Omgaan met psychofarmaca Frieda Matthys april 2013

Enkele begrippen Farmacodynamiek Farmacokinetiek Farmacogenetiek Posologie Placebo-effect Ongewenste effecten en placebobijwerkingen

Wat zijn Psychofarmaca Psychofarmaca zijn stoffen die de bloed-hersenbarrière passeren om daar via biochemisch ingrijpen in het menselijk neuro-enzymatisch systeem hun invloed uit te oefenen op het gedrag en op de beleving ervan (Börger)

Geneesmiddel, Drug of Doping

Cannabis Illegale drugs Dr. Frieda Matthys

Opiaten als medicijn

Geneesmiddel, Drug of Doping Viagara

P S Y C H O F A R M A C A > Neuroleptica + Correctoren > Antidepressiva + Lithium > Sedativa + Hypnotica > Anticonvulsiva

Neuroleptica Indicaties behandelen van acute en chronische psychosen psychotische depressies onrust bij organische syndromen bvb. dementie ernstige pijntoestanden syndroom van Gilles de la Tourette hardnekkige hik ontwenning van opiaten

Neuroleptica Effecten vermindert de psychotische waarnemingen en belevingen vermindert de angst weinig tot sterk sederend activerend (bij negatieve symptomen) Voorbeelden Haldol, Etumine, Fluanxol, Orap, Clopixol, Nozinan Risperdal, Serdolect, Zyprexa, Solian, Abilify

Antidepressiva antidepressief, soms sederend, soms angstwerend zijn NIET VERSLAVEND Tricyclische antidepressiva: Anafranil, Redomex, Prothiaden ! cardiotoxisch Neurotransmitter Reuptake Inhibitors SSRI’s: Fluoxetine, Paroxetine, Citalopram SNRI’s (ook op Norepinefrine): Venlafaxine en Duloxetine ook op Dopamine: Brupopion MAO-inhibitoren: Aurorix Werkt op de neuroreceptoren Trazodone, Mirtazapine, Agomelatine

Feiten en cijfers 14 % van de Vlamingen (♀19 % en ♂ 9 %) psychofarmaca laatste twee weken 1 9 % slaapmiddelen 7 % kalmeermiddelen 5 % antidepressiva Studenten Antwerpen en Gent: laatste jaar 2 7 % slaap- en kalmeermiddelen 4 % stimulerende middelen Gehospitaliseerd in psychiatrie 3 1000 personen (60 % ♀) 1 Gezondheidsenquête 2008 2 UA 2009 3 MPG 2004

Feiten en cijfers Tranquillizers en antidepressiva: ♀ bijna 2 x zoveel als ♂ 1 52 % van de residenten in een WZC neemt chronisch BZD 2 In 2008 RIZIV 159,389,771 € voor antidepressiva (2de na cholesterolverlagende.) 93.305.673 € voor antipsychotica. In 2009 15 miljoen verpakkingen BZD. Dit is 3 X meer dan VK, Nederland en Duitsland en 5 x meer dan Noorwegen 3 1 Farmanet 2006 2 PHEBE-rapport van het Kenniscentrum, 2006 3 INCB 2009

Feiten en cijfers In 2010 kreeg 13,0% van de Belgen ouder dan 18 jaar minstens één voorschrift voor antidepressiva 1 3,4 % een antipsychoticum 1 In 2008 werd aan 1,8 % van de kinderen tussen 6 en 17 jaar methylfenidaat voorgeschreven. 2 1 http://www.riziv.fgov.be/drug/nl/statistics-scientificinformation/ pharmanet 2 CWOA van de APB

Verklaringen voor de toename Toename van psychiatrische stoornissen ? Voorkomen 1990–1992 en 2001-2003: geen toename * In behandeling gestegen van 20,3 % tot 32,9 % (Kessler, 2005) Toename van hulpvraag ? Maar: 1 op 4 ptn stopt antidepressiva binnen de maand meer dan de helft stopt de antipsychotica binnen de maand Bredere criteria voor wat een psychiatrische stoornis is ? Bij kinderen: ADHD, ASS Bij volwassenen: bipolaire, CVS * 46,4 % lifetime en 26,2 % laatste jaar

Verklaringen voor de toename Nemen de psychische spanningen in onze samenleving toe ? Gewaardeerd worden voor je engagementen en verwezenlijkingen geeft zelfvertrouwen. Waardering is afhankelijk van de maatschappelijke mentaliteit en cultuur waarin je leeft Mogelijk te weinig zichtbare waardering of te hoge eisen Hoge prestatie- en tijdsdruk op school en werk ? Frustratie en weinig zelfrespect bij afwezigheid van werk of gebrek aan doorgroeimogelijkheden Economische druk zorgt voor stress in gezin ?

Verklaringen voor de toename Meer naar de dokter voor matige of milde psychische problemen ? Minder uitgebouwde sociale netwerken ? Minder tijd voor intermenselijke relaties ? Minder stabiele familiebanden ? Geneeskunde kan geen oplossing bieden voor maatschappelijke problemen De problemen worden vertaald in medische problemen Artsen willen heel graag helpen Nieuw ? eind 19de eeuw: de schijnbaar sterke toename van neurasthenie toegeschreven aan de drukte en spanningen door de industriële revolutie

Verklaringen voor de toename 25 % van de chronische benzo-gebruikers zijn begonnen na een overlijden 1 Medicalisering van de toenemende spanningen in de samenleving 2 Artsen willen graag helpen, hebben weinig vaardigheden voor een niet-medicamenteuze aanpak die trouwens niet zo snel resultaat heeft 3 Betaling per prestatie en invloed van de farmaceutische industrie 1 Projekt Farmaka in de provincie Oost-Vlaanderen,1989 2 Casteels & al., 2010 3 Anthierens & al., 2007

Benzodiazepines Tabletten Capsules Suppo’s Inspuitbare vloeistof Diazepam of Valium ®: tweede benzodiazepine na chlordiazepoxide of Librium ® dat in 1960 geregistreerd werd.

Wat zijn benzodiazepines Dempend effect op CZ Effect op GABA (een neurotransmitter die inhiberend is en in 40 % van de hersencellen kan werken) Minder gevaarlijk dan de barbituraten Afhankelijk van hun metabolisatie kort- tot langwerkend

Wat doen benzodiazepines Kalmerend Slaapverwekkend Angstwerend Anticonvulsief (bij epilepsie) Spierontspannend Effect op geheugen

Indicaties Angst (te nuanceren) Spanning, opwinding, stress (te nuanceren) Slapeloosheid (te nuanceren) Spasticiteit, dystonie, myoclonieën. Epilepsie, convulsies Preventie van alcoholontwenning Midazolam* wordt gebruikt in de anesthesie en soms in het kader van palliatieve zorg. * Dormicum ®

Zijn ze allemaal ongeveer gelijk ? Kortwerkende (in anesthesie) Half-langwerkende: meer als slaapmiddel Langwerkende: meer als anxiolyticum Duur of nawerking hangt sterk af van dosering. Afbraak trager bij ouderen en bij slechte lever- en nierfunctie Bij herhaald gebruik vaak accumulatie.

Benzo als slaapmiddel Verkort de tijd tot inslapen (4,2 min; subjectief 14,3 min) Verlengt de duur van de slaap met 49 à 61 min.; maar vermindert na een week. Slaapduur wordt door benzo-gebruikers overschat met 72 minuten (inprenting gestoord?) Afname van diepe slaap: reductie van Slow-wave-sleep (belangrijk voor functioneren overdag) en van REM slaap (dromen). Bij stoppen rebound van REM (soms angstige dromen

Risico’s Toxiciteit op zich is zeer laag Potentialisering met alcohol en andere psychofarmaca of drugs kan dodelijk zijn Paradoxale reacties: vooral bij kortwerkende producten (paniekaanval)

Slapen zonder medicatie ? Psycho-educatie en informatie Slaaphygiëne Cognitieve gedragstherapie: goed effect, en langer dan benzodiazepines. Lichttherapie heeft geen invloed op de slaapduur of het aantal keer ontwaken Slaapcursussen hebben een slaagpercentage van 50 tot 70 %.

Slaaphygiëne (1) Slaap enkel zoveel als nodig is om je fris te voelen tijdens de volgende dag. Sta elke dag op omstreeks hetzelfde uur. Doe elke dag lichaamsbeweging, maar niet intensief vlak voor het slapen. Isoleer de slaapkamer tegen lawaai en licht. Zorg voor een ideale temperatuur in de slaapkamer (18 %).

Slaaphygiëne (2) Vermijd het gebruik van tabak. Vermijd zware maaltijden voor het slapen. Vermijd alcohol en cafeïnehoudende dranken voor het slapen; Als je niet kunt inslapen: ga naar een andere kamer en probeer daar wat te ontspannen.

Benzodiazepine als anxiolyticum ? Liever eerst Gegeneraliseerde angststoornis: CGT en relaxatie Paniekstoornis: CGT (+ antidepressivum) Specifieke fobie: CGT en exposure in vivo

Benzodiazepine als anxiolyticum ? Liever eerst Post traumatische stressstoornis: psychologische interventie (+ SSRI: antidepressivum) Sociale fobie: psychologisch (alleen of in groep) Obsessief compulsieve stoornis: CGT (+ antidepressivum en/of neurolepticum)

Benzo’s, wanneer wel Bij slaapstoornissen: tweede keus enkel bij erge vormen als niet-medicamenteuze aanpak niet kan na één week evalueren en BZD stoppen Bij angststoornissen: derde keus bij erge vorm als CGT niet aanslaat eerst antidepressivum (SSRI) proberen bij acute angst korte tijd BZD

Negatieve effecten Alertheid Motorische vaardigheid Rijvaardigheid (subjectief niet) Gebruikers van benzodiazepines hebben een toegenomen risico op verkeersongevallen van 28-60%

Negatieve effecten: vallen Valrisico is verhoogd (20 tot 48 %) bij kort- en middellangwerkende benzo’s Verhoogd risico op heupfractuur Ook bewezen bij Zolpidem

Negatieve effecten: cognitie Anterograde amnesie en blackouts Bij TS met benzo’s herkent meer dan de helft van de patiënten ‘s anderendaags de psychiater niet met wie ze gesproken hebben.* * Verwey, 2000

Negatieve effecten: stemming Vaak afvlakking Bij kortwerkende soms angstaanvallen Depressieve klachten kunnen ontstaan of verergeren (!!! Verhoogde kans op zelfmoord) Motivatie en initiatief om problemen op te lossen kan verminderen Paradoxale reacties Libidoverlies en anorgasmie komt voor bij o.m. diazepam en alprazolam

Negatieve effecten: tolerantie Voor het hypnotisch effect reeds na enkele dagen Voor het anxiolytisch effect na enkele weken tot maanden Voor het motorisch effect zeer uitgesproken Voor de effecten op geheugen en cognitie: geen tolerantie + geen volledig herstel na stoppen

Negatieve effecten: afhankelijkheid Tolerantie: met neiging tot dosisverhoging Fysieke afhankelijkheid met ontwenningsverschijnselen: angst, neerslachtigheid, prikkelbaarheid, slapeloosheid, tremoren, anorexia, fobieën en manieën, duizeligheid, convulsies, delirium Psychische afhankelijkheid: “drugseeking behaviour”

Wanneer denken aan afhankelijkheid meer gebruiken dan is afgesproken klachten voorwenden om méér te krijgen voorschriften vervalsen bij meer dan één dokter voorschriften halen benzodiazepines van familie of kennissen ‘lenen’ niets meer ondernemen zonder benzodiazepines bij zich te hebben onttrekkings- en /of reboundverschijnselen bij stoppen eerdere verslaving aan benzodiazepines en een verslaving vroeger of nu aan andere stoffen

Ernst van de ontwenning Medicatievariabelen Hogere dosis Langere duur van de behandeling Kortere halfwaardetijd Snellere afbouw Patiënt variabelen Meer angst en depressie vóór de afbouw Meer persoonlijke pathologie Diagnose van paniekstoornissen Voorgeschiedenis van drugs-of alcoholgebruik

Ontwenning Bij plots stoppen of bij flumazenil* Fysieke symptomen hartkloppingen, spiertrekkingen, trillen, tics, zweten, tintelingen, gespannen spieren Psychische symptomen zenuwachtigheid, slapeloosheid, hallucinaties, agressie, concentratiestoornissen overgevoeligheid voor sensoriële stimuli en waarnemingsstoornissen Gemiddeld tot één à twee weken na het staken * Anexate ®

Ontwenning: langzaam angst, slapeloosheid, depressie verschillende sensoriële en motorische symptomen gastro-intestinale klachten geheugenproblemen en cognitieve stoornissen Kan verscheidene maanden aanhouden en is soms moeilijk te onderscheiden van een angststoornis

Symptomen die eerder wijzen op een angststoornis en rebound Angst, paniekaanvallen en agorafobie Insomnia, nachtmerries Depressie, dysforie Prikkelbaarheid, ongedurigheid, rusteloosheid Duizeligheid, licht gevoel in hoofd Geheugen- en concentratiestoornissen Slaptegevoel Tremor Spierpijn, stijfheid Zweten, nachtelijk zweten Palpitaties

Symptomen van ontwenning Perceptiestoornissen Derealisatie, depersonalisatie tot hallucinaties Distortie van lichaamzelfbeeld Kriebelingen Verdoofdheid, veranderde gewaarwording Sensorische hypergevoeligheid Spiertrekkingen, tics Tinnitus Psychotische symptomen Confusie, delirium Toevallen (meestal bij plots stoppen van hoge doses benzodiazepines of combinaties)

Hoe afbouwen Eerst omzetten naar langwerkend (bvb diazepam) (equivalentietabel gebruiken) Dan individueel schema: verminderen met 25% per week tot 10 % per twee weken of met 2 mg diazepam per twee weken Best geen “escape dosissen” !!! Voor epileptiforme insulten , angstaanvallen en psychotische opstoten, vooral bij plots stoppen

Benzo’s hebben een positief bekrachtigend effect Vooral de snelwerkende Vooral in hoge dosis Vooral bij mensen met een voorgeschie-denis van alcohol- of drugsmisbruik Vooral bij mensen met slaap- en angststoornissen

Recreatief gebruik van benzo’s Benzo-misbruik is vaak onderdeel van poly gebruik (o.m. opiaatafhankelijken, cocaïnegebruikers) Alcoholisten gebruiken ook vaak benzo’s (geleerd in het ziekenhuis) Vooral bij de moeilijkst te behandelen illegale druggebruikers met de slechtste psychosociale situatie (oorzaak/gevolg ?)

Benzogebruik bij druggebruikers Omwille van het roesopwekkend effect van het benzodiazepine zelf Als remedie tegen insomnia Om ontwenningsverschijnselen van opiaten te onderdrukken Om de effecten van stimulantia te verminderen Ze zijn goedkoop en gemakkelijk verkrijgbaar Om het effect van opiaten te versterken Om emotionele pijn te verminderen

Wat kunnen we doen Het beginnen met kalmeer- en slaapmiddelen beperken Een huisarts kiezen die niet gemakkelijk dergelijke middelen voorschrijft Als het nodig is, slaapmiddelen niet langer dan twee weken; tranquillizers niet langer dan drie maand Bij angstige personen: kalmeermiddelen niet dagelijks nemen, dan kunnen ze blijven werken

Wat kunnen we doen Opletten met combinaties: zorg dat je arts precies weet wat je neemt en hoeveel Neem niet meer en langer dan voorgeschreven, bij antidepressiva en neuroleptica, ook niet korter Geef geen medicatie door aan familieleden of vrienden Combineer niet met alcohol Psychotherapie en slaapcursussen helpen echt (en langer dan medicatie) dus, Zet de stap

Omgaan met psychofarmaca Frieda Matthys april 2013