Het verschil tussen volwassenen en kinderen IBD: Het verschil tussen volwassenen en kinderen Dr S Ganesh, MDL-arts Dr M Groeneweg, kinderarts MDL 22-9-2012

IBD, inflammatory bowel disease Diagnose niet altijd eenvoudig te stellen: “undeterminate colitis”

Ziekte van Crohn 3.5/100.000 kinderen per jaar (neemt toe) meestal tieners chronische inflammatoire darmziekte, kan overal in de darm (mond tot kont) ontsteking, met ups en downs fistels, darmvernauwing hoe jonger, hoe ernstiger erfelijke component (30% heeft familielid)

Colitis ulcerosa Komt iets minder voor dan M. Crohn: 3/100.000 kinderen ook beneden 10 jaar, soms heel jong chronische inflammatoire darmziekte, alleen in colon ontsteking, met ups en downs hoe jonger hoe ernstiger erfelijke component (20-30% heeft familielid)

Erfelijkheid en IBD Onbekend wat een kind ‘ genetisch gevoelig ‘ maakt (geen gendefect gevonden), 15-20% heeft familielid met M Crohn: vooral bij kinderen bij wie op jonge leeftijd diagnose gesteld wordt ?? Wat is de trigger …

Risico om Ziekte van Crohn te krijgen en genetische achtergrond 60 50.0 50 40 37.0 Risico Crohn (%) 30 20 16.8 The empiric risk for developing CD based on genetic factors is shown. A child whose parents both have CD has a 50% risk of developing the disease. If one of identical twins has CD, the chance that the other twin will develop the disease is 37%. Among Ashkenazic Jews, if a sibling has the disease, the chance that the other sibling will develop CD is 16.8%. The risk for several other genetic relationships declines below 10%. The risk in the general population is 0.1%.7 10 7.5 7.4 7.0 4.6 <4.0 <0.2 0.1 Beide ouders met CD Sib Ashk Jew Offspr Ashk Jew Sib Non-Jew Heterozygote NOD2 Monozygote tweeling Een ouder met Crohn Dizygote tweeling Homozygote NOD2 Algemene populatie

Klachten bij kinderen Buikpijn Gewichtverlies Slechte eetlust Diarree Bloed bij ontlasting Malaise, moeheid Trage lengtegroei Vertraagde puberteitsontwikkeling

Klachten bij het stellen van de diagnose

IBD bij kinderen: leeftijd bij diagnose ESPGHAN IBD working group: Eurokids 2004-2009 9

Leeftijdspecifieke incidentie Netherland (1999-2002)  clinical report AND PALGA database van der Zaag-Loonen et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;38:302-7

Adolescenten met IBD Incidentie 5.2 per 100.000 children < 18 jaar 250 nieuwe patienten per jaar in NL 40% van de patienten tussen 14-18 jaar Veel adolescenten worden door MDL arts gediagnosticeerd →incidentie wordt onderschat

upper GI: 5% on endoscopy Ziekte van Crohn, ziekte lokalisatie bij diagnose Kinderen vs. volwassenen n=1102 N=1102 n = 358 N=358 upper GI: 5% on endoscopy ESPGHAN IBD working group: Eurokids 2004-2009 EC-IBD: Wolters et al, Gut 2006 12

Colitis ulcerosa, ziekte lokalisatie bij diagnose. kinderen vs Colitis ulcerosa, ziekte lokalisatie bij diagnose kinderen vs. volwassenen unknown n=561 n=630 rectal sparing in 8% ESPGHAN IBD working group: Eurokids 2004-2009 EC-IBD: Romberg-Camps et al. AJG 2009 13

De onderzoeken om diagnose te stellen gastroscopie coloscopie+ileum dunne darm contrast foto of MRI eind dunne darm eind dunne darm eind dunne darm einde Vastleggen type IBD, localisatie en uitgebreidheid

Behandeling IBD bij kinderen

diagnose start behandeling

Voedingstoestand en groei bij IBD 60% van de kinderen met de Z v Crohn is ondervoed 15-30% van de kinderen met de Z v Crohn heeft groeivertraging Ondervoeding en groeivertraging: markers voor duur en activiteit van de ontsteking Groeivertraging en groeiachterstand is reversibel bij goede behandeling van de ziekte let op window of opportunity!

Groeisnelheid en ernst van ziekte Cm/yr mild ernstig Griffiths, et al Gut 1993

IBD bij kinderen behandeling genezing is niet mogelijk bij de ziekte van Crohn, wel symptoombestrijding remissie-inductie en onderhoudsbehandeling behandeling gaat niet “volgens kookboek”, maar op maat behandeling door een kinderarts-MDL (evt in samenwerking met MLD arts)

Ziekte van Crohn bij kinderen behandeling 1. klinische remissie met herstel van de darm slijmvlies 2. bevorderen groei en ontwikkeling 3. optimaliseren kwaliteit van leven

prednison (of budesonide) IBD Therapie KINDEREN voedingstherapie prednison (of budesonide) azathioprine infliximab (of adalimumab) Methotrexaat

Ziekte van Crohn bij kinderen geen prednison maar Voedingstherapie: 1. klinische remissie met herstel van de darm mucosa 2. bevorderen groei en ontwikkeling 3. optimaliseren kwaliteit van leven

Voeding bij de ziekte van Crohn meta-analyse van 7 studies bij kinderen Gemiddelde remissie 85% na voedingstherapie (= prednison) Remissie bij new-onset ziekte 86% (recidiverende ziekte: 50%) Effect polymere voeding = effect elementaire voeding Geen bijwerkingen, positief effect op de groei ! Heuschkel, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31(1):8-15

Voedingstherapie bij de ziekte van Crohn hoe werkt het? Darm komt tot rust: makkelijk te verteren voeding Herstel normale permeabiliteit van de darm Vermindering motiliteit van de darm Immunologische effecten: Direkt: anti-TNF ↓ Indirekt: betere voedingstoestand, verschuiving darmflora Makkelijkere passage van vloeibare voeding

Voedingstherapie Aanbevelingen Inductie therapie: uitsluitend voedingstherapie gedurende 6 weken is eerste keus, met name bij eerste presentatie; na 3 weken kan klinische remissie verwacht worden Standaard sondevoeding verdient voorkeur, vanwege smaak Goede begeleiding kind/ouders door diëtist/verpleegkundige met ervaring met voedingstherapie van belang

infliximab (of adalimumab) IBD Therapie voedingstherapie prednison (of budesonide) azathioprine infliximab (of adalimumab) Methotrexaat

Onderhoudsbehandeling bij de ziekte van Crohn wanneer starten met azathioprine? Consensus 1996: na gebleken prednisonafhankelijkheid of bij ernstige prednison bijwerkingen Direct starten, al tijdens remissie behandeling dus: tijdens voedingstherapie of tijdens prednison

Onderhoudsbehandeling: azathioprine Werking (effect na 6-10 weken) Incorporatie 6-thioguanine nucleotide metabolieten in leukocyten DNA Inductie van leukocyten apoptose Bijwerkingen Gastrointestinaal Beenmergdepressie (TPMT deficientie) Hepatotoxisch (leverontsteking) Pancreatitis (alvleesklierontsteking)

Azathioprine: hoe lang doorgaan? geen data bij kinderen studies bij volwassenen: < 4 jaar stoppen geeft risico op exacerbatie Bij voorkeur pas stoppen na groeispurt Als gedacht wordt aan stoppen: Langdurige klinische remissie: coloscopie (ook mucosale remissie?)

prednison (of budesonide) IBD Therapie voedingstherapie prednison (of budesonide) azathioprine infliximab (of adalimumab) Methotrexaat

Aantal waarbij de ziekte tot rust kwam (remissie) week 54 REACH studie: kinderen met M Crohn Aantal waarbij de ziekte tot rust kwam (remissie) week 54 p<0.001 Aantal patienten (%) #### PLEASE DO NOT DELETE CONTENT BELOW THIS LINE ! #### ########## Presentation updated on Tuesday, 3 August, 2010 by WEBO ########## ########## Presentation updated on Monday, 3 August, 2009 by WEBO ########## ########### Presentation updated on Tuesday, 3 August, 2010 ########### Author: WEBO Purpose: Standard slide decks - MIC QA: 03-Aug-09 Review By: 03-Feb-10 Review Type: Scientific, Reference Check and Compliance Review Slide: 29/60 Golimumab-Specific Deck: No ########### Presentation 'REM_SK013_Pediatric_Crohns_R05.ppt' created on Friday, 16 January, 2009 ########### Author: WEBO QC&C: 16-Jan-09 Review By: 16-Nov-09 Medical Review: Yes Slide: 30/46 29/52 12/51 Hyams J et al. Gastroenterology. 2007; 132: 863-873.

Prednison gebruik tot week 54 REACH studie: kinderen met M Crohn Prednison gebruik tot week 54 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 2 6 10 14 18 22 30 38 42 46 54 IFX 5 mg/kg q8 Week Scheduled (n=24) IFX 5 mg/kg q12 Week Scheduled (n=12) Mediane corticosteroid dosis (mg/kg/dag) weken #### PLEASE DO NOT DELETE CONTENT BELOW THIS LINE ! #### ########## Presentation updated on Tuesday, 3 August, 2010 by WEBO ########## ########## Presentation updated on Monday, 3 August, 2009 by WEBO ########## ########### Presentation updated on Tuesday, 3 August, 2010 ########### Author: WEBO Purpose: Standard slide decks - MIC QA: 03-Aug-09 Review By: 03-Feb-10 Review Type: Scientific, Reference Check and Compliance Review Slide: 30/60 Golimumab-Specific Deck: No ########### Presentation 'REM_SK013_Pediatric_Crohns_R05.ppt' created on Friday, 16 January, 2009 ########### Author: WEBO QC&C: 16-Jan-09 Review By: 16-Nov-09 Medical Review: Yes Slide: 31/46 Data on file, Centocor (Hyams J et al. NASPGHAN 2005 [poster]).

Gemiddelde verandering in lengte Z-score REACH Studie Gemiddelde verandering in lengte Z-score Patienten with ≥1-Yr delay in botleeftijd; Gemiddelde Z score at baseline = -1.5 Gemiddelde verbetering in z-score *p<0.001 * Week 30 Week 54 Height Z-score is calculated as deviation from the expected height of an age- and sex-matched population. #### PLEASE DO NOT DELETE CONTENT BELOW THIS LINE ! #### ########## Presentation updated on Tuesday, 3 August, 2010 by WEBO ########## ########## Presentation updated on Monday, 3 August, 2009 by WEBO ########## ########### Presentation updated on Tuesday, 3 August, 2010 ########### Author: WEBO Purpose: Standard slide decks - MIC QA: 03-Aug-09 Review By: 03-Feb-10 Review Type: Scientific, Reference Check and Compliance Review Slide: 31/60 Golimumab-Specific Deck: No ########### Presentation 'REM_SK013_Pediatric_Crohns_R05.ppt' created on Friday, 16 January, 2009 ########### Author: WEBO QC&C: 16-Jan-09 Review By: 16-Nov-09 Medical Review: Yes Slide: 32/46 Data on file, Centocor (Hyams et al, NASPGHAN 2005 [poster]). Hyams J et al. Gastroenterology. 2007; 132: 863-873.

Mayo endoscopic subscore at baseline and week 8 Infliximab (IFX) in kinderen met Colitis Ulcerosa Mayo endoscopic subscore at baseline and week 8 Baseline Week 8 Aantal patienten (%) 37/60 23/60 20/55 22/55 9/55 4/55 Hyams, J. et al. DDW2011 OP747.

Wanneer infliximab? 5 mg/kg week 0, 2, 6, daarna elke 8 weken bij kinderen die onvoldoende respons tonen: -niet of onvoldoende effect met voedingstherapie/prednison -ondanks azathioprine/methotrexaat chronisch aktieve ziekte na remissie-inductie is onderhoudstherapie meestal blijvend nodig 3-6 maanden combineren met azathioprine vanwege verminderd risico op antistofvorming of ontwikkeling allergische reactie op infliximab -daarna onbekend of wel/niet doorgaan met azathioprine zinvol is

IBD op de kinderleeftijd: Diagnose: Gastroscopie + ileocoloscopie + beeldvorming dunne darm Onderzoek onder narcose; door kinderarts-MDL Volledig onderzoek voor start behandeling Goede groei is indicator voor goede (=optimale) behandeling Behandeling Ziekte van Crohn: Voedingstherapie eerste keus inductie-therapie Direkt starten met azathioprine Infliximab bij therapie resistentie