Diabetes – Referentieverpleegkundigen - Geriatrie AZ Maria Middelares Gent 09/10/09

Casus – juni 2003 Man - °1925 DM gekend sinds 1992 – dieet + p.o. antidiabetica “Geen klachten” Stabiel gewicht Geen neurologische klachten Wel krampen in de benen Visus is goed Diabetesregeling minder goed Dieet zou beter kunnen Wat leren we daaruit ?

Casus vervolg VG: CVA op 40 jaar – toen “minimum diabetes” Rookt 5 à 6 sigaartjes per dag R/ Novonorm 3 x 2 mg + Gliclazide 2 x 1,5 co – Glucophage niet verdragen KO: 71,5 kg – 166 cm – BMI 25,9 kg/m² - RR 140/70 mm Hg – verzwakte perifere polsen – afwezige perceptiezin voeten – hamertenen Wat leren we daaruit ?

Casus – Labo - parakliniek At random glycemie: 262 mg % HbA1c 10,5 % = 255 mg % Kreatinine 1,1 mg % Tot chol 147 mg % - HDL-C 43 mg % - LDL-C 88 mg % - TG 80 mg % Microalbuminurie 85 mg/g creat ECG: 1° graad AV-blok Oftalmo: geen retinopathie – cataract EMG: axonale en demyeliniserende pnp Wat leren we daaruit ?

Casus - conclusie Complicaties: - geen retinopathie - vermoedelijk macroangiopathie - neuropathie - beginnende nefropathie Therapie ? Wil geen insuline Stop Gliclazide – start Avandia – verder Novonorm

Casus – oktober 2006 Terug verwezen – Avandia + Novonorm Vermoedelijk TIA gedaan – parese arm HbA1c 10,8 % - dagcurve: 203 – 317 – 234 – 174 mg % Wat leren we hieruit ? Wat nu ? Opname voor insuline Lipiden: tot Chol 229 mg % - LDL-C 143 mg % Zeer moeizame educatie – cognitieve functies ? - zelfcontrole met moeite – zelf inspuiten helemaal niet  echtgenote + thuis VPK

Casus opvolging Onder insuline: minder moe, minder dorst, cognitief beter Mixtard 30 21 + 13 E, Cardioaspirine, Coversyl 4 mg, Simvastatine 20 mg Tot chol 141 mg % - LDL-C 62 mg % - HDL-C 71 mg % - TG 40 mg % HbA1c 9,0 – 7,7 - 7,8 – 7,0 – 8,0 – 7,7 – 8,1 Klinisch: CVA eind 2007 spraak- en begripsstoornissen Wat leren we daaruit ?

Prevalentie van type 2 DM in de Verona Studie (1995) Body tekst

55 j DM 1 20 j DM 2 Wie heeft diabetes ? Practical Diabetes 2002 met dieet gecontroleerde DM2 (HbA1c 7.4%) : blind door prol.RP, NI, CVA, voetwonden, hartdecompensatie Practical Diabetes 2002

Factoren die bijdragen tot de hoge prevalentie van diabetes bij ouderen Vermindering insulineproductie Verminderde insulinegevoeligheid Viscerale Obesitas Verminderde fysische activiteit Genetische factoren Comorbiditeit Medicatie

Gevolgen van de aanwezigheid van diabetes mellitus bij ouderen – waarom belang aan hechten ? Morbiditeit bij diagnose: - 10 à 20 % retinopathie of nefropathie - 10 % neuropathie - 50 % vasculopathie Verhoogd risico acute complicaties Mortaliteit: - diagnose > 65 j: levensexpectantie – 4 à 5 j - mortaliteit hoger dan leeftijdsgenoten - mortaliteit x 1,5 in ZH na AMI en x 1,4 na ontslag

Exces mortaliteit bij DM 2 (Verona studie) Body tekst

Risicofactoren voor DM bij ouderen Obesitas: BMI > 25 kg/m² Intra-abdominaal vet: buikomtrek vr > 80 cm m > 94 cm Familiale geschiedenis DM Ischemisch myocardlijden Hypertensie Cerebrovasculair lijden Perifeer vasculair lijden Dyslipidemie VG van glucose intolerantie GG kinderen > 4 kg Ras Medicatie: cortico’s, thiaziden, oestrogenen, betalytica, phenytoine

Klinische gevolgen van hoge glycemie bij bejaarden Osmotische diurese Veranderingen in refractie Polyurie, nycturie, slaapstoornissen, nachtelijke valpartijen, incontinentie, dorst, dehydratatie, zwakte Visusvermindering, verminderde mobiliteit, vallen

Klinische gevolgen van hoge glycemie bij bejaarden Verminderde vervormbaarheid van RBC en verhoogde adhesie van TROC Recidiverende infectie Slechte wondgenezing Mentale veranderingen Claudicatio, thrombose, CVA, AMI Geheugenstoornissen, slechte compliance, cognitieve achteruitgang

Evaluatie van ouderen bij/met diagnose DM Anamnese: - VG, risicofactoren voor DM, familiaal - eetgewoonten + fysieke activiteit - gewichtsevolutie - roken, alcohol en medicatie - symptomen van complicaties Klinisch: BMI, buikomtrek, BD, voeten

Evaluatie van ouderen bij/met diagnose DM Glycemie + HbA1C Urine eiwit - microalbuminurie, aceton, sediment en cultuur Lipiden: TC, LDL-C, HDL-C, TG Nierfunctie Leverfunctietesten ECG +/- uitgebreid cardiologisch OZ Oogfundus EMG zo aangewezen

Behandeling DM bij ouderen Dieet – gewicht en lichaamsactiviteit Behandeling van comorbiditeiten Medicamenteuze behandeling van diabetes op zich

Voeding/dieet in behandeling van BM bij ouderen « the first line and cornerstone of treatment to control glycaemia is diet » dieet + lichaamsbeweging vaak voldoende farmacologische behandeling is geen alternatief traag progressief gewichtsverlies totale energie: 15 – 20 % EW; 25 – 30 % vetten; 50 – 60 % complexe KH; 10 % enkelvoudige suikers vetten: mono-onverzadigde of poly-onverzadigde

Voeding en diabetes bij ouderen Inzicht krijgen in eet- en leefgewoonten De maaltijden: frequentie, eetmomenten, plaats De voedingsmiddelen: frisdranken, fruitsappen, « diabetesprodukten », vetconsumptie (zichtbaar/onzichtbaar), alcohol (soort en frequentie) Persoonlijke aanpak van hypo’s De voedingsaankopen: zelf / anderen Zelfredzaamheid en kookvaardigheden: zelf / anderen Sociale verplichtingen

Dagschema’s Energie-inname berekenen a.d.h.v. anamnese Dagschema opstellen licht hypocalorisch Broodwaarde- systeem uitleggen, zo heeft de patiënt mogelijkheid om te variëren Follow up

Aanpak van voedingsgewoonten Stapsgewijs prioriteiten realistisch bereidingswijzen en produkten aandacht voor hypo’s stimuleren lichaamsbeweging

Rusthuizen met diëtiste zonder diëtiste Patiënt kiest zelf hoeveelheid brood, als beleg wordt vaak zoet beleg met fructose gegeven Als tussendoortje worden vaak koekjes met fructose, of zoetmiddel gegeven Voor alle diëten een voeding: zoutarm, vetarm,lichtverteerbaar Persoonlijk dagschema Dieetmenu wordt opgesteld door diëtiste en controle bij bereiding Als tussendoortje wordt af en toe een koekje met zoetmiddel gegeven of wordt gekozen voor een gewoon koekje

Behandeling van comorbiditeiten Macrovasculaire pathologie: rookstop, lage dosis aspirine, oefeningen + cfr infra Hypertensie: vermindering CV incidenten Wanneer ? Als > 140/80 mm Hg Hoe: non farmacologisch oa zout Farmacologisch

Behandeling van comorbiditeiten Hyperlipemie: - dieet, gewicht, activiteit - farmaca: statines - bij hoog bejaarden vs levensverwachting Stoppen diabetogene farmaca zo mogelijk

Medicamenteuze behandeling van diabetes – p.o. antidiabetica Behandeling insulineresistentie: - metformine (Glucophage, Metformax en generiek) - glitazones (Avandia en Actos) Stimuleren insulinesecretie: - sulfonylurea: glibenclamide (Daonil, Euglucon, Bevoren), gliclazide (Uni-Diamicron + generisch, glimeripide (Amarylle + generisch), gliquidone (Glurenom), glipizide (Minidiab – Glibenese) - glinides: repaglinide (Novonorm) Stimuleren insulinesecretie + remmen glucagon: - Incretines: sitagliptine (Januvia, Galvus) Afremmen glucoseabsorptie: - acarbose (Glucobay)

Medicamenteuze behandeling van diabetes – p.o. antidiabetica Behandeling insulineresistentie: - metformine (Glucophage, Metformax en generiek) 500 – 850 mg – goedkoop – niet bij lever- of nierinsufficiëntie – opletten in acute situaties en bij contrastonderzoeken (schema preventie contrastnefropathie) – te stoppen preoperatief – GI bijwerkingen - glitazones (Avandia 4 en 8 mg en Actos 15 en 30 mg) – geen GI bijwerkingen – duur – oedemen, gewichtstoename – niet bij hartdecompensatie – niet bij potentieel cardiale patiënten

Medicamenteuze behandeling van diabetes – p.o. antidiabetica Stimuleren insulinesecretie: - Sulfonylurea: risico hypo – redelijk goedkoop glibenclamide (Daonil, Euglucon, Bevoren) – contra langwerkend Gliclazide ((Uni-)Diamicron + generisch Glimeripide (Amarylle + generisch) – 2 – 3 – 4 mg Gliquidone (Glurenom) – pro leveruitscheiding Glipizide (Minidiab – Glibenese) - glinides: Novonorm 0,5 – 1 en 2 mg – pro minder hypo – contra duur - dosisverwarring

Medicamenteuze behandeling van diabetes – p. o Medicamenteuze behandeling van diabetes – p.o.(2) en andere antidiabetica Combinatiepreparaten: - metformine + SU: Glucovance 500/2,5 en 500/5 - metformine + rosiglitazone: Avandamet - metformine + sitagliptine: Janumet, Eucreas Incretine mimetica - exenatide (Byetta) – SC 2 x per dag

Intensieve insulinetherapie STAP 1 STAP 2 STAP 3 Niveau 1: goed gevalideerde basisbehandelingen Deze interventies zijn het best bewezen, het meest doeltreffend en zijn de meest kost-effectieve therapeutische strategieën om het glycemisch doel te bereiken. Het algoritme van niveau 1 is de voorkeursbehandeling voor de meeste patiënten met type 2 diabetes. levensstijl + MF + basale insuline levensstijl + MF + Intensieve insulinetherapie Bij diagnose: levensstijl + metformine (MF) levensstijl + MF + sulfonylurea Niveau 2: minder goed gevalideerde behandelingen Dit algoritme van niveau 2 kan overwogen worden in geselecteerde klinische situaties. levensstijl + MF + pioglitazone Geen hypoglycemie Oedemen / Hartfalen Botverlies levensstijl + MF + pioglitazone + sulfonylurea Bij diagnose: levensstijl + metformine (MF) levensstijl + MF + GLP-1 agonist Geen hypoglycemie Gewichtsverlies Nausea / Braken levensstijl + MF + basale insuline Nathan DM et al., Diabetologia 2009, 52:17-30

Medicamenteuze behandeling van diabetes - insuline Gewone snel werkende insuline: Actrapid, Humuline Regular Gewone traag werkende insuline: Insulatard, Humuline NPH Gewone gemengde insuline: Mixtard 30, Humuline 30/70 Snel werkende insuline – analogen: Humalog, Novorapid en Apidra Traag werkende insuline – analogen: Lantus, Levemir Gemengde insuline – analogen: Novomix 30, 50 en 70, Humalog Mix 25 en 50

Medicamenteuze behandeling van diabetes - insuline “bed time” insuline + p.o. antidiabetica Klassieke insulinebehandeling 2 x dag gemengde insuline (Mixtard/Insulatard) Klassieke insulinebehandeling 2 x/dag met gemengde insuline-analogen Klassieke insulinebehandeling 3 x/dag met gemengde insuline-analogen Intensieve insulinotherapie met 3(+) x/dag kortwerkende insuline/insuline-analoog + langwerkend insuline/insuline-analoog 1 x/dag Vaak in combinatie met metformine; soms met sulfonylurea

Acute metabole problemen bij ouderen Diabetische keto-acidose Hyperosmolair hyperglycemisch non-ketoacidotisch coma Normo-osmolair non-ketoacidotisch hyponatriëmische hyperglycemie verwikkeld door gestoorde nierfunctie Hypoglycemie

Risicofactoren voor hypoglycemie Type sulfonylurea of insuline Strikte diabetesregeling Leeftijd Recent opname/ontslag uit ziekenhuis Polyfarmacie Nieuw opgestarte hypoglycemieërende behandeling Medicamenteuze interacties Verminderde nierfunctie Alcoholgebruik

Waarin onderscheiden ouderen met DM zich van andere/jongere diabetespatiënten Frequente comorbiditeit Meer dan leeftijdsgebonden functioneel verlies - sarcopenie Verhoogde gevoeligheid voor hypoglycemie Overlapping of vaak beperkte medische opvolging door huisarts, diabetoloog en geriater Grotere rol van partner en mantelzorgers in diabetesbehandeling

Rationale voor kwalitatief hoogwaardige zorg bij ouderen met diabetes Vroege diagnose kan progessie van niet gekende complicaties tegengaan Betere glycemiecontrole kan symptomen en moeheid verminderen Betere glycemiecontrole kan complicaties beperken Betere screening voor retinopathie en cataract kan blindheid beperken – behoud van visus Betere zorg voor perifeer vaatlijden en voeten kan hospitalisaties, decubituswonden en amputaties voorkomen Verminderde nood aan hulpverleners Beter behoud van cognitieve functies Voorkomt oplopende zorgen en kosten

Evidence based medicine: interventies bij geriatrische patiënten met diabetes Weinig studies specifiek geriatrische patiënten Goede evidentie voor effect van behandeling van hypertensie en hyperlipemie Gegevens van grote trials over micro- en macroangiopathie Goede evidentie van nut van aspirine in preventie vasculair risico

Indicaties voor verwijzing van ouderen met DM naar specialist Patiënten met ernstige complicaties (bv maculopathie, voetulcera, perifeer vaatlijden, …) Patiënten met suboptimale metabole controle onder pillen of insuline Aanwezigheid van comorbiditeit met complexe interacties naar pathologie en therapie Patiënten die niet optimaal kunnen verzorgd worden in de eerste lijn

Rol van een diabetesverpleegkundige voor ouderen met DM Educatie en raad geven aan patiënten en verzorgers in ZH, home en thuis Educatie zelfzorg – zelfcontrole zo mogelijk – behoud van zelfstandigheid Aangepaste technieken voor zelfcontrole en behandeling bij bv slechtzienden Aanleren van insulinebehandeling Opstarten van insulinebehandeling thuis Liaison met andere professionele zorgverleners Adviseren van staf rusthuis over zorg residenten Continu support voor patiënten en verzorgers

Opstellen van plan voor diabeteszorg Realistische doelstellingen voor glycemie en bloeddrukcontrole Akkoord met alle betrokkenen: patiënt, familie, zorgverleners, huisarts, verpleegkundige, evt diabetesVPK en diabetoloog Frequentie en aard van diabetes opvolging Organiseren van glycemiemonitoring Verwijzing naar sociale instanties Advies over voeding, roken, alcohol en lichaamsbeweging

Metabole doelstellingen bij geriatrische patiënten Zelfstandige mobiele patiënt – mentaal alert – enkelvoudig ziektebeeld: strikte controle van glycemie, bloeddruk en lipiden 2. Beperkte zelfstandigheid – matig functioneel verlies – comorbiditeiten: optimaliseer glycemie en bloeddruk en overweeg lipiden 3. Afhankelijke en fragiele bejaarde – ROB/RVT – cognitieve dysfunctie: symptoomcontrole – vermijd hypoglycemie

Diabetesmanagement problemen in rusthuizen Nutrionele deficiënties en vermagering Verhoogd risico op hypoglycemie Infecties Urinaire incontinentie Decubitus – stuit – voeten – benen Communicatiestoornissen Geneesmiddeleninteracties en – bijwerkingen Onvoldoende kennis over DM bij VPK

Aanpak van diabetes problemen in ROB/RVT Werken met multidisciplinair team Opstellen van individueel behandelingsplan – overleg met patiënt Opstellen van plan over dieet en voeding Jaarlijkse controles oa voeten en ogen Ondersteuning door vertrouwenspersonen Deelname aan kwaliteitscontroles

Kwaliteitscontroles diabetes RVT/ROB % residenten met HbA1C, bloeddruk, BMI volgens doelstellingen Aantal en ernst van hypoglycemies Aantal hospitalisaties DM gebonden Frequentie complicaties ogen, voeten, nieren, CV Verandering in afhankelijkheid, ADL, MMSE, … QoL evaluatie en evolutie % patiënten die plan opvolgden en jaarlijkse evaluaties hadden Aantal stafleden die bijscholing kregen

Staande orders ivm diabetes Hoe terug te vinden ? Intranet  verpleegkundig en paramedisch  procedures  zorgprogramma’s  endocrinologie

Staande orders ivm diabetes diabetesbijspuitschema normaal – endocrino Diabetesbijspuitschema – nierinsufficiëntie/80 + Diabetes pre- en postoperatief beleid Diabetes pre- en postoperatief beleid voor patiënten cardiochirurgie Hypoglycemie bij bewusteloze patiënten Hypoglycemie – asymptomatische hypoglycemie bij diabetespatiënt Hypoglycemie – symptomatische hypoglycemie bij diabetespatiënt Insulineinfuus bij ontregelde diabetes Schema diabetespatiënt die moet nuchter blijven ….

Diabetesteam Diabetoloog Diabetesverpleegkundige Diabetesdiëtiste Podoloog Referentieverpleegkundigen diabetes Opleiding educatoren Supportteam voor thuiszorg Nationale kwaliteitscontroleprogramma: IKED