Opsporen van kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijk Nycteumdag 22 april 2010 De Meervaart Workshop Frailty Opsporen van kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijk

Sprekers Bianca Buurman, onderzoeker ouderengeneeskunde AMC Jacobine van der Dussen, huisarts Rijsenhout & kaderhuisarts ouderengeneeskunde Renate Agterhof, verpleegkundig consulent geriatrie

Programma Inleiding Verwachtingen bij de deelnemers Casus Mw. Peper Praktijkvoorbeeld en ontdekkingen Financiering Toolkit defence studie Afsluiting

Inleiding Veel meer aandacht voor kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijk Wat is de meest efficiente methode voor opsporing en behandeling?

Screeningsmethoden Groningen Frailty indicator Trazag Easycare Amsterdamse praktijkwijzer Nieuwe ontwikkeling van screening binnen Nationaal Programma Ouderenzorg Er zijn veel vragen: Hoe bepaal je de effectiviteit? Hoe effectief is screenen en behandelen? Bij welke ouderen doe je dit? Hoe lang moet je ouderen vervolgen om een effect te meten?

Waar meet je effectiviteit aan af? Functieverlies Opname in verpleeghuis Kwaliteit van leven Sterfte Veel aandacht voor reductie van functieverlies: achteruitgang in activiteiten van dagelijks functioneren Bereiken van compressie van morbiditeit (Fries, 2003)

Compressie van morbiditeit JF Fries, Ann intern med, 2003, 139; 455-459

Hoe effectief zijn screening- en behandelprogramma’s Is effectief op voorkomen van functieverlies en plaatsing in verpleeghuis (Stuck, 2002; Beswick, 2008): Maar wel als aan een aantal randvoorwaarden is voldaan: Systematische geriatrisch assessment Zorgbehandelplan met follow up na dit geriatrisch assessment Meest effectief bij niet te oude mensen; en bij ouderen die niet een te hoge sterftekans hebben Mensen langere tijd vervolgen

Interpretatie Verschillende gezondheidszorgsystemen Huisartsenvoorziening niet overal aanwezig In Engeland: community care al goed ontwikkeld; daar zal je minder effect zien

Verwachtingen Inventarisatie van huidige praktijkvoering Knelpunten

Casus mw. Peper 80-jarige weduwe 2 dochters Hypertensie woont alleen diabetes 2 nierinsufficiëntie

Casus mw. Peper Veranderingen gedrag  workshop cognitie Vallen Incontinentie Medicatie Mantelzorger

Vallen 1 op de 3 ouderen valt jaarlijks 10 % leidt tot serieuze letsels (heupfractuur, pols) Beperkingen in dagelijks functioneren als gevolg van val: angst

Vallen Screeningsvraag: bent u het afgelopen jaar 1 of meer keer gevallen? Cbo-richtlijn valpreventie, 2004

Risicofactoren vallen Mobiliteitsproblemen Eerder gevallen Psychofarmaca ADL-afhankelijkheid Verminderde lichamelijke activiteit Gewrichtsaandoening Incontinentie (Urge-incontinentie, medicatie?) Visusstoornis Polyfarmacie

Interventies Effect interventies bij vallen wisselend: - weinig tot geen effect op voorkomen van vallen - wel op voorkomen van functieverlies (Beswick, 2008) Multifactoriele interventies meest effectief Zich richtend op aanwezige risicofactoren Ook fractuurrisico afwegen: osteoporose, eerdere fracturen Medicatie-evaluatie kan zinvol zijn; psychotrope medicatie en cardiovasculaire medicatie (van der velde, 2007) Bewegingsprogramma’s effectief bij ouderen die eerder gevallen zijn Valangst Bij syncope: cardiologische en neurologische evaluatie Woningaanpassing ergotherapeut: wordt vergoed

Prevalentie incontinentie Vph 57%

Gevolgen Huidiritatie Urineweg infecties Associatie vallen (urge): 26% verhoogd risico Slecht slapen Psychologisch: stemming, sociale isolatie 3x verhoogd risico verpleeghuis

Behandelbaar? Verpleeghuis: direct naar toilet: 40% reductie Blaastraining: 65% reductie Antimuscarinerge middelen: 40% reductie Ok: 90% genezing Reversibele factoren

Type incontinentie - 1/3 gemengd urge en stress Risico: Aantal geboortes, obesitas, leeftijd, roken, mobilitiet, cogn, obstipatie, FA prolaps Coordinatie Sphincter dysfunctie - 1/3 gemengd urge en stress - ‘Functionele’ incontinentie (immobiliteit, cognitie)

Differentiaal Diagnose Urge: - obstipatie - medicatie - neurologisch (CVA, ruggemerglesie, MS, PD, dementie) - lokaal (blaastumor, infectie, diverticulitis) Stress: - atrofie - post ok/bevalling Overloop:- obstructie (tumor, structuur, cystokele) - atone blaas (ruggemerg lesie, diabetes) - neurogeen (ruggemerg lesie hoger dan sacrum, MS) verhoogd volume (intake, hartfalen, perifeer oedeem) polyurie (hyperCa, diabetes, medicatie) Duurt weken soms maanden voor pijn ontstaat NB vaak mengbeeld

Medicatie Calcium antagonisten (retentie, oedeem) Duurt weken soms maanden voor pijn ontstaat NB vaak mengbeeld Calcium antagonisten (retentie, oedeem) Parkinson middelen (obstipatie) Oestrogenen (stress en urge)

Behandeling Bijdragende factoren: medicatie, decompensatie, obstipatie, intake, hyperglycaemie, UWI, afvallen Frequent naar toilet Urge - blaastraining (ontspanning, afleiding) cognitief beperkt: meteen helpen, belonen - antimuscarinerge middelen - neurostimulatie Stress - bekkenbodemtraining - antidepressieva (?) - ok/periurethrale injectie Overloop - -antagonisten (mannen) - catheterisatie (atone blaas) Gedrag geen toegevogede waarde bij medicatie; alleen vrouwen minder last van, tevredener Blaastraining 70% reductie, geen gebezing Bekkenbodem 90% Ok 90% genezing lange termijn, 10% retentie Injectie 80% verbtering, 50% genezing Omnic minst hypotensief

Antimuscarinerge middelen - Oxybutinide kort: nacht lang: minder bijwerkingen pleister: nog minder bijwerkingen Toviaz minder cognitieve bijwerkingen Vesicare, Emselex: specifieker voor blaas oude pten niet meer bijwerkingen (?) cave nierinsuff, angiooedeem, obstipatie Cave cognitie (9%) glaucoom, retentie, obstipatie, reflux, interactie, Korte trial 5mg oxubutinide in demente vph mensen: geen verslechtering cognitie

Verwijzen Recent chirurgie/radiotherapie  2 UWI in 1 jaar Prolaps Retentie (>200cc) Prostaathyperttrofie Moeilijke cathterplaatsing (?) Hematurie Pijn en incontinentie Fisteling Falen behandeling Temperatuur zin met aceton , warm buisje

Medicatie Welke medicatie ontbreekt? Vallen en medicatie Nierinsufficientie

Mantelzorger Educatie Thuiszorg, op tijd inschakelen Maatjesproject Personenalarmering

Mantelzorgondersteuning Via WMO-loket: respijtzorg, hulpmiddelen MEZZO; landelijke vereniging mantelzorg Lotgenotencontact Advisering financiën: hulpmiddelen en vergoedingen Vakantieopvang Zorg voor jezelf dagen Mantelzorgmakelaar: bemiddelt tussen mantelzorger en alle betrokkenen

Ergotherapie bij overbelasting mantelzorg Studie van Maud Graff (BMJ, 2006): effect van ergotherapie bij ouderen met dementie en hun mantelzorgers Zeer goede effecten op cognitie oudere, maar ook belastbaarheid mantelzorger vergroot 10 sessies ergotherapie Ergotherapie wordt vergoed door zorgverzekeraar in basispakket

Praktijkvoorbeeld Rijsenhout Dorp oostrand Haarlemmermeer in de “oksel van Schiphol” 4200 inwoners 700 boven de 65 1 huisartspraktijk 2 huisartsen 1 praktijkverpleegkundige 3 praktijkassistentes

Praktijkvoorbeeld Ouderenzorg nieuwe stijl Actief opsporen van kwetsbare ouderen Alle ouderen boven de 75 jaar 65 plussers met 3 of meer ziekten Kwetsbaarheid (GFI) Polifarmacie

Praktijkvoorbeeld GFI (Groningen Frailty Indicator) Mobiliteit Lichamelijke fitheid Visus Gehoor Voeding Co-morbiditeit Cognitie Psychosociaal GFI Score kwetsbaarheid (0-15) 1 - 5 niet kwetsbaar 6 - 10 gemiddeld kwetsbaar 11 - 15 erg kwetsbaar

Praktijkvoorbeeld Taken delegeren naar praktijkverpleegkundige ouderenzorg Aan huis Tijd Preventie Sociale kaart Samenwerking Huisarts en verpleegkundige Andere disciplines 1e en 2e lijn

Praktijkvoorbeeld 4 x per jaar consultatie van internist/geriater Dr. Lagaay vanuit het Spaarne Ziekenhuis in de huisartsenpraktijk Onderwerpen zoals: Medicatie bij multimorbiditeit Anemie Nierinsufficiëntie

Ontdekkingen Door praktijkverpleegkundige onderkende problemen: dreigende tekortkoming in zorg 30 ( 20 %) verkeerd gebruik medicijnen 28 (19 %) cognitieve achteruitgang 27 (18 %) depressie/ eenzaamheid 26 (17 %) obstipatie 23 (15 %) relatieproblemen 8 (4 stellen) (5 %) vallen 8 (5 %) urine-incontinentie 6 (4 %) GFI van 6 of hoger 7 (5 %) verhoogde bloeddruk (nieuw) 4 (3 %) Sexuele problemen 4 (3 %) doofheid 2 (1 %)

Ontdekkingen 2005-2007 170 onderzochte ouderen uit Rijsenhout 86 ouderen bij praktijkverpleegkundige 7 kwetsbare ouderen met GFI van 6 of hoger (5%) Zorgproblemen (20%) Verkeerd medicijngebruik (19%) Dementie (18 %) Depressieve klachten (17%) Relatieproblemen (5%)

Ontdekkingen Taken praktijkverpleegkundige: vinger aan de pols’ visites 44 (29 %) diabetes controle 32 (21 %) hypertensie controle 29 (19 %) zorgcoördinatie 30 (20 %) regelen van voorzieningen 27 (18 %) afnemen MMSE 28 (19 %) starten wekelijkse medicatiebaxter 24 (16 %) wondverzorging 11 (7 %) gesprekken n.a.v. depressie 10 (7 %) Rouwbegeleiding 08 (5%) advisering incontinentieprobleem 07 (5 %)

Financiering Zorg en Zekerheid Inschrijfmodule ouderenzorg per patiënt €1,64 Verrichtingen: Kennismakingsbezoek 30min: 1 DV (€22,50) GFI afnemen 30min: 1 DV Nabespreken huisarts 15min: 1 C (€9,00) en gegevens invoeren HIS 15min: 1 C Visites 30min: 1 DV Zorginstanties bellen 10min: 1 TC (€4,50) Bijzondere verrichtingen (M&I) zoals: Afnemen MMSE, 24-uurs bloeddrukmeting, Ambulante Compressietherapie, urinecatheterisatie (€26.78 tot €53,56)

Financiering

Toolkit defence studie

Take home messages Ouderen in beeld brengen geeft rust! Ervaar het plezier van het overzicht! Je voelt je echt de regisseur en ervaart het plezier van de constructieve samenwerking met de POH-ouderenzorg en de geriater in de regio!

Afsluiting Wat is zinvol! Waar is echt iets te verbeteren? Bedankt