Het Verloskundig Consortium: (hoe) gaan we verder? Ben Willem Mol Máxima Medisch Centrum Eindhoven/Veldhoven

Vraag 1 Wat wilt u in deze voordracht horen Een vriendelijk praatje, waardoor u het idee hebt dat het allemaal prima geregeld is, en u straks met een goed gevoel naar huis kanEen vriendelijk praatje, waardoor u het idee hebt dat het allemaal prima geregeld is, en u straks met een goed gevoel naar huis kan De harde en sombere waarheidDe harde en sombere waarheid De harde en sombere waarheid (met namen)De harde en sombere waarheid (met namen) BeeWeeJee Mol, jok niet meer over je afkomst, geef je Nederlanderschap op en ga in een conservatieve Amerikaanse denktankBeeWeeJee Mol, jok niet meer over je afkomst, geef je Nederlanderschap op en ga in een conservatieve Amerikaanse denktank

Gerandomiseerd onderzoek in de Nederlandse Verloskunde/ Gynaecologie MEDLINE – search ( Acta Obstet Gynecol Scand [TA] OR Am J Obstet Gynecol[TA] OR Br J Obstet Gynaecol[TA] OR J Psychosom Obstet Gynaecol[TA] OR Gynecol Obstet Invest [TA] OR Obstet Gynecol[TA] OR Obstet Gynecol Surv[TA] OR Ultrasound Obstet Gynecol[TA] OR BJOG[TA] OR Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol[TA] OR Int J Gynaecol Obstet[TA] OR Hum Reprod.[TA] OR Fertil Steril.[TA] OR J Assist Reprod Genet[TA] OR J Reprod Fertil[TA] OR Hum Reprod Update[TA] OR Mol Hum Reprod[TA] OR Reprod Biomed Online. [TA] OR Gynecol Oncol. [TA] OR Int J Gynecol Cancer. [TA]) OR (reproductive medicine [Affiliation] OR obstetrics[Affiliation] OR gynaecology[Affiliation] OR gynecology[Affiliation] OR gynaecologie[Affiliation] OR gynecologie[Affiliation] OR verloskunde[Affiliation]) AND (Netherlands[Affiliation] OR dutch[language]) LIMIT: Randomised clinical trial

Gerandomiseerd onderzoek in de Nederlandse Verloskunde/ Gynaecologie 215 publicaties tussen 1996 en 2005 over 58 publicaties werd 2 maal gerapporteerd 16 farmaceutische trials 141 trials verricht

141 trials Benigne gynaecologie 17 Fertiliteit (incl. Anticonceptie)69 HRT36 Oncologie 7 Verloskunde28

141 trials: aantal centra Ben. Gyn. 17 Fertiliteit 69 HRT 36 Oncologie 7 Verloskunde 28

Vraag 2 Hoeveel RCTs zijn er vanuit gynaecologisch Nederland de laatste 10 jaar in de 4 internationale klinische topbladen (NEJM, Lancet, JAMA, BMJ) gerapporteerd. Hoeveel RCTs zijn er vanuit gynaecologisch Nederland de laatste 10 jaar in de 4 internationale klinische topbladen (NEJM, Lancet, JAMA, BMJ) gerapporteerd >10>10

Vraag 2 Van Loon et al. Randomised controlled trial of magnetic- resonance pelvimetry in breech presentation at term. Lancet 1997 Van Loon et al. Randomised controlled trial of magnetic- resonance pelvimetry in breech presentation at term. Lancet 1997 Hajenius et al. Randomised trial of systemic methotrexate versus laparoscopic salpingostomy in tubal pregnancy. Lancet 1997 Hajenius et al. Randomised trial of systemic methotrexate versus laparoscopic salpingostomy in tubal pregnancy. Lancet 1997 Oei et al. Effectiveness of the postcoital test: randomised controlled trial. BMJ 1998 Oei et al. Effectiveness of the postcoital test: randomised controlled trial. BMJ 1998 Bayram et al. Using an electrocautery strategy or recombinant follicle stimulating hormone to induce ovulation in polycystic ovary syndrome: randomised controlled trial. BMJ 2004 Bayram et al. Using an electrocautery strategy or recombinant follicle stimulating hormone to induce ovulation in polycystic ovary syndrome: randomised controlled trial. BMJ 2004

141 trials: aantal centra Ben. Gyn. 17 Fertiliteit 69 HRT 36 Oncologie 7 Verloskunde 28 BMJ The Lancet

141 trials: aantal patienten Ben. Gyn. 17 Fertiliteit 69 HRT 36 Oncologie 7 Verloskunde 28

141 trials: aantal patienten Ben. Gyn. 17 Fertiliteit 69 HRT 36 Oncologie 7 Verloskunde 28 BMJ The Lancet

enquete Vraag aan 65 hoogleraren/ opleiders Noem de 3 voor ons vakgebied belangrijkste gerandomiseerde trials. Noem de 3 voor ons vakgebied belangrijkste gerandomiseerde trials. 17 reacties

HannahLancet2002Verloskunde12 AltmanLancet2002Verloskunde3 FraserNEJM2005Verloskunde2 TrimbosJ Natl Cancer Inst.2003Oncologie2 MarcouxNEJM1997Fertiliteit2 PapatsonisObstet Gynecol1997Verloskunde2 StrandellHum Reprod1999Fertiliteit1 Kensyon (Oracle)Lancet2001Verloskunde1 Maher CAJOG2004Bekkenbodem1 LigginsPediatrics1972Verloskunde1 Van der ZeeLancet2000Oncologie1 CLASPLancet1994Verloskunde1 van der BurgNEJM1995Oncologie1 PetersJ Clin Oncol2000Oncologie1 Ward and HiltonAJOG2004Bekkenbodem1 CreutzbergLancet2000Oncologie1 VergoteLancet2000Oncologie1 SwankLancet2003Benigne gyn.1 4 niet terug te vinden

singlemultinationinter Hannahx Altmanx Fraserx Trimbosx Marcouxx Strandellx Papatsonisx Kensyon (Oracle)x Maherx Ligginsx Van der Zeex CLASP x van der Burgx Petersx Ward and Hiltonx Creutzbergx Vergotex Swankx

< >250 Hannahx2000 Altmanx10110 Fraserx2000 Trimbosx448 Marcouxx341 Strandellx204 Papatsonisx185 Kensyon (Oracle)x12000 Maherx95 Ligginsx282 Van der Zeex358 CLASPx9364 van der Burgx319 Petersx268 Ward and Hiltonx344 Creutzbergx714 Vergotex1545 Swankx116

Volgens u belangrijke trials: aantal centra Ben. Gyn. 17 Fertiliteit 69 HRT 36 Oncologie 7 Verloskunde 28

Volgens u belangrijke trials: aantal patienten Ben. Gyn. 17 Fertiliteit 69 HRT 36 Oncologie 7 Verloskunde 28

Klinisch evaluatieonderzoek in Nederland Wat is er nodig? Goede studie (relevant, goede kwaliteit, uitvoerbaar)Goede studie (relevant, goede kwaliteit, uitvoerbaar) InfrastructuurInfrastructuur Dokters zijn bereid om patienten te vragenDokters zijn bereid om patienten te vragen

Dokters moeten patienten informeren over en vragen voor trials Jarenlange werkwijze/ eigen overtuiging “moet overboord”Jarenlange werkwijze/ eigen overtuiging “moet overboord” Vraagstelling voorafgegaan door systematisch literatuur onderzoek, beoordeeld door interne commissies, externe referenten, ZonMW commissies en METCs.Vraagstelling voorafgegaan door systematisch literatuur onderzoek, beoordeeld door interne commissies, externe referenten, ZonMW commissies en METCs. Dokter moet sterk in zijn schoenen staan om niet mee te doen aan een protocol.Dokter moet sterk in zijn schoenen staan om niet mee te doen aan een protocol.

Vist et al. BMJ 2005;330:1164

A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction. Review articles often failed to mention important advances or exhibited delays in recommending effective preventive measures. Treatments that have no effect on mortality or are potentially harmful continued to be recommended by several clinical experts. JAMA 1992;268:240-8.

Het is dus onwaarschijnlijk dat u het beter weet als er een goedgekeurde ZonMW aanvraag is. JAMA 1992;268:240-8.

Nieuwe aanvraag: PPROMEXIL-studie P PPROM weken I Inleiden/ bevallen C Afwachten tot 37 weken O Neonatale infectie

Vraag aan NL: Doet u mee?

PPROMEXIL studie “De maatschap is van mening dat bij ons beleid (alle PPROM erythromycine continu vrij naar Oracle) nauwelijks infecties voorkomen en de winst dus beperkt lijkt. Onze club is van oudsher zeer terughoudend met inleidingen en is van mening dat inleiden leidt tot meer sectio's.“ “De maatschap is van mening dat bij ons beleid (alle PPROM erythromycine continu vrij naar Oracle) nauwelijks infecties voorkomen en de winst dus beperkt lijkt. Onze club is van oudsher zeer terughoudend met inleidingen en is van mening dat inleiden leidt tot meer sectio's.“

Er zijn net 2 gelijke studies gestart in Australië en Canada Australië weken Canada weken

ORACLE-studie In het kader van de aanvrage is de ORACLE studie groep benaderd met de vraag hoe in de groep met zwangerschaps- duur weken het effect van AB is?

Subgroepanalyse ORACLE (PPROM >34 weken) Erytro (250) Amoxi (225) Both (239) Placebo (233) Positive blood culture overall 4233 Positive blood culture within 14 days of birth 3233

PPROMEXIL studie “De maatschap is van mening dat bij ons beleid (alle PPROM erythromycine continu vrij naar Oracle) nauwelijks infecties voorkomen en de winst dus beperkt lijkt. Onze club is van oudsher zeer terughoudend met inleidingen en is van mening dat inleiden leidt tot meer sectio's.“ “De maatschap is van mening dat bij ons beleid (alle PPROM erythromycine continu vrij naar Oracle) nauwelijks infecties voorkomen en de winst dus beperkt lijkt. Onze club is van oudsher zeer terughoudend met inleidingen en is van mening dat inleiden leidt tot meer sectio's.“

AMPHIA studie Progesteron versus placebo bij meerlingen Progesteron versus placebo bij meerlingen Associaties met Diethylstilbestrol (DES) Associaties met Diethylstilbestrol (DES) “Ik kijk de kat nog even uit de boom” “Ik kijk de kat nog even uit de boom” Andere klinieken in Nederland geven al (incidenteel) progesteron bij meerlingen Andere klinieken in Nederland geven al (incidenteel) progesteron bij meerlingen ……. en bij IVF ……. en bij IVF

Dieckmann et al

Interventions Proven Wrong by RCTs Numerous interventions that seemed effective in non- randomized studies were ineffective when evaluated in RCTs: 1. Diethylstilbestrol for pregnancy loss 2. Vitamins to prevent pre-eclampsia 3. HRT for prevention of coronary artery disease

Stand van zaken DIGITAT – LUMC LeidenDIGITAT – LUMC Leiden STAN – UMC UtrechtSTAN – UMC Utrecht AMPHIA – UMC UtrechtAMPHIA – UMC Utrecht HYPITAT – UMC GroningenHYPITAT – UMC Groningen TRUFFLE – AMC AmsterdamTRUFFLE – AMC Amsterdam PPROMEXIL?? – AZM MaastrichtPPROMEXIL?? – AZM Maastricht

PPROMEXIL-studie We hebben hier besloten om toch niet te participeren in de PPROMEXIL studie Het wordt denk ik anders een beetje teveel voor onze organisatie

Begrijpelijk ……….. maar de logistiek kan alleen draaien als er voldoende omzet is

DIGITAT 22 HYPITAT 17 STAN 73 FIBRONECTINE 50 I A U L P I C F 5 E E S W E O P M 7 B 5 FERT_STUDIES PREF_STUDIES TSI 7 HTA89 LEMMON

Conclusies (1) Patienten zijn niet slechter af als ze meedoen aan RCTs Het oordeel van de individuele gynaecoloog over een studie is minder gefundeerd dan een goedgekeurde aanvraag Grote trials zijn de enige oplossing om echte antwoorden te krijgen

Conclusies (2) Het kan in Nederland Het kan alleen als u meedoet!

? ? ? ?? ? ? Conclusies (3) Ja, u daar!