Extra Uteriene Graviditeit Norah van Mello Tubaclub 23 april 2007

Ontwikkelingen EUG Evidence based behandeling tubaire EUG METEX studie ESEP studie

Interventions for tubal ectopic pregnancy 35 RCTs Uitkomstmaten succesvolle behandeling persisterende trofoblast toekomstige fertiliteit (IUG, EUG) kosten kwaliteit van leven 25 vergelijkingen I. Chirurgie II. Medicamenteuze behandeling (MTX, PG, glucose) III. Expectatief beleid Uitgebreid review, Hajenius Cochrane review 2000, update Jan 2007

Chirurgie MTX Expectant Fixed multiple dose Variable dose Single dose 25 mg/m² 50 mg/m² MTX lokaal (US) Systemisch Expectant Laparotomie Laparoscopie Salpingectomie per tomie Salpingectomie per scopie Salpingostomie per tomie Salpingostomie per scopie Alleen mtx, omdat de gangbare behandeling + SS MTX (OK)

Chirurgie Laparoscopie vs laparotomie salpingostomie Laparoscopie minder succesvol (OR 0.28, 95% CI 0.09, 0.86) Laparoscopie goedkoper (€ 3,127 vs 3,644, p=0.03) Geen verschil fertiliteit door persisterende trofoblast (OR 3.5, 95% CI 1.1,11), maar scopie goedkoper RR 95% CI IUG 1.2 0.88-1.5 shorter operation time (73 vs 88 minutes , p<0.001), less perioperative blood loss (79 vs 195 millilitres, p<0.01), shorter duration of hospital stay (1 and 2 vs 3 and 5 days, p<0.01), shorter convalescence time (11 vs 24 days, p<0.001). Repeat EUG 0.43 0.15-1.2 Persisterende trofoblast 3.6 0.63-21 Kosten 28.000 vs 33.000 kronen 1992 Vermesh, Lundorff

Chirurgie Salpingostomie vs salpingostomie + SS MTX MTX 1mg/kg im < 24 uur postoperatief, n=163 Salpingostomie alleen minder succesvol OR 0.25, 95% CI 0.08-0.76 NNT =10 persisterende trofoblast OR 4.1, 95% CI 1.3. 13 NNT =10  serum hCG monitoring betere optie Graczykowski 1997, Elmoghazy 2000

Methotrexaat systemisch/lokaal vs chirurgie verschillende doseringen Hyperosmulair, prostagladnies niet belang

MTX im vs salpingostomie Fixed multiple dose n=100 Geen foetale hartactie Mean serum hCG 1,950 IU/l (110-19,500) Single/variable dose n=265 geen foetale hartactie massa < 3.5 cm Upper limit serum hCG < 5,000/10,000 (mean 927-3,162) Afgeleid van gestational trofoblastic disease (bagshaw and goldstein) 4 injecties om de dag, altenerend leucoron 1mg/kg Geen upper limit bij hajenius Wel bij variable dose, dit zijn geselecteerde EUGs met name upperlimit hCG (bw sowter 5000) Hajenius 1998, Fernandez 1998; Saraj 1998; Sowter 2001; El-Sherbiny 2003

MTX im vs salpingostomie Geen verschil in fertiliteit MTX negatieve impact op kwaliteit van leven MTX goedkoper bij lage serum hCG waarden (< 3,000 IU/l) MTX fixed is bijna beter dan chirurgie (niet significant) Alleen analyse op singele dose, dan heb je dus hele lage OR. Als je alsnog een 2e of 3e of 4e injectie dan komt het goed In fixed regimen dan evenduur bij <3000

MTX lokaal vs Salpingostomie transvaginaal met echoscopische controle OR 0.17, 95% CI 0.04, 0.76 Toevoeging mifepristone Fernandez 1998

MTX in verschillende doses MTX single/variable dose vs fixed multiple dose OR 0.89, 95% CI 0.32-2.50 Doel minder bijwerkingen, SS is slechter, Bovendien in deze studies meer bijwerkingen verschillend In SS 50 vs 25, niet meer geintereerd. 50 vs 25 Klauser 2005, Alleyassing 2006

MTX in verschillende doses 25 mg/m² vs 50 mg/m² OR 0.87, 95% CI 0.65-1.1 ????????????????? Doel minder bijwerkingen, SS is slechter, Bovendien in deze studies meer bijwerkingen verschillend In SS 50 vs 25, niet meer geintereerd. 50 vs 25 Yalcinkaya 2000

Expectatief beleid Expectant vs low-dose oral MTX n= 60, placebo controlled Inclusie serum hCG < 5,000 IU/L OR 1.0, 95% CI 0.31, 3.3 Korhonen, gemiddelde hCG 300, zeer lage MTX doses, 2 placebo behandelen. Alle bij maar 77% success rate Prostaglandinen Korhonen 1996

?? Chirurgie MTX Expectant * hCG < 3000 IU/L geen foetale hartactie Fixed multiple dose Variable dose Single dose 25 mg/m2 50 mg/m2 MTX lokaal (US) Systemisch* Expectant Laparotomie Laparoscopie ?? Salpingectomie per tomie Salpingectomie per scopie Salpingostomie per tomie Salpingostomie per scopie + SS MTX (OK) * hCG < 3000 IU/L geen foetale hartactie

Toekomstig onderzoek I Salpingostomie vs salpingectomie ESEP II MTX im versus expectatief beleid METEX III MTX im verschillende dosis

Ectopic pregnancy study group Zon MW AGIKO stipendium Clinical fellowship

Methotrexaat versus Expectatief beleid METEX studie Methotrexaat versus Expectatief beleid

Populatie Echoscopisch zichtbare EUG met laag maar plateau serum hCG PUL: echoscopisch niet zichtbare zwangerschap met laag maar plateau serum hCG ~10% alle verdenking EUG

Evidence ? 2 RCT’s Systemisch + locaal PG orale MTX Geen RCT MTX im vs expectatief

METEX study n=72 P: EUG < 1,500 IU/l Persisting PUL < 2,000 IU/l I: Methotrexaat Single Dose C: Expectatief beleid O: Succesvolle behandeling Kwaliteit van leven Kosten (Fertiliteit)

Methoden Methotrexaat behandeling: 1 mg/kg i.m. Expectatief beleid: geen interventie Follow-up: wekelijks poliklinisch serum hCG MTX groep Hb, Ht, Tr, L, lever- en nier functie

Serum hCG dag 7 MTX groep Expectatieve groep > 15% daling  succesvolle behandeling < 15% daling of stijgend hCG  MTX herhalen tot 4 x max. Expectatieve groep > 15% daling  succesvolle behandeling > 15% stijging  start MTX Plateau = < 15% daling en < 15% stijging  Serum hCG na 48 uur Bij aanhoudend plateauend hCG of stijging Mtx groep int lit / exp groep obv engelse studie In alle gevallen bij klinische symptomen  chirurgische interventie

Info, inclusie, randomisatie www.studies-obsgyn.nl www.metexstudy.nl Stratificatie: - serum hCG (1,000 IU/l) - centrum

Centra Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam BovenIJ Ziekenhuis, Amsterdam Maxima Medisch Centrum, Veldhoven ????? metex@amc.nl

Salpingo(s)tomy vs salpingectomy impact on future fertility European Surgery in Ectopic Pregnancy ESEP study F. Mol Salpingo(s)tomy vs salpingectomy impact on future fertility

ESEP study n=450 P: verdenking tubaire EUG met normale contralaterale tuba I: salpingotomie C: salpingectomie O: fertiliteit persisterende trofoblast, EUG, kosten

Info, inclusie, randomisatie www.studies-obsgyn.nl www.esepstudy.nl Stratificatie: - leeftijd (35 jaar) - tubapathologie - centrum

Deelnemers

Inclusie

ESHRE Lyon ESEP meeting 2 juli 2007 17.00-18.00 uur Locatie: room ‘Saint Claire 4’’