Verpleegkundige aspecten in de palliatieve zorg Barbara van den Berg master class juni 2014

Opzet deze Middag Wat is palliatieve zorg Casus met interventies bij pijn Verpleegkundige interventies in de palliatievezorg

Wat is palliatieve zorg? Ervaringen met palliatieve zorg? Hoe verliep dit? Wat deed dit met je?

Behandelopties algemeen Neo-adjuvant Adjuvant Palliatief Curatief traject Palliatief traject

Curatief versus palliatief traject Curatief traject: Primaire doel is de gezonde situatie Dood gaan is beschouwd als falen De ondersteuning is een onderdeel van revalidatie en reintegratie programma Palliatief traject: - Intentie is het verbeteren van de kwaliteit van leven of de kwaliteit van sterven De gezonde status is onbereikbaar (feit!) Dood gaan is een deel van het traject van de patiënt. 6

Definitie palliatieve zorg een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard.

Welke behandelingen heb je dan? Operatie RT Chemotherapie Hormoon therapie Targeted therapie

Patiënten populatie Uitgezaaide kanker Neurologische aandoeningen Chronische longaandoeningen Stroke Nierfalen Hartfalen Leverfalen Geriatrisch / dementie Advanced disease Chronische aandoeningen Tuberculose

Palliatieve zorg

Palliatieve zorg

Multidimensionele zorg Lichamelijk Psychisch Sociaal Existentieel

Drie fases Palliatievefase - vaak nog behandelen Laatste 3 maanden terminale fase - voorbereiding op het sterven Stervensfase - laatste dagen van het leven Nazorg fase - zorg voor naasten

Richtlijnen Palliatieve Zorg Probleem gericht Op basis van evidence en experts Kwaliteit van palliatieve zorg waarborgen in de Nederlandse zorgverlening

Symptomen, klachten en problemen Symptoom: 'een door de patiënt aangegeven klacht op lichamelijk, psychosociaal of levensbeschouwelijk gebied’ Klacht: Uiting van ‘iets’ waar de patiënt last van heeft Probleem: Door de zorgverlener geïdentificeerd

Hoe kom je er achter wat een patiënt ervaart? Observeren Luisteren Vragen ….

Observeren

Luisteren Patiënt en naasten kunnen vertellen wat zij ervaren (klachten symptomen etc) Maar: Patiënten en naasten geven eigen klachten niet altijd aan Patiënten en naasten herkennen iets niet als klacht Patiënten en naasten denken dat een klacht er bij hoort Patiënten en naasten zeggen pas iets zodra zij veel last ervaren

Vragen Als verpleegkundige kan je een patiënt en zijn naasten helpen door naar klachten te vragen. Maar: Waar vraag je naar Hoe doe dat binnen een team Afstemmen Volledig

Palliatief redeneren Combinatie van de principes van Shared Decision Making, van klinisch redeneren en de praktijk en omvang van kritische beslismomenten in de palliatieve fase Toegevoegde waarde: Geeft op praktijkgerichte wijze vorm aan integrale palliatieve zorg met continue anticiperend en evaluerend karakter Creëert ruimte voor afwegingen in het perspectief van beperkte tijd Focus van het model komt overeen met focus van de patiënt Beoogt de kwaliteit van de zorg en de communicatie te verbeteren Ondersteunt het multidisciplinaire behandelteam Maakt besluitvorming voor patiënt, naasten en professionals concreet en

De praktijk: hulpmiddelen Beslisschijf

Mw de Vries 2005 mama carcinoom Nu lage rugpijn Pijnstilling: panadol en tramal

Waar denken jullie nu aan?

PIJN! Wat is pijn? Welke soorten pijn heb je? Oorzaken van pijn bij kanker? Hoe vaak treed het op? Pijn in kaart brengen? Welke behandelingen zijn er dan?

Definities van pijn Pijn is een onaangename sensorische en emotionele ervaring, geassocieerd met (potentiële) weefselschade of beschreven in termen van dergelijke schade (IASP, 1986)

Pijn is een complex multidemensioneel fenomeen, dat afhankelijk is van de individuele beschrijving of beleving van sensorische en emotionele ervaringen die gepaard gaan met (potentiële) weefselbeschadiging (Merksey at al, 1979) Pijn is wat de patiënt zegt dat het is, en treedt op wanneer de patiënt het zegt, pijn is gelokaliseerd daar waar de patiënt het zegt” (Mc Caffery)

Wat is pijn? Pijn is wat de patiënt zegt dat het is en treed op wanneer de patiënt zegt dat het optreed

Subjectief en Dynamisch Functie van pijn Waarschuwing Acute pijn Subjectief en Dynamisch Chronische pijn Zinloos

Is elke patiënt in staat om iets te zeggen over de pijn?

Cognitie Drukte Hoort erbij Bang voor de gevolgen…

Wacht niet op een pijnklacht Vraag er actief naar! En….. volg de patiënt (follow up)

Hoe kijk je naar pijn? Observeren en interpreteren van pijn wordt beïnvloed door: Kennis Eigen ervaring Opvoeding cultuur

Classificatie van pijn Acuut Duur Chronisch Nociceptief Pathofysiologie Neuropathisch

Acute pijn Pijn die optreedt vaak als gevolg van een ziekte of trauma Aanwijsbare oorzaak Alarmfunctie Reageert op het wegnemen van de oorzaak Reageert op de behandeling Beperkt zich van 3 tot 6 maanden

Chronische pijn Oorzaak? Alarmfunctie? Reageert matig op de behandeling Meestal sprake van zenuwschade Bestaat langer dan 3 tot 6 maanden Psychogene pijn?

Nociceptieve pijn Pijn ten gevolge van weefsel beschadiging Mechanisch Thermisch Chemisch Prikkeling nociceptoren Viscerale pijn Somatische pijn

Nociceptieve pijn Hart Maag-darm kanaal Longvliezen Lever Pancreas Viscerale pijn (pijn in de interne organen) Hart Maag-darm kanaal Longvliezen Lever Pancreas Nieren blaas Uterus Het is een vage pijn, drukkend en diffuus

Nociceptieve pijn Huid Spieren Pezen Fascia Gewrichten Botten Somatische pijn (heeft betrekking op de pijn) Huid Spieren Pezen Fascia Gewrichten Botten Meestal goed te lokaliseren (duidelijk)

Maligne pijn: pijn ten gevolge van een tumor, metastase of een antikanker behandeling Benigne pijn: pijn die niet samenhangt met kanker

Neuropatische pijn International Association for the Study of Pain (IASP) Pijn die geïnitieerd of veroorzaakt wordt door primaire beschadiging of disfunctie van het zenuwstelsel Chronische neuropathische pijn is dan ook zijn waarschuwingsfunctie verloren

Pijn veroorzaakt door weefselschade waargenomen door nociceptoren2 Neuropathische Pijn Pijn die geïnitieerd of veroorzaakt wordt door primaire beschadiging of disfunctie van het zenuwstelsel1 Nociceptieve Pijn Pijn veroorzaakt door weefselschade waargenomen door nociceptoren2 Gemengde Pijn Pijn met zowel neuropathische en nociceptieve componenten Voorbeelden Perifeer Postherpetische neuralgie Trigeminusneuralgie Diabetische neuropathie Postoperatieve neuropathische pijn Fantoompijn Overige perifere zenuw-beschadigingen (compressie, tumorinfiltratie, oncologische behandelingen, ongeval) Centraal Pijn na CVA, dwarslaesie, MS Voorbeelden Pijnen met radiculopathie zoals lage rugpijn en nekpijn Voorbeelden Pijn door ontsteking Pijn na fractuur Pijn door osteoartrose

Oorzaken van pijn bij kanker Directe doorgroei van de tumor of metastasen (70%) Gevolg van de behandeling (20%) Bijkomende ziekten of andere factoren (10%) NB. Onderrapportage!

Prevalentie pijn bij kanker Thorax 52% Long 54% Bot 85% Mond 80% Buikorganen 40% Urogenitaal man 75% Urogenitaal vrouw 70% Lymfoom 20% Leukemie 5%

Signalen opvangen!!!!! Diagnostiek Dagelijks volgen Gebruik van meetinstrumenten www.pijnverpleegkundigen.nl

In kaart brengen ALTIS A= Aard (stekend, kloppend etc) L= locatie (waar) T= Tijdsverloop (lang, kort etc) I = Integriteit (score, omschrijving) S= Samenhang (tijdens verzorging)

Mw de Vries Anamnese: NRS 5/8 toenemend en angstig LO: uitstralend LWK en sensibiliteits stoornissen MRI: meta L3-L4 en multipele botmetstasen

Palliatieve behandeling echter mw gaat nog lang niet dood!!

Werkhypothese Combinatie nociceptieve/neuropatische pijn Dreigende pijn tgv botmeta’s Slaapproblemen tgv pijn en angst Angst tgv tumorprogressie

Interventies Goede voorlichting RT Anti tumorbehandeling Pijnstilling Ondersteunende zorg: Fysio Dieet Hulp thuis

Mw de Vries Nu een jaar verder Pijn is onder controle met morfine Nog steeds chemo therapie Ziekte is stabiel Elke maand geprek met MMW En………..

Geniet van de dingen die ze nog kan

KOFFIE! Over 10 minuten weer in de zaal!

Wat voor problemen kan een palliatieve patiënt naast pijn nog meer hebben?

Pijn Angst Gewichtsverlies Delier Depressie Dyspnoe / Hoesten Jeuk Misselijkheid en braken Obstipatie Mondproblemen Slaapproblemen Vermoeidheid ……………………………..

PIJN

Pijn Welke medicatie gebruik je Wat kan je van die medicatie verwachten

Analgetische pijnladder

Basisprincipes pijnmedicatie Medicatie op vaste tijden geven Medicatie ook s’nachts doorgeven Combineer altijd medicatie uit stap 1 met de volgende stappen Sla stap 2 over bij pijn bij kanker Geen zn medicatie voorschrijven Bijwerkingen preventief behandelen Vermijdt onderschatting!! Pijn is wat de patiënt zegt dat het is

Effectiviteit pijnmedicatie Oraal: 60-90 minuten Intramusculair: 30-60 minuten Intraveneus: 6-10 minuten Epiduraal: 15-60 minuten (hangt af van het middel) gebruik meetinstrument om effect te meten!

Bijwerkingen opioïden Misselijkheid/braken Obstipatie Droge mond Sufheid (cave overdosering) Verwardheid/onrust (cave delier) Urineretentie Jeuk myoclonieën

ANGST

Angst Waarvoor? Waar wordt dit door veroorzaakt Angst veroorzaakt lichamelijke klachten

Anamnese Hoe vaak angstig Waardoor Ligt patiënt wakker

Beleid Ga na of de patiënt over de juiste informatie beschikt Indien angst binnen normale grenzen vallen, stel patiënt gerust Vraag psychologen / psychiater in consult of geestelijk verzorger Zoek met de patiënt naar afleiding Eventueel medicatie

GEWICHTSVERLIES

Gewichtsverlies Gebrek aan eetlust

Oorzaken Verminderde eetlust Algemene klachten Klachten van het spijsverteringskanaal Verminderde zelfzorg en hulpbehoevendheid Verhoogd verlies van voedingsstoffen Verhoogd gebruik van voedingsstoffen

Gevolgen voor de zorgvrager Lichamelijk Psychosociaal

Onderzoek Hoeveel afgevallen Mondinspectie Eventueel nog onderzoeken naar maag-darmkanaal met scan, echo of scopie

Behandeling Oorzaak Kwaliteit van leven Medicamenteus Begeleiding

OBSTIPATIE

Obstipatie Pijn in de buik Opgezette buik Anorexie, misselijkheid en braken Flatulentie Lokale complicaties Onrust en verwardheid

Oorzaken Verminderde inname van vocht, voedsel en vezels Afsluiting darm Verlamming van de darm Bijwerking medicatie Minder beweging Sufheid, verwardheid Verstoorde mineraal balans Gebrek aan privacy Moeite met gebruik van po stoel

Onderzoek Lichamelijk onderzoek Echo

Behandeling Operatie Chemotherapie Medicatie of infuus Aanpassen medicatie wat obstipatie veroorzaakt

Preventie Toiletgang Voeding en vocht Lichaamsbeweging Voorlichting Preventief laxeer middelen

DYSPNOE

Oorzaken Moeite met ademhalen Zwakte van de ademhalingsspieren Grotere zuurstof behoefte De ziekte zelf Complicatie van de ziekte Andere problemen

Onderzoek Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek

Behandeling Chemo of radiotherapie Stent plaatsing Behandeling van COPD of ritme stoornissen Medicamenteus Verwijderen van vocht Bloedtransfusie

Leefregels Half rechtop zitten Ademhalingstechnieken Evenwicht tussen rust en inspanning Niet roken

Omgeving Frisse lucht Rookvrije omgeving Voldoende vochtige lucht

Zuurstof Uitzuigen Morfine Luchtwegverwijders Slijmoplossers Voorlichting en instructies

EVALUEER!

Maar vooral ACCEPTEER!