“ als de dokter het hoofd maar wel koel houdt....” Het Delirium “ als de dokter het hoofd maar wel koel houdt....”

Inhoud lezing: delirium Klinische verschijnselen en beloop Risicofactoren Diagnostiek en meetinstrumenten Medicamenteuze behandeling Diagnostiek en behandeling van delirium door geneesmiddelen, alcoholonthouding,bij M.Parkinson en bij dementie Delirium bij kinderen Algemene opmerkingen

Kliniek en beloop : 1 Bonte verschijning aan psychiatrische en neurologische symptomen Prodromen: slapeloosheid, levendige dromen,rusteloos, angst : “ het brein als fijnste reagens” In uren tot dagen ( acuut begin) en fluctuerend Snelheid afhankelijk van onderliggende ziekte “Elke zieke patient die verward is heeft een delirium tot het tegendeel bewezen is “

Kliniek en beloop: vervolg :2 Bewustzijnsstoornis Aandacht en concentratie verminderd Geheugen gestoord Denken gestoord: vorm,tempo en inhoud Oordeel en kritiek gestoord Desorientatie Dysartrie/dysgrafie/afasie NB: fluctuerend !

Kliniek en beloop: vervolg: 3 Waarnemingsstoornissen: misinterpretatie, illusies, hallucinaties Akoestisch/visueel/tactiel/reuk Slaapstoornissen: slaap/waak Psychomotore onrust Ontregeling affect: labiel,apathie,somber,boos,prikkelbaar Neurologisch: tremor/ataxie/chorea/nystagmus

Kliniek en beloop: vervolg: 4 Delirium subtypen Hyperactief en hyperalert : voorbeeld alcohol ontrekking Hypoactief en hypoalert: stil delier voorbeeld infectie Gemengd

Kliniek en beloop: vervolg 5 Praktijk: Ziek en vervolgens delirant: oorzaak vaak snel te achterhalen Delirium: wat is de onderliggende ziekte? Herhaald neurologische en internistisch onderzoek nodig: NB staat haaks op “ quick fit” benadering in huidig ziekenhuis Gerontofobie

Kliniek en vervolg: 6 Differentiele diagnose: Dementie: premorbide functioneren/heteroanamnese/beloop Depressie: mutisme, agitatie/remming/beloop/heteroanamnese Psychotische stoornis: katatone kenmerken/beloop/hetroanamnese NB: ook hierbij: altijd eerst somatische oorzaak uitsluiten/opsporen.

Kliniek en vervolg: slot Prognose Hangt af van onderliggend lijden Behandelbaar ? Terminaal ? Voorbijgaand Herstel: cognitieve rest symptomen Voorspeller: langere opname/minder zelfredzaamheid/meer institutionalisering/hogere mortaliteit

Risicofactoren: Predisponerende factoren: Leeftijd > 70 Cognitieve stoornissen Visus en gehoorstoornissen ADL problemen Gebruik alcohol en opiaten

Risicofactoren: Precipiterende factoren: Infectie Koorts Dehydratie Electrolytstoornissen Polyfarmacie Psychofarmaca: met name anticholinerge bijwerkingen

Diagnostiek/ meetinstrumenten: Klinische diagnose Screeningsinstrumenten: veel Richtlijn NVVP: in praktijk geen reden om instrumenten voor screening/diagnostiek en ernst meting in te zetten. Wetenschappelijk onderzoek: CAM en MMSE en DRS-R-98 CVO Ermelo: MMSE, DOS ( delirium observatie schaal)

Behandeling/medicatie: Onderliggende ziekte ! Vignet: vrouw/depressie/amitryptiline/toename onrust: ........ Haloperidol: evidentie, eerste keus Titreren: zie richtlijn: oraal/im/iv. Overweeg: atypische antipsychotica Overweeg: vit B1 suppletie Bij heftige onrust: voeg toe lorazepam Overweeg ECT: bij therapie resistentie Bijzondere vormen:

Bijzondere vormen:1 Delirium door geneesmiddelen: Elk geneesmiddel ! Bij verminderde lever/nierfunctie/ouderdom Polyfarmacie en interactie Serotonerge syndroom Maligne neuroleptica syndroom Centraal anticholinerg syndroom

Bijzondere vormen: 2 Alcoholonthoudingsdelirium Vroeger: delirium tremens “ Ik zie beestjes, allemaal beestjes”: als ik gedronken heb......de Ronnies... Niet te onderscheiden van gewoon delier Maar !!: benzodiazepines extra Syndroom van Wernicke

Bijzondere vormen :3 Syndroom van Wernicke: Acuut begin Loopstoornis: gangataxie Bewustzijnsstoornis Abn.oogbewegingen: nystagmus/abducens parese Voedingsdeficienties Vignet: man,64, forse intaker, eet slechter, acuut ziek thuis, na 2 weken opname.......

Vervolg Wernicke. ALARM Veel forse alcohol intakers ook bij ouderen Onbehandeld door onkunde,nalatigheid Syndroom van Korsakov Nieuwe richtlijn (MDRA): 3x500 mg thiamine im gedurende 3 dagen , daarna Vit B complex en 100 mg thiamine dagelijks zeker 3 maanden.

Bijzondere vormen: 4 Bij parkinsonisme: M.Parkinson Vasculair parkinsonisme Multisysteem atrofie (MSA) Lewy-body dementie (LLD)

Vervolg delier bij parkinsonisme Geen haloperidol ! Tenzij... Richtlijn+ JNA- Oorzaak: parkinson medicatie of anders ! Te laag: te stijf Te hoog: hallucinaties Clozapine Quetiapine en olanzapine Rivastigmine

Bijzondere vormen :5 Delier bij dementie Grotere kans op delier Soms klinisch niet te onderscheiden Beloop! Medicatie: haloperidol Overweeg: rivastigmine of galantamine

Bijzonder vormen: 6 Delier bij kinderen Na de richtlijn... Werkgroep vanuit consultatieve kinder en jeugd psychiatrie: Consensus document pediatrisch delier ( 2009) In hoofdlijn geen andere insteek dan bij ouderen en volwassenen. Echter diagnostiek moeilijk afh. van leeftijd

Algemene opmerkingen: 1 Delier: ambulant Vignet: man,85, thuis, bipolaire stoornis en acuut delirant..... Wat nu ? “ delier niet hier” column F. Tabeling in MGV Organisatie van de zorg Domein denken gerontofobie

Algemene opmerkingen: 2 Verpleegkundige interventies Meetschalen: DOS: dus gerichte aandacht... Inrichting kamer Klok/datum/verlichting Bejegening: steeds weer kort uitleggen Preventie programma’s in kader veiligheid management systeem (VMS)

Algemene opmerkingen: slot Preventie Nazorg Vervolg cognitieve functies, tot 6 mnd herstel Soms PTSS klachten: psychoeducatie Uitleg familie/mantelzorgers Delier, een uitdaging, houdt het hoofd koel !