Tips en tricks om katheter problemen te voorkomen Marcel Weijmer (m.weijmer@slaz.nl)

Toegang tot de bloedbaan voor hemodialyse Hoge voorwaarden 3 / per week te gebruiken efficiente dialyse = bloedflow 2 richtingen > 300 ml/min lange overleving thrombose/dysfunctie infectie comfort patient

6 tips en tricks om katheter problemen te voorkomen helaas niet helemaal

Katheter problemen - infectie - stolling / flowproblemen - Onderdialyse /recirculatie (- lekken van katheter opvulvloeistof)

Tips en tricks om katheter problemen te voorkomen Uw praktijk ?

Hemodialyse katheter zorg Uw praktijk ? % patiënten op katheter gebruik van fem/subcl/jug/getun katheters hoe lang blijven katheters zitten aantal en soort infecties per 1000 katheterdagen urokinasebehoefte, bloedflow problemen protocollen uptodate, iedereen op de hoogte Plan, Do, Check, Act cyclus (3-maandelijks)

Hemodialyse katheter zorg K-DIGO 2011 goede zorg = % patiënten op katheter < 10% van alle pat. - % patiënten op katheter < 1 CRB / 1000 dg HD-afd met 20 stoelen ≈ 100 pat: < 3 CRB / jaar zeldzaam

computational models Blood inflow Blood outflow low flow De Wachter DS, Weijmer MC et al. Hemodialysis International 2002;6:40-46

Tips en tricks om katheter problemen te voorkomen - infecties Gebruik de juiste katheter op de juiste plek - getunneld als nodig is (> 4-6mnd) - ongetunneld “precurved kapstok” laag in de jugularis

ongetunneled = niet comfortabel

geen omhoog gerichte huidpoort Textbook of peritoneal dialysis (2000; Twardowski ZJ, Nichols WK)

geen omhoog gerichte huidpoort Zweet Debris Tractie lijnen

geen omhoog gerichte huidpoort Precurved jugular catheter, low approach Weijmer MC et al. Contrib Nephrol 2004; 142; 94-111

geen omhoog gerichte huidpoort Ongetunneld jug (15,5Fr, 15cm kort) Geen zijgaten, grote lumina

Tips en tricks om katheter problemen te voorkomen - infecties Katheterverzorging - bundel - huidpoortzalf (evidence) - steriliteit bij aan-/afsluiten, tego-connector (evidence) - huidpoortdesinfectie met chloorhexidine (evidence) - niet occlusief gaas gebruiken (evidence/opinion) - antimicrobiele opvulvloeistof (evidence)

huidpoort- en katheterdesinfectie (chloorhexidine) Chaiyapunapruk N et al. Ann Intern Med 2002; 136; 792

Antimicrobiële huidpoortzalf (mupirocine) Johnson DW et al. Nephrol Dial Transpl 2002; 18; 1802-1807

Meta analyse van antimicrobiele exit-site zalf Rabinadrath SA et al, NDT;2009; 3763-74

Meta-analyse van antimicrobiele opvulvloeistoffen Rabinadrath SA et al, 2010 NDT;24:3763-74

Bonkain F et al, 20130 Am J Kidney Dis; 2013 :459-65 Tego connector Bonkain F et al, 20130 Am J Kidney Dis; 2013 :459-65

Tego connector kosten per week Tego + € 7,34 Tego - €14,01 dysfunctie bacteriemie kosten per week Tego + € 7,34 Tego - €14,01

Statlock fixatiepleisters Nieuwe Fixatie-techniek Statlock fixatiepleisters

Tips en tricks om katheter problemen te voorkomen – aanvoerproblemen Gebruik de juiste katheter -“zo dik mogelijk” - ongetunneld minimaal 14,5 fr, open tip “kort, precurved”

(bepaald flow in starre buis) Wet van Poiseuille (bepaald flow in starre buis) F=flow, P=druk, n=viscositeit, L=lengte, R=straal - 2x diameter -> 16x betere flow - Elke 10cm katheterlengte = 1 Fr verlies

Dikkere katheters, betere flow Tapered tip 11-12 Fr catheters drukgrenzen dialyse machine Open tip15-16 Fr catheters

open tip, zo min mogelijk zijgaten 30

ongetunneld precurved 13,5-15,5 Fr, 15cm

Reductie aanvoer problemen = minder urokinase gebruik 15,5 Fr ipv 11,5 Fr introductie

Tips en tricks om katheter problemen te voorkomen - aanvoerproblemen

Tips en tricks om katheter problemen te voorkomen - aanvoerproblemen Maak vaker een Rö-foto

Katheter moet onder de Cava-atrium overgang Juiste tip positie Katheter moet onder de Cava-atrium overgang

Katheter tip positie Cava-atrium overgang correcte positie liggend te diep staand

Verkeerde ligging in v cava sup Verkeerde ligging in v azygos Katheter tip positie Verkeerde ligging in v cava sup Verkeerde ligging in v azygos

Katheter knik

Tips en tricks om katheter problemen te voorkomen - aanvoerproblemen Gebruik tijdig en voldoende urokinase

CVC trombose Verschillende vormen Intrinsieke CVC trombose (alleen vastzittend op CVC) Extrinsieke CVC trombose (vastzittend aan vaatwand)

GERINGE FLOW (<200ml/min) Tips en tricks om katheter problemen te voorkomen - aanvoerproblemen - VWA RICHTLIJN VERZORGING DIALYSE KATHETERS - NFN RICHTLIJN TIJDELIJKE VAATTOEGANG GERINGE FLOW (<200ml/min) Katheter-lock lokaal: Medacinase (urokinase) 5.000 IU/ml gedurende 15-30 minuten in beide lumina van de katheter

Urokinase slot werkt; maar zeer kort (10-14 dg) (kosteneffectief??) Little MA et al, AJKD;2002; 86-91

Katheter brush

Katheter fibrine stolsel / sleeve

(PERSISTEREND) GERINGE FLOW (<250 ml/min) INFUSIE TIJDENS DIALYSE: Medacinase (urokinase 250.000 IU in 3 uur) Onvoldoende effect -> nieuwe katheter

Normaal aangesloten A A V V

Omgekeerd aangesloten A V V A

conclusies van recirculatie onderzoek 28.9% van katheters worden omgekeerd aangesloten Recirculatie % van 18% (3 – 30%)

Tips en tricks om katheter problemen te voorkomen Wat kan beter bij u

Tips en tricks om katheter problemen te voorkomen Infectie Tip 1 uw praktijk Tip 2 de juiste katheter op de juiste plek Tip 3 infectie-preventieve bundel Aanvoerproblemen Tip 4 de juiste katheter Tip 5 meer röntgenfoto voor ligging Tip 6 geen uro lock; sneller urokinase-pomp Take Home