DUODECIM-RICHTLIJN SCHIZOFRENIE Herman Otten An Van Immerseel HAIO’s jaar 9, UA

INHOUD Inleiding psychose Praktisch: herkenning & omgang met patiënt Toelichting thesis Casuïstiek & toetsing aanbevelingen Rol huisarts - psychiater

INLEIDING Psychose = Een verzameling van ervaringen, symptomen en klachten, waardoor er een verlies van contact met de werkelijkheid ontstaat of de wereld anders wordt waargenomen

INLEIDING Psychose = Een complexe psychiatrische aandoening: Verschillende kenmerken/symptomen beïnvloeden diverse gebieden van menselijk functioneren Altijd anders bij elke persoon

INLEIDING Symptomen van psychose

INLEIDING Stoornissen van de waarneming Hallucinaties Dingen zien (beelden, visioenen) Dingen horen (stemmen) Dingen voelen in het lichaam Dingen ruiken / smaken

INLEIDING Stoornissen van het denken (cognitieve symptomen) Achterdocht Niet helder kunnen denken Verwardheid Wanen: Achtervolgingswanen Grootheidswanen Religieuze wanen …

INLEIDING Stoornissen van het denken Aandacht Concentratie Probleemoplossend vermogen Plannen en uitvoeren van taken Geheugen

INLEIDING Stoornissen in gedrag Overactiviteit Snel en veel spreken Bizar gedrag Minder tot dingen komen Weinig en trager spreken Moeite om dingen vol te houden Sociale teruggetrokkenheid Interesseverlies

INLEIDING Stoornissen van gevoelens Afgevlakt affect: minder tonen / uiten van emoties Emoties moeilijk kunnen benoemen Minder genieten van dingen Symptomen van depressie Symptomen van angst

INLEIDING Moeilijkheden algemeen functioneren Aangaan en volhouden van relaties Studie en werk Dagelijkse activiteiten Vrije tijd …

INLEIDING Symptomen van psychose Een psychose verhindert een normale kijk op zichzelf… Personen die psychotisch zijn, hebben vaak geen zicht op eigen problemen (=anosognosie)! Positieve en negatieve symptomen

INLEIDING Positieve symptomen Een teveel (verstoring / overmaat van een normale functie) Hallucinaties Waangedachten Achterdocht Opwinding Agressie Denkstoornissen (in de war zijn)

INLEIDING Negatieve symptomen Een tekort (vermindering / verdwijnen van een normale functie) Minder emoties voelen / tonen Minder energie Minder motivatie Moeilijk dingen volhouden / afwerken Sociale isolatie

INLEIDING Psychose in soorten kortdurende psychose psychotische stoornis door een middel waanstoornis schizo-affectieve stoornis schizofrenie schizofreniforme stoornis gedeelde psychotische stoornis psychotische stoornis door een somatische aandoening depressie met psychotische symptomen postpartum psychose

INLEIDING Schizofrenie = Langdurige stoornis (6 maanden) Periode van minimaal 1 maand actieve symptomen Invloed op functioneren

Deze klachten worden prodromen of waarschuwingssignalen genoemd PRAKTISCH: HERKENNING Waarschuwingssignalen Een psychose begint meestal sluipend, ongemerkt en langzaam met vage klachten en symptomen… Deze klachten worden prodromen of waarschuwingssignalen genoemd

PRAKTISCH: HERKENNING gaan aan psychose vooraf in situaties gepaard gaande met spanningen en stress verschillend van persoon tot persoon veranderingen in stemming, denken, emoties, handelen, vroege psychotische ervaringen

PRAKTISCH: HERKENNING slaapmoeilijkheden veranderingen in eetlust gebrek aan energie lusteloosheid en interesseverlies zich isoleren van familie en vrienden gemakkelijk geïrriteerd of kwaad zijn vergeetachtig concentratieverlies angstig zijn somber zijn ….

PRAKTISCH: HERKENNING vroege psychotische symptomen: anders zien, proeven minder vertrouwen hebben in de mensen, achterdochtige gedachten het gevoel bijzondere gaven te hebben het gevoel hebben dat je geest door anderen wordt gecontroleerd ….

Cheklist psychose risico (www.vdip.be) ≥ 20 punten of ≥ 1 *** item  overweeg verwijzing Familie is bezorgd 1 Minder plezier beleven aan dingen 2 Overmatig alcoholgebruik - 2 PUNTEN ELK - Druggebruik (ook cannabis) Het gevoel dat mensen je bekijken 3 *** Ruziën met vrienden en familie Dingen voelen of horen die anderen niet kunnen voelen of horen Meer tijd alleen doorbrengen - 3 PUNTEN ELK - - 1 PUNT ELK - Betrekkingsideeën 5 *** Slaapproblemen Bizarre overtuigingen Depressieve stemming Bizarre manier van denken of spreken 5 Weinig eetlust Ongepaste gevoelsuiting Slechte concentratie Bizar gedrag of voorkomen Rusteloos Psychose bij familielid (1e graad) + verhoogde stress of achteruitgang in functioneren Gespannen of nerveus - 5 PUNTEN ELK -

PRAKTISCH: OMGANG MET DE PATIËNT Bij wanen en hallucinaties niet :in discussie gaan of de patiënt trachten te overtuigen waarom niet: wanen en hallucinaties zijn onwrikbaar reëel voor de patiënt. Pogingen tot discussie of overtuigen mislukken niet alleen, maar kunnen ook gevaarlijk zijn of agressief gedrag uitlokken: je kan onderdeel worden van de waan, en op zijn minst geraakt je relatie met de patiënt ernstig verstoord

PRAKTISCH: OMGANG MET DE PATIËNT Vermijd boodschappen …die letterlijk kunnen geïnterpreteerd worden abstracte boodschappen: vb: “u bent erg opgewonden” …. “een wekker?” beeldspraak: vb: “de boog moet niet altijd gespannen zijn” …. “ik heb geen boog” …die wel concreet zijn, maar verwarring kunnen scheppen zoals bij een kind vb: “we gaan wat bloed nemen van u”..“MIJN BLOED NEMEN?”

PRAKTISCH: OMGANG MET DE PATIËNT Zit de patiënt niet de dicht op de huid, geef ruimte geen kritiek, hoe goedbedoeld ook : NIET : “ik heb nog geen antwoord gekregen op mijn vraag” WEL : de vraag herstellen geen drukte in je nonverbale taal : je stemintonatie je lichaamsgebaren je “doordringende” blik

PRAKTISCH: OMGANG MET DE PATIËNT geen grote stappen en lange zinnen : beperk je tot één kleine stap: niet: “ik haal nu de verpleegster die u naar een andere afdeling zal brengen waar er een onderzoek van uw longen zal plaatsvinden” wel: “ik roep even de verpleegster. Zij brengt u naar een andere dokter” geen te grote betrokkenheid: kan te bedreigend of te invasief overkomen, houd dus een vriendelijke én kordate psychologische afstand: niet (wat je anders wél kunt zeggen): “zou u even willen gaan liggen” wel: “leg u eventjes neer”

PRAKTISCH: OMGANG MET DE PATIËNT WEL DOEN: nonverbaal : rustige, lage stem, trage bewegingen, serene houding   verbaal : heldere communicatie = korte zinnen, zeggen wat je doet RODE DRAAD : structuur, duidelijkheid

TOELICHTING THESIS Duodecim-richtlijn (Finland) omgezet naar Belgische normen www.ebmpracticenet.be Aanbevelingen Medicatie acute psychose Niet-medicamenteuze maatregelen Medicatie opvolgingsfase Follow-up

CASUÏSTIEK – CASUS 1 19 jarige man, eerste episode acute psychose - middelengebruik (marihuana, xtc) - obesitas Welk van volgende geneesmiddelen is in dit geval meest aangewezen? Risperidone (Risperdal®) Olanzapine (Zyprexa®) Wat bij angst? Toevoegen benzodiazepine Zeker geen benzodiazepine toevoegen Verander van antipsychoticum

CASUÏSTIEK – CASUS 1 Welk geneesmiddel is in dit geval meest aangewezen? Risperidone: risico impotentie, ook gewichtstoename Olanzapine Wat bij angst? Toevoegen benzodiazepine, bv. diazepam 10 mg (cave verslavingsrisico: kortstondige laaggedoseerde behandeling met afbouwschema!) Zeker geen benzodiazepine toevoegen Verander van antipsychoticum

AANBEVELINGEN – CASUS 1 Medicatie acute psychose Geef benzodiazepines aan een uitgesproken angstige patiënt, bv. diazepam 10-30 mg /dag. Voeg een antidepressivum toe bij een depressieve patiënt, waarbij SSRI’s meer aanbevolen zijn dan TCA. Overweeg toevoeging van stemmingsstabilisatoren (bv. lithium of valproaat) bij een schizoaffectieve stoornis. De aanbevolen dagelijkse dosis voor de behandeling van de eerste episode van psychose is gelijk aan risperidone 4-6 mg of olanzapine 5- 20 mg. De aanbevolen dagelijkse dosis voor een terugkerende episode van psychose is risperidon 4-6 mg of olanzapine 5-20 mg.

AANBEVELINGEN – CASUS 1 Medicatie acute psychose Geef bij acute psychose met geagiteerd gedrag haloperidol 5-10 mg p.o. of i.m., evt. gecombineerd met lorazepam 2-4 mg p.o. of i.m., bij voorkeur peroraal. Atypische neuroleptica zijn geen eerste keuze. Hou eerdere ervaringen met geneesmiddelen vd patiënt in het achterhoofd bij planning van de medicatie, aangezien de gevoeligheid voor verschillende bijwerkingen varieert van patiënt tot patiënt. Verander de dosis geleidelijk om de laagst mogelijke effectieve dagdosis te bereiken. Zo voorkom je geneesmiddelen-geïnduceerde bijwerkingen en verbeter je de compliance.

CASUÏSTIEK – CASUS 2 38 jarige vrouw met schizofrenie Reeds onder maximale medicamenteuze behandeling Welke niet-medicamenteuze maatregelen? (meerdere antwoorden) Cognitieve-gedragstherapie Training van sociale vaardigheden Psycho-educatie voor patiënt en familie Begeleid werken

CASUÏSTIEK – CASUS 2 Welke niet-medicamenteuze maatregelen? Cognitieve-gedragstherapie Training van sociale vaardigheden Psycho-educatie voor patiënt en familie Begeleid werken

AANBEVELINGEN – CASUS 2 Niet-medicamenteuze maatregelen Betrek familie en sociale netwerk van patiënt met acute psychose zo vroeg mogelijk bij de zorg. Regel passende ondersteuning en zorg voor de kinderen in het gezin. (nl.similes.be) Gebruik een psycho-educatieve benadering naar de patiënt en zijn familieleden toe. Gebruik cognitieve gedragstherapie voor de patiënt. Training van sociale vaardigheden verbetert de sociale redzaamheid en het sociaal functioneren bij een patiënt met schizofrenie. Begeleid werken kan de kansen van de patiënt verbeteren om deel te nemen aan de open arbeidsmarkt.

CASUÏSTIEK – CASUS 3 35-jarige man, sinds 3 jaar antipsychotica: 1 jaar abilify 30 mg p.d., waarna vierwekelijks fluanxol 20 mg i.m. Gedurende 2 jaar. Deze man leeft teruggetrokken met duidelijke vermindering algemeen functioneren, meldt zich minstens 3 dagen per maand ziek op het werk, blijft stemmen horen, vraag naar effectievere medicatie. Wat doe je? Je switcht naar risperidone 6 mg p.d. Je drijft de dosis fluanxol op naar 20 mg om de 2 weken. Je start clozapine in eigen beheer. Je verwijst naar psychiater voor een evaluatie en opstart clozapine. Maandelijkse follow-up met bloednames kan daarna bij de huisarts gebeuren.

CASUÏSTIEK – CASUS 3 Wat doe je? Je switcht naar risperidone 6 mg p.d. Je drijft de dosis fluanxol op naar 40 mg om de 2 weken. Je start clozapine in eigen beheer. Je verwijst naar psychiater voor een evaluatie en opstart clozapine. Maandelijkse follow-up met bloednames kan daarna bij de huisarts gebeuren.

AANBEVELINGEN – CASUS 3 Medicatie opvolgingsfase Verlaag de dosis na de acute fase naar een zo laag mogelijke onderhoudsdosering onder streng toezicht, waarbij risperidone 2-5 mg of olanzapine 10-20 mg kan gebruikt worden. Zet de medicatie na bereiken van respons minstens 2 jaar of langer verder. Bij de behandeling van therapieresistente schizofrenie heeft clozapine de voorkeur boven andere antipsychotica, maar gezien zijn risico op hematotoxiciteit is het enkel een eerste keuzemiddel bij deze groep van patiënten.

AANBEVELINGEN – CASUS 3 Welke follow-up? De psychiater start de behandeling met clozapine op. De huisarts kan de behandeling opvolgen en de noodzakelijke controles van bloedneutrofielen uitvoeren. De eerste 18 weken na opstart gebeurt dit wekelijks, daarna om de 4 weken gedurende de hele behandeling tot 4 weken na eventuele stopzetting van clozapine.

CASUÏSTIEK – CASUS 4 48 jarige vrouw met psychoses in VG, obesitas, mentale retardatie, 4-wekelijks impromen 50 mg (= bromperidol => zelfde klasse als haloperidol) Hoe deze patiënt monitoren? (en dit voor aanvang therapie, op 6 weken, op 3 maanden en daarna jaarlijks) BMI BMI, taille meten Bloeddruk, glycemie, lipiden BMI, taille meten, bloeddruk, glycemie, lipiden Waarom depot-preparaat?

CASUÏSTIEK – CASUS 4 Wat ga je doen bij je opvolgconsult? (voor aanvang therapie, op 6 weken, op 3 maanden en daarna jaarlijks) BMI BMI, taille meten Bloeddruk, glycemie, lipiden BMI, taille meten, bloeddruk, glycemie, lipiden Waarom depot-preparaat? Lage therapietrouw

AANBEVELINGEN – CASUS 4 Medicatie opvolgingsfase Overweeg depotinjecties, vooral bij lage therapietrouw Geef in geval van depotinjecties enkelvoudige doses die lager zijn dan gebruikelijk, bv. risperidon 25-50 mg om de 2 weken, olanzapine 150 à 300 mg om de 2 weken of 300 à 405 mg om de 4 weken of haloperidol 50 à 300 mg om de 4 weken. Plan een geleidelijke afbouw bij stopzetting van de medicatie en monitor de patiënt nauwlettend op het ontstaan van symptomen of gedragsstoornissen voorafgaand aan psychose. Mochten dergelijke symptomen zich voordoen, verhoog dan de medicatie tot haar eerder effectief niveau.

AANBEVELINGEN – CASUS 4 Welke follow-up? Monitor de lichamelijke gezondheid van de patiënt – gewicht, BMI, taillemeting, bloeddruk, glycemie en lipidenwaarden - om de ontwikkeling van metabole bijwerkingen te voorkomen of deze vroegtijdig te diagnosticeren. Dit doe je voor aanvang van therapie, na 6 weken, na 3 maanden en vervolgens jaarlijks.

TAAK HUISARTS - PSYCHIATER Ik ben bereid om de volgende aspecten van de behandeling en follow-up van psychose als huisarts op mij te nemen: de aanpak van acute psychose de aanpak van schizofrenie (chronische psychose) de follow-up/monitoring van schizofrenie (o.a. screening bijwerkingen, nagaan therapietrouw, monitoring gewicht, bloeddruk, BMI, lipidenwaarden) de psychologische/niet-medicamenteuze begeleiding van schizofrene patiënten

Vragen, bedenkingen???

Bedankt voor uw medewerking !!!