METEX studie expectatief beleid vs. methotrexaat Norah van Mello

Achtergrond METEX studie Studie protocol

Diagnostisch algoritme EUG echo uterus IUG ZOL > 50% daling ? ja vervolgen echo adnexa nee intra-uteriene vruchtzak? procentueel verschil? < 50% daling of stijging > 50% stijging ja ectopische vruchtzak? nee serum HCG ectopic mass of vrij vocht? HCG >2000 IU/L ? nee serum HCG nee nee IUG of EUG zichtbaar? IUG EUG ja ja serum HCG echoscopie na 48 uur IUG nee HCG > 1500 IU/L ? IUG of EUG zichtbaar? nee HCG >1500 IU/L ? nee echoscopie na 48 uur serum HCG ja EUG ja EUG Ankum et al. Hum Reprod 1993, BW Mol et al. Fertil Steril 1998

Resultaat algoritme IUG EUG Ectopische ring (DZ en/of HA) Ectopische massa/vrij vocht + serum hCG > 1,500 IU/l ZOL + serum hCG > 2,000 IU/l Ectopische massa/vrij vocht + hCG < 1,500 IU/l ZOL + hCG < 2,000 IU/l

Behandeling EUG Chirurgie MTX Laparoscopie Fixed multiple dose Single dose Systemisch Salpingectomie Salpingostomie serum hCG < 3.000 IU/L geen foetale hartactie serum hCG < 1.500 IU/L geen foetale hartactie Alleen mtx, omdat de gangbare behandeling F Mol et al. Hum Reprod Update

Behandeling plateau hCG/ ZOL? MTX Afwachtend beleid Systemisch Fixed multiple dose MTX 1 mg/kg im dag 0,2,4,6 CF 0.1 mg/kg oraal dag 1,3,5,7 Alleen mtx, omdat de gangbare behandeling Single dose MTX 1 mg/kg im

Evidence MTX Fixed multiple dose MTX vs salpingotomie Geen foetale hartactie Mean serum hCG 1,950 IU/l (110-19,500) Single/variable dose MTX vs salpingotomie n=265 geen foetale hartactie massa < 3.5 cm Upper limit serum hCG < 5,000/10,000 Mean serum hCG 927-3,162 IU/L Afgeleid van gestational trofoblastic disease (bagshaw and goldstein) 4 injecties om de dag, altenerend leucoron 1mg/kg Geen upper limit bij hajenius Wel bij variable dose, dit zijn geselecteerde EUGs met name upperlimit hCG (bw sowter 5000) Hajenius 1998, Fernandez 1998; Saraj 1998; Sowter 2001; El-Sherbiny 2003

MTX im vs salpingotomie Geen verschil in fertiliteit MTX goedkoper bij lage serum hCG waarden (< 3,000 IU/l) MTX negatieve impact op kwaliteit van leven + bijwerkingen MTX fixed is bijna beter dan chirurgie (niet significant) Alleen analyse op singele dose, dan heb je dus hele lage OR. Als je alsnog een 2e of 3e of 4e injectie dan komt het goed In fixed regimen dan evenduur bij <3000

MTX in verschillende doses MTX single/variable dose vs fixed multiple dose OR 0.89, 95% CI 0.32-2.50 Doel minder bijwerkingen, SS is slechter, Bovendien in deze studies meer bijwerkingen verschillend In SS 50 vs 25, niet meer geintereerd. 50 vs 25 Klauser 2005, Alleyassing 2006

MTX in lagere doses 25 mg/m² vs 50 mg/m² OR 0.68, 95% CI 0.30-1.54 Doel minder bijwerkingen, SS is slechter, Bovendien in deze studies meer bijwerkingen verschillend In SS 50 vs 25, niet meer geintereerd. 50 vs 25 Yalcinkaya 2000

Evidence MTX ‘Fixed multiple dose regimen’ kosten effectief bij serum hCG < 3,000 IU/l ‘Single dose regimen’ kosten effectief bij serum hCG < 1,500 IU/l Cochrane, Hajenius 2007

Evidence expectatief beleid Placebo gecontrolleerde RCT Expectatief beleid vs lage dosis MTX oraal Inclusie serum hCG < 5,000 IU/L Korhonen, gemiddelde hCG 300, zeer lage MTX doses, 2 placebo behandelen. Alle bij maar 77% success rate Prostaglandinen Korhonen 1996

Diagnostisch algoritme echo uterus IUG ZOL > 50% daling ? ja vervolgen echo adnexa nee intra-uteriene vruchtzak? procentueel verschil? < 50% daling of stijging > 50% stijging ja ectopische vruchtzak? nee serum HCG ectopic mass of vrij vocht? HCG >2000 IU/L ? nee serum HCG nee nee IUG of EUG zichtbaar? IUG EUG ja ja serum HCG echoscopie na 48 uur IUG nee HCG > 1500 IU/L ? IUG of EUG zichtbaar? nee HCG >1500 IU/L ? nee echoscopie na 48 uur serum HCG ja EUG ja EUG Ankum et al. Hum Reprod 1993, BW Mol et al. Fertil Steril 1998

Expectatief beleid deels in diagnostisch stroomdiagram echo uterus IUG ZOL > 50% daling ? vervolgen echo adnexa nee intra-uteriene vruchtzak? ja procentueel verschil? < 50% daling of stijging > 50% stijging ja ectopische vruchtzak? nee serum HCG ectopic mass of vrij vocht? HCG >2000 IU/L ? nee serum HCG nee nee IUG of EUG zichtbaar? IUG EUG ja ja echoscopie na 48 uur serum HCG echoscopie na 48 uur echoscopie na 48 uur IUG nee HCG > 1500 IU/L ? IUG of EUG zichtbaar? nee serum HCG HCG >1500 IU/L ? nee ja EUG ja EUG Ankum et al. Hum Reprod 1993, BW Mol et al. Fertil Steril 1998

Persisterende ZOL t96hr serum hCG < 50% daling of stijging tov t0 echo uterus IUG ZOL > 50% daling ? vervolgen echo adnexa nee intra-uteriene vruchtzak? ja < 50% daling of stijging procentueel verschil? > 50% stijging ja ectopische vruchtzak? nee serum HCG ectopic mass of vrij vocht? HCG >2000 IU/L ? nee serum HCG nee nee IUG of EUG zichtbaar? IUG EUG ja ja serum HCG echoscopie na 48 uur IUG nee HCG > 1500 IU/L ? IUG of EUG zichtbaar? nee echoscopie na 48 uur serum HCG HCG >1500 IU/L ? nee ja EUG ja EUG Ankum et al. Hum Reprod 1993, BW Mol et al. Fertil Steril 1998

METEX METEX studie (n=72) P: ZOL + hCG plateau < 2,000 IU/l zichtbare EUG + hCG plateau < 1,500 IU/l I: expectatief beleid C: methotrexaat single dose O: succesvolle behandeling (hCG < 2 IU/l) kwaliteit van leven kosten (fertiliteit)

METEX Methoden Exclusie criteria: Expectatief beleid: geen interventie Leeftijd <18jr, verdenking tubaruptuur, contra-indicatie MTX Expectatief beleid: geen interventie Methotrexaat behandeling: 1 mg/kg im Follow-up: wekelijks poliklinisch serum hCG Progesteron dag 0, dag 7 MTX groep Hb, Ht, Tr, L, lever- en nier functie Succesvolle behandeling: > 15% daling hCG Kwaliteit van leven voor en na behandeling

METEX Follow-up dag 7 Expectatieve groep > 15% daling  succesvolle behandeling > 15% stijging  start MTX Plateau = < 15% daling en < 15% stijging  Serum hCG na 48 uur Bij aanhoudend plateauend hCG of stijging  start MTX MTX groep > 15% daling  succesvolle behandeling < 15% daling of stijgend hCG  MTX herhalen tot 4 x max. Mtx groep int lit / exp groep obv engelse studie In alle gevallen bij klinische symptomen  chirurgische interventie

METEX Deelnemende centra Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam BovenIJ Ziekenhuis, Amsterdam Maxima Medisch Centrum, Veldhoven Deventer ziekenhuis Tergooiziekenhuizen, Blaricum Erasmus MC, Rotterdam Spaarne ziekenhuis, Hoofddorp Kennemer gasthuis, Haarlem Gemini ziekenhuis, Den Helder Medisch centrum Alkmaar Zaans medisch centrum

METEX Inclusie www.studies-obsgyn.nl www.metexstudy.nl

ESEP ESEP studie (n=450) P: tubaire EUG met normale contralaterale tuba I: salpingotomie C: salpingectomie O: spontane IUG persisterende trofoblast, recidief EUG, kosten www.studies-obsgyn.nl www.esepstudy.nl

ESEP Inclusie tot 29-10-08 n=257

Fertiliteit studies ESEP INeS L-Age M-ovin ALIFE METEX TRUST Bedrust Ongoing studies ESEP INeS L-Age M-ovin ALIFE TRUST METEX Completed studies Follikel diameter Bedrust SETI