Bariatrische chirurgie: voor wie en wanneer? Dr. E.J.P. de Koning, internist Leids Universitair Medisch Centrum Leiden

Metabole (bariatrische) chirurgie bij type 2 diabetes Eelco de Koning Internist-endocrinoloog LUMC

ADA en bariatrische chirurgie Geen apart symposium

Inhoud presentatie Wat zijn de effecten van metabole chirurgie? Wat zijn de mechanismen? Wat is het effect van metabole chirurgie bij patienten met type 2 diabetes Welke lessen kunnen we trekken

Moeilijk behoud van gewichtsreductie Skender et al. J Am D Ass 1996

Persisterend gewichtsverlies na metabole chirurgie Sjostrom L et al , New Engl J Med 351: 2683-2693, 2004

Metabole chirurgie Restrictief Malabsorptief

Restrictieve metabole chirurgie Minder ruimte in maag voor voedsel Restrictieve metabole chirurgie Laparoscopic adjustable band gastroplasty (LABG) Vertical banded gastroplasty (VBG)

Combinatie: gastrointestinale bypass Restrictie maaggedeelte waarin voedsel komt Uitsluiten van gedeelte van darm voor voedselopname Gastric bypass

Meer effect van gastrointestinale bypass dan van restrictieve chirurgie Restrictief GI bypass Lft 37-60 jaar, BMI > 34 (M) of > 38 (V) Sjostrom L et al , New Engl J Med 351: 2683-2693, 2004

Bariatrische chirurgie leidt tot verlaging mortaliteit Lft 37-60 jaar, BMI > 34 (M) of > 38 (V) Sjostrom L et al , New Engl J Med 2007

Effectiviteit van bariatrische chirurgie in type 2 diabetes Metaanalyse 621 studies, in 257 ook patienten met DM Ca 8000 patienten met type 2 diabetes Totaal Maag-band Gastro- plastiek Gastric bypass BPD/ DS % EWL 55.9 46.2 55.5 59.7 63.6 EWL = Excess weight loss Sleeve gastrectomy: vergelijkbaar met gastric bypass echter geen FU > 2 jr Buchwald et al. Am J Med 122:248-256, 2009

Effectiviteit op remissie van DM2 Total Gastric banding Gastro plasty Gastric bypass BPD/ DS % EWL 55.9 46.2 55.5 59.7 63.6 % remissie 78.1 56.7 79.7 80.3 95.1 % remissie < 2 jr 55.0 81.4 81.6 94.0 % remissie > 2 jr 74.6 58.3 77.5 70.9 95.9 Buchwald et al. Am J Med 122:248-256, 2009

Bariatrische chirurgie en effecten op overige CV risicofactoren Buchwald et al. JAMA 292:1724-1737

Komt dit door alleen vetmassa reductie? Studie met liposuctie N = 7 met type 2 DM, gew. 106.5 kg, BMI 39.9 10.5 kg reductie van subcutane vetmassa Klein SE et al. New Engl J Med 350:2549-2557

Reductie van alleen vetmassa heeft niet hetzelfde effect als bariatrische chirurgie Klein SE et al. New Engl J Med 350:2549-2557

Remissie van diabetes mellitus na metabole chirurgie Vroege remissie 30% patienten voor ontslag uit ziekenhuis Remissie van DM vóór gewichtsverlies! o.a. Schauer

Glucose en insuline dosering na een maag omleiding Pories et al. Annals of Surgery 1995

Klassieke model Huidig model Fysiologisch Mechanisch

Het maag-darm stelsel is ook een endocrien orgaan Murphy KG, Bloom SR. Nature 444: 854-859, 2006

Ghrelin – stimuleert hongergevoel Peptide YY (PYY) – signaal voor verzadiging L-cellen: GLP-1, PYY Murphy KG, Bloom SR. Nature 444: 854-859, 2006

L-cellen: GLP-1, PYY Gastric bypass

Ghrelin stijgt na gewichtsverlies door dieet Cummings DE et al. NEJM 346: 1623-1630, 2002

Gastric bypass reduceert ghrelin concentraties Cummings DE et al. NEJM 346: 1623-1630, 2002

Wat zijn mechanismen om de effecten van een maagomleiding te verklaren? Roux-Y maagomleiding in muizen Gewichtsverlies Reductie van vetmassa, niet van lean body mass Darmhormonen Ghrelin ↓ GLP-1 ↑ PYY ↑ Hoe treedt dit effect op: Verminderde “trek” – ja ( verminderde voedsel inname) Verminderde absorptie – nee Toegenomen energieverbruik – ja! Activiteit bruin vetweefsel hoger (18F-FDG) UCP-1 eiwit expressie hoger

Verzadigingsgevoel ↑ Energie verbruik ↑ Gewichtsreductie Darmhormonen Neuronale signalen Verzadigingsgevoel ↑ Energie verbruik ↑ Gewichtsreductie Steeds meer families werden verzameld en gepoold in Chicago waardoor wederom een nieuw MODY gen kon worden aangetoond. Het hepatic nuclear factor 1alfa.

Hoe loopt deze centrale controle? MCR4 -/- Darmhormonen Neuronale signalen Verzadigingsgevoel ↑ Energie verbruik ↑ Gewichtsreductie

Rationale voor fysiologisch model in plaats van mechanisch model Verandering van signalen naar hersenen Sterk effect op verzadiging en hongergevoel Ondergewicht ontstaat niet na chirurgie Normale gewichtsstijging met zwangerschap Toegenomen energie verbruik Mogelijkheid om met medicijnen effecten van chirurgie teniet te doen

Welk type chirurgie bij DM in relatie tot kans op remissie? Vetter et al. Ann Int Med 2009

Korner J et al. Int J Obes 33: 786-795, 2009

Korner J et al. Int J Obes 33: 786-795, 2009

Effect van GI bypass op beta-cel functie en risico op hypoglycemie Toegenomen insuline secretie Normaliter effect GLP-1 25% van insuline secretie, na bypass 50% Post-gastric bypass hypoglycemie 2-4 jaar later Bij stabiel gewicht Variabel in ernst Refractair voor dieet en medicatie (diazoxide) Geen relatie tussen GLP-1 en optreden van hypo na testmaaltijd

Hypothesen over het effect van gastrointestinale omleiding Lower intestinal hypothesis L-cellen worden snel bereikt

Verbeterde glucose tolerantie en hogere insuline en GLP-1 secretie bij perorale glucose toediening vergeleken met toediening via maag Dirksen C et al. Diabetes Care 33:375-377, 2010

“Lower intestinal hypothesis” toetsing: Transpositie van ileum segment Strader AD et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 288: 447-453, 2005

“Lower intestinal hypothesis” toetsing: Transpositie van ileum segment Strader AD et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 288: 447-453, 2005

Upper intestinal hypothesis Uitsluiten proximale segment dunne darm Goldfine AB et al. Nature Medicine 6: 616-617, 2009

Restrictief: maagbandje Minder ruimte in maag voor voedsel Mortaliteit 1:1000 50 % materiaal falen Nu meeste mensen geconverteerd (bijv sleeve) Maagband 1500 Euro

Gecombineerd: Sleeve gastrectomie Minder ruimte in maag voor voedsel Ghrelin reductie Mortaliteit 1-2:1000 Vaak na mislukte band (hoger risico – Emmen) Later conversie na GI bypass Sleeve gastrectomy

Combinatie: gastrointestinale bypass Restrictie maaggedeelte waarin voedsel komt Uitsluiten van gedeelte van darm voor voedselopname Lekkage risico 1-2 % Mortaliteit 2-5:1000 Gastric bypass

Endoluminal sleeve (Endobarrier) Kostprijs niet bekend, wrs. 3000 Euro

Bariatrische chirurgie: CBO richtlijn

Vergelijkende studie: maagband vs dieet Diagnose type 2 diabetes < 2 jaar Leeftijd 20-60 jaar BMI 30-40 kg/m2 Geen complicaties Dixon et al. JAMA 299: 316-323, 2008

“Lower intestinal hypothesis” toetsing: Transpositie van ileum segment Strader AD et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 288: 447-453, 2005

FU 7.1 yrs -40% -56% -92% Matched for age, sex, and body-mass index 46

Insuline gevoeligheid Obesitas, weinig lichamelijke activiteit Normaal gewicht Insuline gevoeligheid Insuline secretie Normoglycemie Obesitas, weinig lichamelijke activiteit Insulin resistance Insulin secretion Normoglycemie

Insulin secretion Insulin resistance Type 2 diabetes

Overgewicht bij DM Overgewicht bij 85% patienten met type 2 diabetes Hoe hoger BMI, hoe meer insuline resistent Bemoeilijkt goede glucose regulatie Sulfonylureum derivaten en insuline leiden tot gewichtstoename Gewichtsreductie logische optie Behoud van gewichtsreductie zeer moeilijk