User Meeting 2008 Invloed Beenmergtransplantatie ABO bloedgroep Dr G.J.J. Beukeveld Westfriesgasthuis Hoorn

Patiënt op de Spoedeisende Eerste Hulp Dhr. L. (63 jaar) Meldt zich op de SEH vanwege pneumonie Ruim 2 jaar bekend met een Myelodysplastisch Syndroom Bloedgroep A pos Kreeg altijd A pos of A neg bloed (>70 eenheden) Een trombocytenpool wordt bij het KCL aangevraagd.

Patiënt SEH wordt opgenomen Opname dag 1 referentiewaarden CRP 232 380 < 5 Hb 7,2 5,8 8,5 – 10,0 Leuco’s 2,0 3,0 4,0 – 10,0 Trombo’s 16 (8) 46 100 - 400 Diff: lichaampjes van Döhle en toxische korreling Sputum: bloederig met gram positieve kokken

Bloedproducten na opname Op 08-04-2008 opname SEH pneumonie Op 9/4 een Trombocyten Pool (A pos) Op 12/4 twee Erytrocyten Concentraten (A pos) Op 12/4 een Trombocyten Pool (A pos) Op 13/4 twee Trombocyten pools (A pos) Op 13/4 een Erytrocyten Concentraat (O pos) 14-4-2008 overleden aan Respiratoire Insufficiëntie

Het KCL Onrust door mogelijke uitgifte verkeerde bloedproducten Belt de klinisch chemicus (zondagmiddag) Hij legt uit dat de situatie wel meevalt en laat de lange bloedgroep inzetten en Hb, LDH en Haptoglobine meten. Lange bloedgroep op datum van opname geeft: A pos Geen hemolyse in plasma waar te nemen, haptoglobine hoog, LDH sterk verhoogd, geen sterke Hb daling. Patiënt heeft koorts

Patiënt op de SEH (Murphy-1) Beenmergtransplantatie komt ter sprake. Tweemaal wordt een Trombocyten Pool aangevraagd. Hierbij wordt de beenmergtransplantatie niet gemeld. KCL doet de korte bloedgroep en vindt Bloedgroep A pos met een 1+ reactie bij de anti A. Analist bekijkt het kaartje en bevestigt de reactie. Patiënt krijgt twee maal A pos EC’s Nieuwe bloedgroepcontrole wordt hierdoor 4+

Patiënt op de afdeling (Murphy-2) Patiënt krijgt op nieuwe bloedgroepcontrole 2 maal TC A pos Mevrouw van patiënt ziet het bloedproduct en roept dat haar man een andere bloedgroep heeft namelijk: O pos. Patiënt krijgt daarna nog 1 EC O pos en overlijdt een dag later. Doodsoorzaak: respiratoire insufficiëntie. Nee zegt mevrouw door de verkeerde bloedproducten.

Patiënt Op 02-11-2007 laatste contact ziekenhuis met patiënt Op 08-04-2008 plotselinge opname SEH (pneumonie) Op 22-11-2007 beenmergtransplantatie Daarna ernstige Graft versus Host reactie meegemaakt. Bloedgroep is veranderd van A pos naar O pos Ziekenhuis niet geïnformeerd over transplantatie en bloedgroepverandering.

Bloedgroep bepalingen bij patiënt Datum bepaling Reactie sterkte Anti A Anti B Ery A Ery B Rh-D controle 23-1-2006 A pos 4 24-1-2006 41 keer   9-4-2008 1 12-4-2008 13-4-2008 3 9-4-2008 A pos 2 3

Korte bloedgroep patiënt 9 april 2008

Lange bloedgroep patiënt 9 april 2008

Meldingen aan de inspectie Ortho gebeld vanwege de 1+ reactie met de vraag: hoe de Inova hier mee omgaat. De Inova stopt bij een 1+ reactie bij de korte en lange bloedgroep. Ortho moet het voorval melden aan de inspectie. Mevrouw schakelt een advocaat in en meldt dood door verkeerde bloedproducten aan de inspectie. Later meldt de inspectie dat het ziekenhuis in deze correct heeft gehandeld en er geen causaal verband aantoonbaar is tussen bloedproducten en de doodsoorzaak.

Bloedgroepen op de (rode bloed)cel

Op de celmembraan

ABO bloedgroep

ABO bloedgroep

Bloedgroep A en B

ABO bloedgroep De A, B en H bloedgroepen zitten in alle lichaamsvochten Bloedcellen: lymfocyten, trombocyten en erytrocyten Weefsels: op de meeste epitheel en endotheelcellen Brede weefselverdeling is eigenlijk een histo-bloedgroep

Antigen en antistoffen A antigeen B antigeen O (H antigeen) A en B antigenen Anti B Anti A Anti A en anti B Wat gebeurt er met een: A pos patiënt na beenmergtransformatie naar O pos? Alle weefsels blijven A antigen houden + overal anti B Beenmerg: H en A antigeen op de bloedcellen (zwakke bloedgroep A en bloedgroep O)

Acties ondernomen Transplantatiecentrum meldt beenmergtransplantatie schriftelijk Hematoloog meldt transplantatie schriftelijk aan het KCL KCL zet deze gegevens in Glims. Glims houdt hier rekening mee. Vermelding blijft verplicht op het formulier transfusie-aanvraag 1+ reactie bloedgroep moet aan leidinggevende analist worden gemeld. Oorzaak 1+ reactie moet worden achterhaald, dan pas verder. SOP is hierop aangepast.

Conclusies: Bloedproducten A pos en O pos zijn voor deze patiënt compatibel (anti A en anti B in plasma van de O concentraten). Toont aan dat door een kleine omissie fouten/problemen bij de uitgifte van bloedproducten mogelijk zijn. Uitgifte van bloedproducten is geen routine (1+), men moet steeds alert blijven.

Aanbeveling Opnemen in de Richtlijn Bloedtransfusie: hoe om te gaan met allogene beenmergtransplantaties bij uitgifte bloedproducten.