Het normale stervensproces Levenseindezorg in het woonzorgcentrum Jo Lisaerde Symposium 7 december 2013

WAAR STERVEN MENSEN IN VLAANDEREN ? Met andere wordt alles behalve thuis, het ziekenhuis, het bejaardenhuis bedoeld. Dit kan bijvoorbeeld zijn: de woning van iemand anders (waar men zelf niet woont): het huis van een familielid; een hospice met bedden die geen erkenning als rusthuis of als ziekenhuis hebben; een MPI; maar ook de gevangenis, de kerk, het zwembad, het café, … VERANDERINGSCOEFFICIENT of delta = ((P2-P1)*100)/P1)

Plaats van zorg tijdens de 3 laatste levensmaanden TRANSFERS:  80% in laatste maand  33% in laatste weekweek Care in the last months of life in Belgium. Senti-MELC study. 2007

Bevraging 750 WZC ’s in Vlaanderen (2008 – 2012) Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen

5 6 7 2 GP has 20 deaths per year (Global standards framework) High Low Time Function Death High Low Time Function Organ failure 6 5 Cancer Death High Low Time Function Vision for the future of pall medicine 3 trajectories 3 dimensions of need Hospice, hospital, and community including nursing homes Wide construct of palliative care But focus Other 2 Dementia, frailty and decline 7

Bevraging 750 WZC ’s in Vlaanderen (2008 – 2012) Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen

Profiel van de geriatrische bewoner in een WZC Chronische multipathologie met multi-orgaanfalen Cfr. Polymedicatie , functieverlies Interferentie van acute aandoeningen Cardiovasculair , infecties, valproblematiek... Ervaring van Zinloosheid Depressie ,suicidaliteit, wens om te sterven Hoog sterfecijfer in WZC = 1op 3/jaar

Belang van de prognose:. wie gaat sterven Belang van de prognose: wie gaat sterven? ARTSEN ZIJN SLECHTE VOORSPELLERS !!!

Zorg voor kwetsbare ouderen Frailty: Fenotype Rothman et al. Prognostic significance of potential frailty criteria. J Am Geriatr Soc. 2008 gewichtsverlies >5kg in het laatste jaar (verminderde grijpkracht) (klachten over gevoel van uitputting) verminderde stapsnelheid verminderde fysieke activiteit cognitief deficit depressie

Zorg voor kwetsbare ouderen Comprehensive geriatric assessment Hoe kwetsbaar is iemand ? SOF FRAILTY-INDEX gewichtsvermindering 5% rechtkomen uit stoel (5 x zonder armsteun) voelt U zich fit ? Frailty indeices zijn een optelsom van de verschillende gezondheidsdeficitis: hoe meer er mis gaat hoe meer frailty. 0 = normaal 1 = pre-frail 2 of meer = frail

Kwetsbaarheid beperkt de overleving

Is deze patiënt palliatief? (1) Ask Does this patient have an advanced long term condition, a new diagnosis of a progressive life limiting illness, or both? (Yes) Would you be surprised if this patient died in the next 6-12 months? (2) Look for one or more general clinical indicators Performance status poor (limited self care; in bed or chair over 50% of the day) or deteriorating Progressive weight loss (>10%) over the past 6 months Two or more unplanned admissions in the past 6 months Patient is in a nursing care home or continuing care unit, or needs more care at home Dr. J. Lisaerde 2012-2013

Is deze patiënt palliatief? (1) Ask Does this patient have an advanced long term condition, a new diagnosis of a progressive life limiting illness, or both? (Yes) Would you be surprised if this patient died in the next 6-12 months? (2) Look for one or more general clinical indicators Performance status poor (limited self care; in bed or chair over 50% of the day) or deteriorating Progressive weight loss (>10%) over the past 6 months Two or more unplanned admissions in the past 6 months Patient is in a nursing care home or continuing care unit, or needs more care at home THE SURPRISE QUESTION

PROGNOSE EN PALLIATIEVE ZORG Opening up to PC: eol care Shock value: Is it a terminal illness.?

PROGNOSE EN PALLIATIEVE ZORG ? 3 maand 1 maand Opening up to PC: eol care Shock value: Is it a terminal illenss.? 1 week

Is deze patiënt palliatief? (3) Now look for two or more disease related indicators Example: Heart disease NYHA class IV heart failure, severe valve disease, or extensive coronary artery disease Breathless or chest pain at rest or on minimal exertion Persistent symptoms despite optimal tolerated therapy Renal impairment (eGFR <30 ml/min) Systolic blood pressure <100 mm Hg and/or pulse rate >100 Cardiac cachexia Two or more acute episodes needing intravenous treatment in past 6 months

Saveraschaal Cra en palliatief supportteam in WZC ter Melle in Heule Geëvalueerd in 12 WZC /3maand door Katholieke Hoge school kempen In 2009 eerst voorgesteld op congres FPZV

Savera schaal Als indicator om terminale zorg tijdig op te starten Als middel om de onomkeerbaarheid vast te stellen in een terminale fase Als element in communicatie met bewoner/familie , zorgteam en arts om palliatief/terminaal dossier op te starten

Savera-schaal

Hoe scoren Voor ieder item schaal van 0 tot 5 Cijfer komt overeen met de objectieve waarneming Scores zijn momentopnames Drempelwaarde =29/40 1x bij opname op WZC Bij algemene achteruitgang zonder behandelbare oorzaak 1x per maand voor bewoners met score>20/40? Wekelijks bij score >25/40 Score >29/40 van minstens 48u als kenmerk voor onomkeerbare fase  start palliatief / terminale aanpak

De terminale fase Diagnose van sterven is essentieel voor QEOL-care Duur van het stervensproces varieert Beslissingen rond het levenseinde  Werken met overvloed aan bezoekende huisartsen  Werken met overvloed aan families Noodzaak van scholing rond EOL-care! de communicatie met de patiënt en diens naasten en de samenwerking tussen zorgverlener

De terminale fase 1/2 Doel van de zorg in de terminale fase: Het optimaliseren van de kwaliteit van de zorg, de communicatie met de patiënt en diens naasten en de samenwerking tussen zorgverleners te waarborgen Wanneer begint de terminale fase Het tijdstip is moeilijk te voorspellen, meestal een geleidelijk proces, maar soms vrij snel.. (laatste 72 uur?) de communicatie met de patiënt en diens naasten en de samenwerking tussen zorgverlener

De terminale fase 2/2  is het stervensproces begonnen? Inclusiecriteria Liverpool Care Pathway for the dying phase Het multidisciplinair team stelt vast dat patiënt stervende is EN minstens twee criteria De patiënt komt niet meer uit bed De patiënt is slechts in staat slokjes te drinken De patiënt is subcomateus De patiënt is niet langer in staat tabletten in te nemen de communicatie met de patiënt en diens naasten en de samenwerking tussen zorgverlener

Fysiologische tekens van naderende dood Fysiologisch proces Symptomen Verlies spiertonus minder bewegen, relaxatie gelaatsspieren Dysphasie moeilijke spraak Dysfagie moeilijk slikken, reutelen, kwijlen verminderde GI-activiteit nausea, flatus, meteorisme, constipatie verminderde sfinctercontrole urinaire / rectale incontinentie vertraagde circulatie cyanose extramiteiten, koude huid vitale tekens BD daalt, zwakke pols, AH veranderingen sensorische deprivatie troebel zicht, gehoorsdaling, geur / smaak Kozier, R, & Erb, G (1987) Fundamentals of Nursing

Symptomen en tekens van het normale sterven Slikproblemen Doodsreutel Verandering van ademhaling Doodsmasker en blauwe vlekken Lijkvlekken Terminale koorts / overmatig transpireren Urine- en stoelgangverlies Onwillekeurige bewegingen (myoclonus) Afwezigheid in denken / bewustzijnsvermindering

Symptomen in laatste levensfase Laatste week (Klinkenberg, 2004) Vermoeidheid 83% Kortademigheid 50% Pijn 48% Verwardheid 36% Angst/onrust 31% Depressie 28% Misselijkheid/braken 25% Laatste 48 uur (Lichter and Hunt, 1990) Urine-incontinentie 53% Kortademigheid 22% Pijn 52% Onrust 42% Reutelen 50% Transpireren 14% Misselijkheid/braken 14%

Tekens van naderend overlijden Dag(en) voor overlijden -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 Reutelen (% patiënten ) 0,9 1,3 1,9 3,5 5,1 9,1 15,2 29,1 47,6 Apnoe 0,1 1,6 2,5 2,6 6,0 10,5 17,8 29,5 Anurie 2,3 2,2 3,2 3,6 4,5 7,3 14,2 31,1 47,3 Somnolentie 5,7 9,3 12,7 17,4 23,9 36,2 57,2 75,0 Hufkens, K. (2003). Objectief waarneembare tekens van het naderend overlijden bij palliatieve patiënten. Afstudeerscriptie, faculteit Medisch-Sociale wetenschappen, Katholieke Universiteit Leuven

Tekens van naderend overlijden Respiration with mandibular movement Studie bij terminale kankerpatiënten American journal of hospice and palliative care

Tekens van naderend overlijden Respiration with mandibular movement Studie bij terminale kankerpatiënten American journal of hospice and palliative care

Slikproblemen “Wanneer de patiënt niet meer kan slikken heeft hij geen drinken meer nodig” “Patiënt sterft niet omdat hij geen drinken meer krijgt, maar hij drinkt niet meer omdat hij stervende is” Gevaar voor slikpneumonie Maatregelen belang van goede mondzorg: mond bevochtigen en lippen soepel houden

Doodsreutel Slijm hoopt zich op in de mond, keel en longen, patiënt is te zwak om het op te hoesten Terminaal symptoom : 75% sterft binnen de 48 uur Patiënt ondervindt er geen hinder van; familie ondervindt wel hinder, hoewel… Maatregelen Hoofd in zijligging Soms aspireren Onderbreken van vochttoediening Tijdig toedienen anticholinergica (Buscopan®, scopolamine, atropine) in shot en ook in een spuitdrijver (alle producten even efficiënt)

Verandering van de ademhaling Dyspnoe - trekkende ademhaling Ademhalingspauzes Cheyne – Stokes ademhaling Soms snel Soms langzaam Houdt af en toe even op Langdurige pauzes Soms heel luid Vervolgens zeer zwak O2 toediening: Bij hartfalen of COPD Andere indicaties: eerder symbolisch

Doodsmasker en blauwe vlekken Lichaamstemperatuur kan dalen Handen en voeten kunnen koud worden Lippen en nagels worden blauw Bloedcirculatie verzwakt en de druk op de capillaire vaten valt weg. Dit veroorzaakt een doodsmasker: Neus wordt spitser Gezicht valt in

Lijkvlekken Verzwakte bloedcirculatie: onder invloed van de zwaartekracht treden bepaalde bestanddelen van het bloed uit de bloedbaan Plaatsen Achteraan op de benen Rug Knieën

Terminale koorts / zweten Lichaamstemperatuur van de stervende stijgt Medicatie helpt hier niet voor Licht toedekken Koude kompressen leggen op het voorhoofd Soms alleen overmatig zweten Regelmatig droogleggen Goede huidzorg voorzien

Urine- en stoelgangverlies Urine en ontlasting worden minder frequent Urine wordt donker gekleurd Plots urine- en stoelgangverlies kan de dood voorafgaan Bedacht zijn op globus door blaasretentie -> onrust

Onwillekeurige bewegingen Soms plukkend, grijpend (terminaal) Soms gelijkend op zenuwtrekkingen (myoclonus tgv opioïd- toxiciteit) Patiënt heeft er dikwijls geen last van Indien patiënt er wel last van heeft kunnen ze met benzodiazepines onderdrukt worden (Dormicum®, Rivotril®) Bij gevaar op epileptische insulten: Dormicum®, Valium®, Rivotril® toedienen

Afwezigheid / verminderd bewustzijn Patiënt wordt zwakker en slaperiger Communicatie verloopt moeilijk Weinig belangstelling voor hun omgeving Lijken niet te luisteren Blik wordt wazig en lijkt op oneindig gericht Anderzijds soms doodsangst: R/ Lorazepam