Pijnstilling bij artrose Pieter van Kampen Judith Weiland 13 september 2010

Programma 17.00 uur Inleiding en doel 17.05 uur Kennisquiz 17.45 uur Eigen beleid en afspraken 18.25 uur Afsluiting

Artrose Artrose is een progressieve gewrichtsaandoening. Perioden waarin klachten opvlammen wisselen af met perioden met minder klachten. Gezamenlijke besluitvorming bij keuze van het beleid en goede voorlichting is belangrijk. Beweegadviezen en oefentherapie verbeteren functioneren en verminderen pijn. Progressie niet te stoppen met medicatie. Medicamenteus is alleen pijnbestrijding mogelijk. Deze afstemmen op patiënt (comorbiditeit, comedicatie) en pijnklachten. Artrose is een progressieve gewrichtsaandoening die gepaard kan gaan met perioden waarin de klachten opvlammen en periode waarin de klachten minder zijn. In 2007 was de prevalentie van artrose in de huisartsenpraktijk 62,2 per 1000 ingeschreven patiënten van 75 jaar en ouder. Voor de leeftijdscategorie 65 tot 75 jaar was deze prevalentie 45,5 en voor de 45 tot 65 jarigen 17,7. De aandoening komt bij vrouwen twee maal zo vaak voor als bij mannen (bron: LINH). De impact op het dagelijks leven kan heel groot zijn. Artrose vormt een bedreiging voor de bewegingsvrijheid en zelfredzaamheid van de veelal oudere en kwetsbare patiënt. Er zijn helaas (nog) geen medicijnen bekend die de progressie van de aandoening tegengaan. Voor een deel van de patiënten is uiteindelijk operatieve therapie geïndiceerd. Het is belangrijk om als behandelaar samen met de patiënt het beleid te bepalen en regelmatig bij te stellen, zowel wat betreft medicatie tegen de pijn als wat betreft andere adviezen en maatregelen. Goede voorlichting aan de patiënt met artrose is belangrijk. Gezamenlijke besluitvorming en goede voorlichting verbeteren de therapietrouw. Beweegadviezen en oefentherapie hebben als doel het verbeteren van functioneren en het verminderen van pijn. Medicamenteuze pijnbestrijding moet adequaat zijn: niet te veel, niet te weinig, niet onnodig lang en zo veilig mogelijk. Het afstemmen van de medicatie op de patiënt en de klachten vereist regelmatig overleg. Het meten van pijn met behulp van een simpele pijnschaal kan daarbij nuttig zijn. Zorgvuldig af­wegen van gewenste en ongewenste effecten is telkens noodzakelijk bij de keuze van pijnmedicatie. Artrose treft namelijk vooral ouderen bij wie vaak sprake is van comorbiditeit en gebruik van meerdere geneesmiddelen.

Doel van de bijeenkomst Opfrissen kennis over niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandelmogelijkheden bij artrose. Inzicht krijgen in eigen beleid bij behandeling en begeleiding van patiënten met artrose. Formuleren gewenste veranderingen in eigen beleid bij behandeling en begeleiding van patiënten met artrose. Afspraken maken over de invoering van gewenste veranderingen.

KENNISQUIZ

Vraag 1 Bij patiënten met artrose van de knie of de heup leidt oefentherapie tot verbetering van functioneren. JUIST Juist Oefentherapie, ook wel bewegingstherapie genoemd, wordt in Nederland toegepast door fysio­therapeuten, oefentherapeuten Mensendieck en oefentherapeuten Cesar. Oefentherapie heeft een klein positief effect op het verminderd functioneren van patiënten met artrose van knie of heup. Een goede therapietrouw is daarbij belangrijk. Daarnaast heeft oefentherapie een klein tot middelgroot positief effect op de pijn bij artrose van knie of heup. Oefentherapie helpt de patiënt om regelmatig voldoende intensieve lichaamsbeweging te nemen. Te verwachten is dat door regelmatige voldoende intensieve lichaamsbeweging het algemeen functioneren verbetert en de pijn afneemt. Bovendien is regelmatige en voldoende intensieve lichaamsbeweging ook belangrijk voor de algehele lichamelijke en geestelijke gezondheid. Patiënten met overgewicht of obesitas en artrose van de knie hebben veelal baat bij een combinatie van de volgende maatregelen: gewrichtsreductie onder begeleiding van een diëtiste en oefentherapie.

Vraag 2 Bij artrose van knie of heup kunt u het gebruik van een wandelstok aan de zijde van het aangedane gewricht aanbevelen. ONJUIST Onjuist Een wandelstok dient aan de gezonde zijde gebruikt te worden. Een wandelstok is een eenvoudige maatregel, die patiënten met artrose van knie of heup kan helpen om te blijven lopen. Het effect is weliswaar niet onderzocht.

Vraag 3 Voor de therapietrouw is het belangrijk dat huisarts en patiënt samen tot overeenstemming komen over de therapiekeuze. JUIST Juist Voor het bereiken van een optimale behandeling gaat het ook om het bevorderen van therapietrouw (ook wel compliance genoemd). Therapietrouw wordt bevorderd door concordantie. Concordantie (concordance, ook wel aangeduid met termen als patient empowerment en shared decision making) is het proces waarbij huisarts en patiënt samen tot overeenstemming komen over de therapiekeuze. Bij deze gemeenschappelijke besluitvorming worden de zorgen, verwachtingen en overtuigingen van de patiënt uitgesproken en gerespecteerd. De keuze ligt uiteindelijk bij de patiënt, daarbij gesteund door informatie van de huisarts. Ter bevordering van de therapietrouw laat de huisarts vooral patiënten met een chronische aandoening - zoveel als redelijk en mogelijk is - meedenken en beslissen over de therapiekeuze. Doordat de persoonlijke context bij de huisarts bekend is, kan deze op de patiënt afgestemde informatie en adviezen geven. Mogelijke bijwerkingen van geneesmiddelen en de gevolgen van het geneesmiddelengebruik voor het functioneren en de kwaliteit van leven zijn in dit licht belangrijke aandachtspunten. Veel patiënten die starten met langdurige medicatie staken het gebruik hiervan binnen enkele maanden vanwege ervaren bijwerkingen, interacties of onvoldoende ervaren effect. Daarnaast gebruiken veel patiënten hun medicatie niet volgens voorschrift. Therapietrouw is dus geen vanzelfsprekendheid. Therapietrouw blijkt voor een belangrijk deel gerelateerd te zijn aan patiëntgebonden factoren, zoals kennis over de aandoening, het verwachte resultaat van de behandeling en de sociaal-culturele achtergrond. Eigen inbreng en zelfmanagement zijn belangrijk voor de bevordering van de therapietrouw bij patiënten met een chronische aandoening. Bron: NHG-standpunt Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg (2006)

Vraag 4 Wanneer patiënten met artrose in aanmerking komen voor een analgeticum, dan is ibuprofen het middel van eerste keuze. ONJUIST Onjuist Als pijnstillers nodig zijn, adviseert u de patiënt met artrose in eerste instantie om twee weken paracetamol te gebruiken. Bij milde artrose zijn de effecten van paracetamol en NSAID's vrijwel gelijk, bij matige tot ernstige artrose geven NSAID's meer pijnstilling. NSAID's hebben echter aanmerkelijk meer bijwerkingen. In verband met de mogelijke bijwerkingen wordt grote terughoudendheid met NSAID's geadviseerd bij patiënten ouder dan 70 jaar, bij patiënten met een verminderde nierfunctie, hypertensie, hartfalen of atherosclerotisch hart- en vaatlijden en bij patiënten die antistolling gebruiken. Paracetamol is een redelijke of matige pijnstiller bij artrose en heeft een gunstig bijwerkingenprofiel. Bovendien is paracetamol goedkoop. De patiënt moet echter paracetamol zelf betalen en zal deze veelal zonder recept bij apotheek of drogist aanschaffen. Hierdoor kunt u het zicht op het gebruik ervan verliezen. Gerandomiseerde onderzoeken naar de effectiviteit van NSAID's bij gonartrose hebben een gemiddelde follow-up duur van ongeveer zes weken. Drie onderzoeken met een langere follow-up lieten geen eenduidig beeld zien met betrekking tot de effectiviteit bij langdurig continu gebruik van NSAID's. Om deze reden wordt geadviseerd om NSAID's alleen bij (verergering van) klachten te gebruiken, eventueel naast een onderhoudsbehandeling met paracetamol. Gedurende een van tevoren afgesproken periode wordt de patiënt geadviseerd om het NSAID op vaste tijden in te nemen .

Vraag 5 Bij patiënten die NSAID's slecht verdragen, kunt u de NSAID combineren met tramadol. JUIST Juist Toevoeging van opioïden aan een NSAID geeft additionele pijnverlichting en de mogelijkheid om de dosering van de NSAID te verlagen met behoud van voldoende pijnstilling. Ook het gebruik van tramadol wordt echter beperkt door frequent optredende bijwerkingen. Tramadol wordt in toenemende mate gebruikt bij artrose omdat het - in tegenstelling tot NSAID's - geen verhoogd risico op gastrointestinale bloedingen of nierproblemen geeft en geen nadelige invloed op het kraakbeen zou hebben. Tramadol geeft wel een ruim twee keer zo hoog risico op milde (misselijkheid, braken, obstipatie, duizeligheid, vermoeidheid en hoofdpijn) en ernstige bijwerkingen (verwardheid, hallucinaties, convulsies, coördinatiestoornissen, hartritmestoornissen, dyspneu) ten opzichte van zowel placebo als NSAID's. In twee onderzoeken waarin de toevoeging van tramadol aan een NSAID werd onderzocht, bleek de combinatie een gunstig effect op de pijnverlichting te hebben. Opioïden kunnen dus bijdragen aan de pijnverlichting bij patiënten met artrose, maar het (langdurig) gebruik van deze middelen wordt beperkt door frequent optredende bijwerkingen.

Vraag 6 Bij onvoldoende pijnstilling bij artrose door een bepaald NSAID heeft het geen zin om een ander NSAID te proberen. ONJUIST Onjuist Er zijn individuele onvoorspelbare verschillen in de effecten van verschillende NSAID's. Bij patiënten die geen paracetamol maar een NSAID nodig hebben en bij wie geen sprake is van een vergroot risico op gastro-intestinale complicaties, verdienen conventionele NSAID's (zoals ibuprofen en diclofenac) in de laagst effectieve dosering de voorkeur op grond van ruime klinische ervaring en lage kosten. Er is niet aangetoond dat één van de NSAID's effectiever is. Wel is duidelijk dat de reactie per patiënt sterk varieert. Bij onwerkzaamheid van de ene NSAID kan het zinvol zijn een andere te proberen. Bron: Farmacotherapeutisch Kompas 2009

Vraag 7 Het gebruik van een NSAID kan bij een verminderde nierfunctie leiden tot acute nierinsufficiëntie. JUIST Juist Bij verminderde nierfunctie kan het gebruik van NSAID's leiden tot acute nierinsufficiëntie of water- en zoutretentie. Hierdoor kunnen hartfalen en hypertensie ontstaan of verergeren. Risicofactoren zijn onder andere hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom, een chronische nieraandoening, oorzaken die leiden tot dehydratie en het gebruik van geneesmiddelen die de nierfunctie kunnen verminderen (bijvoorbeeld diuretica of RAS-remmers). Schrijf NSAID's alleen bij zeer dwingende noodzaak voor aan patiënten met een creatinineklaring < 30 ml/min. NSAID's kunnen het effect van diuretica, RAS-remmers en bètablokkers verminderen doordat ze water- en zoutretentie veroorzaken. Schrijf NSAID's alleen bij dwingende noodzaak voor aan patiënten die anticoagulantia, lithium en ciclosporine gebruiken. Dit geldt ook voor patiënten die een lage dosering acetylsalicylzuur gebruiken als trombocytenaggregatieremmer. Geef bij deze patiënten bij voorkeur diclofenac en geen naproxen of ibuprofen (vanwege ongewenste interactie). Controleer - als risicofactoren aanwezig zijn - de nierfunctie zo mogelijk voorafgaand aan en regelmatig tijdens chronisch gebruik van een NSAID. Overschrijd de geregistreerde maximale dagdosering niet: boven deze dosering is de kans op bijwerkingen sterk verhoogd terwijl er geen bewijs voor extra pijnvermindering is. Combineer geen verschillende NSAID's: dit geeft geen extra pijnvermindering maar wel een grotere kans op bijwerkingen. In alle gevallen luidt het advies om bij voorschrijven van een NSAID (vanwege de toegenomen kans op gastrointestinale en cardiovasculaire bijwerkingen) de dosering zo laag en de gebruiksduur zo kort mogelijk te houden. Bronnen: NHG-standpunt Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg (2006) en Farmacotherapeutische Richtlijn Pijnbestrijding (NHG, 2007)

Vraag 8 De zorg voor patiënten met artrose vraagt minimaal om een jaarlijks controleconsult voor evaluatie van het beleid. JUIST Juist Conform het NHG-standpunt Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg (2006) vraagt de zorg voor patiënten met een chronische aandoening minimaal om een jaarlijks controleconsult voor een evaluatie. Het gaat hierbij onder andere om de beoordeling van de actuele indicatie voor het geneesmiddelengebruik (het voorkómen van over- en onderbehandeling), de bevordering van de therapietrouw en het inventariseren van eventuele zelfmedicatie. Ook apothekers hebben een taak bij de farmacotherapie. Daarom is samenwerking tussen huisarts en apotheker belangrijk. Om maximaal gebruik te maken van de voordelen van deze samenwerking, dienen goede afspraken te worden gemaakt over taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de farmaceutische patiëntenzorg, met name over de voorlichting en de medicatie­bewaking. Bron: NHG-standpunt Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg (2006)

Vraag 9 Bij patiënten ouder dan 60 jaar zijn maagbeschermende medicijnen bij gebruik van NSAID's noodzakelijk. ONJUIST Onjuist Dit geldt wel voor patiënten ouder dan 70 jaar en patiënten met een peptisch ulcus in de voorgeschiedenis. Bij patiënten tussen de 60 en 70 jaar moet preventieve therapie worden overwogen, evenals bij patiënten met ernstige comorbiditeit (reuma, hartfalen, diabetes mellitus), en bij patiënten die tevens een oraal corticosteroïd gebruiken of een SSRI of acetylsalicylzuur of anticoagulantia. Ook bij langdurig gebruik van een hoge dosering van een NSAID moet maagprotectie worden overwogen. De genoemde risicofactoren werken cumulatief, dus het risico stijgt als er meerdere risicofactoren gezamenlijk aanwezig zijn. Bronnen: CBO-richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade (2003) en Farmacotherapeutische Richtlijn Pijnbestrijding (NHG, 2007)

Vraag 10 Een ernstige gastrointestinale bijwerking van een NSAID wordt meestal vooraf gegaan door waarschuwingssignalen. ONJUIST Onjuist NSAID's geven bij ruim 30% van de gebruikers gastrointestinale klachten. Dyspeptische klachten die optreden tijdens het gebruik van een NSAID, hebben geen voorspellende waarde voor het optreden van ernstiger maagbijwerkingen zoals ulceratie. De meeste patiënten die een ernstige maagbloeding krijgen bij NSAID-gebruik, hebben vooraf geen waarschuwingssignalen. Bron: CBO-richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade (2003)

Vraag 11 De maximale dagdosering van paracetamol voor chronisch gebruik is bij volwassenen met risicofactoren voor leverschade 2,5 gram. ONJUIST Onjuist De maximale dagdosering voor volwassenen bij kortdurend gebruik (korter dan 1-2 weken) is 4 gram. Deze dagdosering is bij langer durend gebruik 2,5 tot 3 gram. De maximale dagdosering voor volwassenen bij aanwezigheid van risicofactoren voor leverschade is lager dan 2,5 gram: afhankelijk van het aantal en de aard van de risicofactoren 2 of 1,5 gram. Risicofactoren zijn bijvoorbeeld: bestaande leverziekte, nierfunctiestoornis, hoge leeftijd, een genetisch bepaalde lage metabolisatiesnelheid van paracetamol, laag lichaamsgewicht, vasten, slechte voedingstoestand, langdurig meer dan matig alcoholgebruik en gecombineerd gebruik van meerdere pijnstillers. Ook wordt het risico op leverschade verhoogd door het gebruik van bepaalde leverenzyminducerende geneesmiddelen (via CYP2E1) zoals isoniazide, rifampicine, carbamazepine, fenobarbital en fenytoïne. Mogelijk speelt ook roken een rol. Bij aanwezigheid van een nierfunctiestoornis wordt bij een creatinineklaring van 60-90 ml/min een dosering van 4 dd 500 mg geadviseerd, vanaf een creatinineklaring van slechts 20-60 ml/min wordt een maximale dosering van 3 dd 500 mg geadviseerd. Bij overdosering (waarvan onder bijzondere omstandigheden ook al bij therapeutische doseringen sprake kan zijn) of bij een tekort aan glutathion kan levernecrose optreden. Naar schatting moeten 2 op de 100.000 gebruikers in het ziekenhuis worden opgenomen vanwege leverschade door paracetamol. Adviseer de patiënt om paracetamol op vaste tijden in te nemen gedurende een van tevoren afgesproken periode in een van te voren afgesproken dosering. Evalueer – bij blijvende klachten – het effect regelmatig, zodat het gebruik zo nodig kan worden aangepast.

Inventarisatie voorlichtingsmateriaal Materiaal over artrose in de apotheek: Algemene Voorlichtingsfolder NSAID’s, tramadol KNMP-folder ‘Reumatische aandoeningen’ het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze dia

Huiswerkopdracht huisartsen Knelpunten in de huisartsenpraktijk: het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze dia

Gewenste veranderingen Voorlichting Behandelplan + evaluatie Therapietrouw Pijnmedicatie Anders, nl. …… het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze dia

Disclaimer Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) heeft de grootst mogelijke zorg besteed aan de totstandkoming van deze presentatie. Het IVM is niet verantwoordelijk en aansprakelijk voor wijzigingen en toevoegingen aan de presentatie door de gebruiker. Aan de inhoud van de presentatie kunnen geen rechten ontleend worden. Het IVM is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze presentatie is verkregen.