Meten extended-matchingvragen klinisch redeneren? Johan Beullens Dienst Onderwijs Geneeskunde K.U. Leuven

Extended-matchingvraag: voorbeeld (1) Thema: Vermoeidheid Opties: a. acute leukemie b. anemie bij chronische aandoeningen c. depressie d. Epstein-Barr-virusinfectie e. erfelijke sferocytosis f. folaatdeficiëntie g. hartsdecompensatie h. hypothyroidisme i. ijzertekort j. vitamine B12-tekort k. ziekte van Lyme

Extended-matchingvraag: voorbeeld (2) Opdracht: Duid de meest waarschijnlijke diagnose aan. Ziektegeschiedenis: Een 15 jaar oud meisje is sinds 2 weken erg ver- moeid en heeft rugpijn. Ze bezit talrijke blauwe plekken, is bleek en heeft drukpijn over de wervels en beide femora. Bloedonderzoek toont een hemoglobineconcentratie van 7,0 g/dl, een leukocytenaantal van 2000/mm 3 en een platelet- aantal van /mm 3.

Operationalisatie De onderzoeksvraag werd op twee wijzen geoperationaliseerd: 1) “Objectief”: wijze van redeneren van studenten en assistenten door middel van een luidop denk- protocol. 2) “Subjectief”: oordeel over de mate waarin dit item beroep deed op redeneervermogen, respectievelijk geheugen.

Methode: objectief (1) Proefpersonen 20 laatstejaars studenten geneeskunde 20 assistenten vierde jaar inwendige geneeskunde Materiaal en procedure 20 extended-matchingvragen (EM): vragen uit examen, over diagnose 10 vragen uit inwendige geneeskunde 10 vragen uit andere medische disciplines luidop-denkprotocol op audioband opgenomen en letterlijk uitgetypt

Methode: objectief (2) Luidop denkprotocol materiële vereisten korte instructies twee EM-vragen als oefening zo weinig mogelijk interventies door onderzoeker vragenboekje als klad

Methode: subjectief beoordeling na elke vraag in welke mate deze beroep deed op het geheugen, respectievelijk redeneervermogen zevenpuntenschaal van 1 = ‘zeer weinig’ tot 7 = ‘zeer veel’

Methode: analyse Wijze van redeneren: Voorwaarts Achterwaarts Aanpak van de opties Genereren Beperken Elimineren

Uit onderzoek bekend Artsen die volledige, correcte diagnosen stelden: voorwaarts redeneren. Artsen die onnauwkeurige of onvolledige diagnosen stelden: mengeling van voorwaarts en achterwaarts redeneren. Problemen buiten het specialisme: achterwaarts redeneren. (Patel & Groen, 1986; Patel, Groen & Arocha, 1990)

Resultaten: betrouwbaarheid Pearson correlatieCohen kappa Wijze van redeneren 0,960,84 Aanpak van opties 0,900,73

Resultaten: objectief (1) Vergelijking assistenten – studenten ________________________________________________________________________________ AspectVragen uit inwendige geneeskundeVragen uit de andere disciplines AssistentenStudentenPAssistentenStudentenP Gem.Gem.Gem.Gem. ________________________________________________________________________________ Juist antwoord Voorwaarts Achterwaarts Genereren Beperken Elimineren ________________________________________________________________________________

Resultaten: objectief (1) Vergelijking assistenten – studenten Vragen inwendige geneeskunde De assistenten gaven meer juiste antwoorden dan de studenten. Zij redeneerden meer voorwaarts en minder achterwaarts. Ze genereerden meer oplossingen en elimineerden minder opties. Vragen andere disciplines Beide groepen verschilden niet.

Resultaten: objectief (2) Vergelijking volgens oorsprong van vragen ______________________________________________________________________ AspectAssistentenStudenten InwendigeAndere PInwendigeAndere P Gem.Gem.Gem.Gem. ______________________________________________________________________ Juist antwoord Voorwaarts Achterwaarts Genereren Beperken Elimineren ______________________________________________________________________

Resultaten: objectief (2) Vergelijking volgens oorsprong van vragen Assistenten De assistenten beantwoorden meer vragen uit inwendige correct dan vragen uit andere disciplines. Bij de vragen uit inwendige deden ze meer beroep op voorwaarts redeneren en minder op achterwaarts. Zij genereerden meer en elimineerden minder bij de vragen uit inwendige. Studenten Geen verschillen naargelang discipline.

Resultaten: objectief (3) Vergelijking sterkste – zwakste helft _______________________________________________________________ Aspect Sterkste helft Zwakste helftP Gem.SDGem.SD _______________________________________________________________ Alle vragen samen Juist antwoord Voorwaarts Achterwaarts Genereren Beperken Elimineren _______________________________________________________________

Resultaten: objectief (3) Vergelijking sterkste – zwakste helft De sterkste helft redeneerde meer voorwaarts en minder achterwaarts. Ze genereerde meer oplossingen en elimineerde minder opties.

Resultaten: objectief (4) Redeneerprofielen Overwegend voorwaarts redeneren 14/20 of meer voorwaarts Overwegend achterwaarts redeneren 14/20 of meer achterwaarts Iets meer voorwaarts redeneren 11 à 13 voorwaarts Iets meer achterwaarts redeneren 11 à 13 achterwaarts Evenveel voorwaarts als achterwaarts redeneren 10 voorwaarts, 10 achterwaarts

Resultaten: objectief (4) Redeneerprofielen StudentenAssistenten Overwegend voorwaarts613 Overwegend achterwaarts30 Iets meer voorwaarts42 Iets meer achterwaarts63 Evenveel VW als AW12

Resultaten: objectief (4) Redeneerprofielen Overwegend voorwaarts redeneren dubbel zoveel bij assistenten Overwegend achterwaarts redeneren uitsluitend bij studenten Iets meer achterwaarts redeneren en iets meer voorwaarts redeneren dubbel zoveel bij studenten

Resultaten: subjectief ______________________________________________________________ RespondentenRedeneervermogenGeheugenP Gem.SDGem.SD ______________________________________________________________ Alle vragen samen Studenten Assistenten ______________________________________________________________ Vragen uit inwendige geneeskunde Studenten Assistenten ______________________________________________________________ Vragen uit de andere disciplines Studenten Assistenten ______________________________________________________________

Resultaten: subjectief Zowel studenten als assistenten scoorden gemiddeld hoger voor redeneervermogen dan voor geheugen.

Conclusies Medische expertise gaat gepaard met voorwaarts redeneren. Buiten hun specialisme schakelen experts over op achterwaarts redeneren. Zowel de objectieve als de subjectieve deelresultaten suggereren dat het mogelijk is met EM-vragen klinisch redeneren te meten.