wat zijn de gevolgen van ondervoeding ? Praktische vragen Wat is juiste beleid t.a.v. ondervoeding

Oorzaken ondervoeding bij opname Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 33 Oorzaken ondervoeding bij opname Multifactorieel: Verminderde intake eetlust↓, slikstoornissen, darmziekten Verhoogde behoefte tgv ziekte Brandwonden, infecties Verhoogde verliezen Malabsorptie etc  inadequate intake van energie en/of eiwitten

Oorzaken gewichtsverlies tijdens opname Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 34 Oorzaken gewichtsverlies tijdens opname Risicofactoren gerelateerd aan gewichtsverlies: Inadequate hoeveelheid voeding voorgeschreven Inadequate hoeveelheid voeding toegediend Vochtbeperking = eiwit/energiebeperking Langdurig nuchter Stoppen sondevoeding bij maagretentie Geen compensatie verliezen (oa. bij spugen, maagretenties, stoma’s) Sermet-Gaudelus et al Am J Clin Nutr 2000 Hulst et al/ Clin Nutr 2006

Zuigelingen (<6mnd) met RSV bronchiolitis op de PICU Enterale intake Van Waardenburg et al.

Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 36 Van Waardenburg et al.

Cumulatief energietekort tijdens opname Hulst et al. 2004

Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 38 Weeg meetbeleid

Conclusie Vaak korte opnamen Vaak in eerste instantie weinig aandacht voor voeding maar meer voor de ziekte Onderschatting probleem van ondervoeding Weegbeleid?

Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 40 Strong-kids, healthy kids ? De noodzaak van screening op ondervoeding in het ziekenhuis Theoretische vragen Wanneer spreek je van ondervoeding ? Hoe vaak komt ondervoeding voor in NL ? Wat zijn de oorzaken van ondervoeding ? Wat zijn de gevolgen van ondervoeding ? Praktische vragen Wat is juiste beleid t.a.v. ondervoeding

Gevolgen ondervoeding korte termijn Afhankelijk van oorzaak: Calorie tekort verlies onderhuids VET Katabole ziekten verlies LBM = EIWITMASSA IK heb eerst wasting, en daarna stunting behandeld. Dit doet Harma ook in haar presentatie (1 casus wasting en 1 casus stunting) Gewicht naar lengte  Verlies fat mass > lean body mass Snelle inhaalgroei mogelijk wasting Hulst et al. Clin Nutr 2004; Grantham-McGregor , J Nutr 1995; Chandra et al, Prog Food Nutr Sci 1986

Gevolgen ondervoeding korte termijn Apathie, irriteerbaarheid, algehele zwakte Verminderde afweer / infecties / diarree Verhoogde kans op post OK complicaties bv pneumonie Verminderde opname van voedingsstoffen Vertraagde wondgenezing Langere opnameduur Verhoogde mortaliteit Hulst et al. Clin Nutr 2004 Grantham-McGregor, J Nutr 1995 Chandra et al, Prog Food Nutr Sci 1986

Ondervoeding verlaagd de tolerantie voor chemotherapie bij kinderen met leukemie

Kinderen met hartafwijkingen Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 44 Kinderen met hartafwijkingen Zwarte bolletjes zijn de kinderen die overleden Kinderen die meer afvielen (>0.67 SD) na de laatste hartoperatie hadden een 13x hogere kans op overlijden Eskedal, L T et al. Arch Dis Child 2008;93:495-501 Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.

Gevolgen ondervoeding langere termijn Gestoorde lengte groei Stunting Lengte naar leeftijd  “Verlies” lean body mass > fat mass Trage inhaalgroei, eerst gewicht dan lengte stunting Hulst et al. Clin Nutr 2004; Grantham-McGregor , J Nutr 1995; Chandra et al, Prog Food Nutr Sci 1986

Gevolgen inadequate intake langere termijn Vertraagde psychomotore ontwikkeling Verminderd IQ en leervermogen Belemmering hogere cognitieve processen: aandacht, werkgeheugen en leren Ziekten op latere leeftijd (Barker hypothese)? Twenty children identified as malnourished and twenty as adequately nourished in the age groups of 5-7 years and 8-10 years were examined. NIMHANS neuropsychological battery for children sensitive to the effects of brain dysfunction and age related improvement was employed. The battery consisted of tests of motor speed, attention, visuospatial ability, executive functions, comprehension and learning and memory Results: Development of cognitive processes appeared to be governed by both age and nutritional status. Malnourished children performed poor on tests of attention, working memory, learning and memory and visuospatial ability except on the test of motor speed and coordination. Age related improvement was not observed on tests of design fluency, working memory, visual construction, learning and memory in malnourished children. However, age related improvement was observed on tests of attention, visual perception, and verbal comprehension in malnourished children even though the performance was deficient as compared to the performance level of adequately nourished children. Conclusion: Chronic protein energy malnutrition (stunting) affects the ongoing development of higher cognitive processes during childhood years rather than merely showing a generalized cognitive impairment. Stunting could result in slowing in the age related improvement in certain and not all higher order cognitive processes and may also result in long lasting cognitive impairments. © 2008 Kar et al; licensee BioMed Central Ltd. Chronic protein energy malnutrition (stunting) affects the ongoing development of higher cognitive processes during childhood years rather than merely showing a generalized cognitive impairment. Kar et al. Behav. Brain Funct. 2008 Black MM et al. Pediatrics 2007 Corbett et al 2004 Dykman et al 2001 Barker et al Lancet 1989 Winick M, J Pediatr, 1969;74:667-679 Klein PS et al, J Pediatr, 1975;87:8-15

Specifieke diagnosegroepen Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 47 Specifieke diagnosegroepen Bij kinderen relatie ondervoeding met: infectieziekten: grotere kans op overlijden naarmate de voedingstoestand slechter is een solide tumor: gewichtsverlies (voor start behandeling) is een onafhankelijke prognostische factor en relatie met verhoogde recidiefkans na therapie cystic fibrosis: relatie tussen de mate van ondervoeding en verslechtering in longfunctie inflammatoire darmziekten: groeivertraging en verlate puberteit

Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 48 Strong-kids, healthy kids ? De noodzaak van screening op ondervoeding in het ziekenhuis Theoretische vragen Wanneer spreek je van ondervoeding ? Hoe vaak komt ondervoeding voor in NL ? Wat zijn de oorzaken van ondervoeding ? Wat zijn de gevolgen van ondervoeding ? Praktische vragen Wat is juiste beleid t.a.v. ondervoeding Screening Behandeling

Screening op ondervoeding bij volwassenen In 2004 opgenomen in VWS-programma “Sneller Beter” In 2006 oprichting van Stuurgroep Ondervoeding In ziekenhuizen In de verpleeg-/verzorgingshuizen In de 1e lijns-/thuiszorg

Screening (en behandeling) ondervoeding 2007 in basisset prestatie-indicatoren van IGZ Sinds 2008 ook behandeling van ondervoeding Sinds 2008 ook bij kinderen PI ondervoeding : Screening % patienten < 24 u gescreend op ondervoeding  Behandeling % ondervoede kinderen dat op 4e dag de eiwitbehoefte en energiebehoefte haalt

Uitgangspunt: Screening op ondervoeding in ziekenhuizen leidt tot vroegere herkenning van ondervoeding en snellere start behandeling Behandeling van (dreigende) ondervoeding leidt tot verbetering van de voedingsinname stabilisatie van het gewicht en verbetering van de voedingstoestand Verbetering van functionele uitkomstparameters Vermindering van het aantal complicaties, opnameduur en mortaliteit Stuurgroep ondervoeding: richtlijn screening en behandeling ondervoeding (2010):

Screeningsinstrumenten volwassenen: SNAQ Kruizenga et al. Clin Nutr. 2005; 24:75-82.

Volwassenen MUST (The Malnutrition Universal Screening Tool) Bepalen voedings-toestand Vragen: risico screening

Toolkit ondervoeding bij kinderen Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 54 Toolkit ondervoeding bij kinderen Commissie Voeding van de NVK

Vroegtijdige opsporing ondervoeding Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 55 Vroegtijdige opsporing ondervoeding (Hulst/Joosten, 2007)

Toolkit Ondervoeding bij kinderen www.stuurgroepondervoeding.nl Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 56 Toolkit Ondervoeding bij kinderen www.stuurgroepondervoeding.nl 3 stappen Stap 1. Vaststellen ondervoeding o.b.v. gewicht en lengte en invullen groeicurve. Bij geconstateerde ondervoeding  Stap 3 Stap 2. Herkenning risico op ondervoeding m.b.v. STRONGkids®. Bij hoog risico op ondervoeding  Stap 3 Stap 3. Behandelplan

Stap 1: Vaststellen ondervoeding o.b.v. gewicht en lengte Meet lengte en gewicht bij opname Daarna < 1 jaar  2x/week > 1 jaar  1x/week Zet gegevens in groeicurve bij voorkeur in Growthanalyser ® (www.growthanalyser.org) Acuut > 1 jaar gewicht naar lengte SD score < -2 < 1 jaar gewicht naar leeftijd SD score <-2 afbuiging van 1 SD in 3 maanden Chronisch Lengte naar leeftijd SD score <-2 Afbuiging lengte <4 jaar 0.5-1 SD in 1 jaar >4 jaar 0.25 SD in 1 jaar Bij ondervoeding. Ga naar stap 3 (behandelen) Specifiek voedingsadvies in overleg met diëtist

Stap 2: Vaststellen risico op ondervoeding Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 58 Stap 2: Vaststellen risico op ondervoeding STRONGkids Is er sprake van een onderliggende ziekte met een hoog risico op ondervoeding? ( 2 punten) Verkeert de patiënt in een slechte voedingstoestand beoordeeld op basis van uw klinische blik? ( 1 punt) Is er sprake van: a) diarree en/of braken, b) bestaande voedingsinterventie, c) duidelijk verminderde inname, of d) belemmerde voedselinname door pijn? (1 punt) Is er sprake van gewichtsverlies of stilstand in groei (< 1 jaar)? (1 punt)

Onderliggende ziekte met hoog risico op ondervoeding

Risicoscore op ondervoeding Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 60 Risicoscore op ondervoeding Score 0: Laag risico. Herevalueer risico na 1 week Score 1-3: Matig risico. Overleg voedingsbeleid, evt. met diëtist, controleer gewicht 2x/week en evalueer risico na 1 week Score 4-5: Hoog risico. Ga naar stap 3 (Behandelen) Specifiek voedingsadvies in overleg met diëtist

Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 61 Strong-kids, healthy kids ? De noodzaak van screening op ondervoeding in het ziekenhuis Theoretische vragen Wanneer spreek je van ondervoeding ? Hoe vaak komt ondervoeding voor in NL ? Wat zijn de oorzaken van ondervoeding ? Wat zijn de gevolgen van ondervoeding ? Praktische vragen Wat is juiste beleid t.a.v. ondervoeding Screening Behandeling

Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 62

Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 63

NIET DE OPTIMALE INTAKE !!!! Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 64 Prestatie-indicator Behandeling ondervoeding: Welk % ondervoede kinderen krijgt op dag 4 de minimale hoeveelheid eiwit en energie? 1,2 – 1,5 gram eiwit/kg Schofield + 30% toeslag (m.u.v. zuigelingen) Gekozen is voor een minimum intake van energie en eiwit op dag 4 van opname. NIET DE OPTIMALE INTAKE !!!!

MINIMUM INTAKE VAN ENERGIE EN EIWIT Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 65 MINIMUM INTAKE VAN ENERGIE EN EIWIT = DE OPTIMALE INTAKE ?

MINIMUM INTAKE VAN ENERGIE EN EIWIT Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 66 MINIMUM INTAKE VAN ENERGIE EN EIWIT = DE OPTIMALE INTAKE ? Nee, streven naar individueel voedingsadvies obv berekende behoefte + compensatie verhoogd verbruik + evt extra behoefte voor inhaalgroei Denk aan voldoende eiwit !!

Casuistiek vervolg

Casus 1: meisje 16 mnd, coeliakie Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 68 Casus 1: meisje 16 mnd, coeliakie Gewicht voor lengte Opname

Gewicht voor leeftijd Gewicht voor leeftijd Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 69 Gewicht voor leeftijd Gewicht voor leeftijd

Casus 3: 5 jarige jongen Gewichtsverlies 1 kilogram (20  19 kg) Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 70 Casus 3: 5 jarige jongen Gewichtsverlies 1 kilogram (20  19 kg) Met goed stimuleren (dreigen met sonde?) en energiedrankjes / energie/eiwitrijke tussendoortjes ism dietetiek uiteindelijk goede intake + herstel gewicht

Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 71 Conclusies Het gestandaardiseerd meten en interpreteren van gewicht en lengte gegevens tijdens opname is niet alleen een prestatie-indicator maar vooral een kwaliteits-indicator Het direct starten van een behandelplan bij kinderen die ondervoed zijn is een verbetering van zorg Het gebruik van STRONGkids kan een betere bewustwording geven t.a.v. kinderen met een verhoogd risico op ondervoeding Kijk op : www.stuurgroepondervoeding.nl

Strong-kids, healthy kids ? | 28 juni 2011 72 Met dank aan: Deze presentatie is tot stand gekomen in samenwerking met : Dr KFM Joosten. Kinderarts-intensivist Erasmus MC / Sophia kinderziekenhuis Lid van de Stuurgroep Ondervoeding Voorzitter van de Voedingscommissie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergneeskunde.