De Anglo-Amerikaanse Traditie: Principlism: de bio-ethiek Inleiding 1° een product van de hedendaagse bio-ethiek: sinds 1970: Beauchamp & Childress 2° Een instrument voor medisch-ethische besluitvorming 3° Een omwenteling in vergelijking met Hippocratische traditie www.cbmer.be

Inleiding 4° Een opleidingsinstrument voor artsen, juristen, verpleegkundigen en andere hulpverleners: kruip in de huid van elk principe 5° Bijzonder pragmatisch en makkelijk te hanteren 6° Vanaf de negentiger jaren: een storm van kritiek en afwijzing www.cbmer.be

Vijf edities van “Principlism” www.cbmer.be

Georgetown “Mantra” www.cbmer.be

Vier principes Beneficence (Hippocratisch) Non-Maleficence (Hippocratisch, maar vooral vertaald in “Daad met Dubbel Gevolg” of “Principle of Double Effect”) Respect voor de autonomie van de patiënt Rechtvaardigheid (cf. Keuzen in de zorg, en betaalbaarheid van gezondheidszorg) www.cbmer.be

Eerste Principe: beneficence Huntington Casus Grootvader: diagnose Huntington Zoon: omstreeks 50 jaar: recht op niet weten Kleinzoon: levensplanning: wil « weten » en vraagt daarom een toepassing van de test WIE BEROKKENT MEN DE GROOTSTE SCHADE? WIENS WELZIJN BEVORDERT MEN HET EERST? www.cbmer.be

Huntington Disease www.cbmer.be

Beneficence (weldoen) Je mag geen schade berokkenen Je moet schade voorkomen Je moet schade wegnemen of elimineren Je moet goed doen HIERARCHISCHE ORDENING : FRANKENA www.cbmer.be

De ethische uitdaging van de genetica… www.cbmer.be

Een kritische analyse van dit principe Bijzonder vaag qua inhoud Vandaar de verschuiving naar « wie beslist? »: geen ethische vraag Welke zijn de prioriteiten bij het nastreven van welzijn? www.cbmer.be

Tweede Principe: PRIMUM NON NOCERE: GE ZULT NIET SCHADEN Bemerk: een zeer precies principe: het gaat vooral over « fysiek schade berokkenen » Heel eenvoudig te vertalen in de geneeskunde: belangrijkste opdracht voor de arts is om dit te vermijden Ingevuld vanuit de Rooms-Katholieke traditie www.cbmer.be

Non-maleficence: principe van de daad met dubbel gevolg Materieel object van de handeling Intentie Niet-voorziene gevolgen en voorziene gevolgen Voorziene gevolgen: Gewilde gevolgen Ongewilde gevolgen Onvermijdelijk Ratio proportionata gravis www.cbmer.be

Algemeen erkend principe… www.cbmer.be

Voorbeelden van non-maleficence Bestraling bij een zwangere vrouw met baarmoederkanker Cafetier Casus Palliatieve sedatie bij terminale patiënten, en dit in vergelijking met morfinegebruik Rechtvaardige oorlog www.cbmer.be

Een kritische analyse van dit principe Houdt eeuwenlang stand en blijft nog steeds actueel Toch is het vooral gericht op fysieke schade en daardoor moeilijk toepasbaar: formalistisch en statisch www.cbmer.be

Derde en belangrijkste nieuwe principe: respect voor de autonomie van de patiënt Indien de beslissingen en/of handelingen van een autonoom handelende persoon niet ingaan tegen de autonome beslissingen en/of handelingen van anderen, dan zou deze persoon vrij moeten zijn om te besluiten of te doen wat hij wil, zelfs indien dat hem of haar aanzienlijke schade zou kunnen berokkenen en zelfs indien anderen zijn besluiten of handelingen als krankzinnig zouden beschouwen (Beauchamp & Walters) www.cbmer.be

Enkele algemene bemerkingen Radicalisering van het zelfbeschikkingsrecht Casus van de Nederlandse patiënt (1999) Verschuivingen in opvattingen inzake autonomie: Het leven als opgave, versus Het leven als bezit, eigendom, én dus ook het lichaam! www.cbmer.be

Vanwaar komt dit? Kritiek op paternalisme van de arts De patiënt wordt mondiger en zelfstandiger De patiënt wordt ook betrokken bij de besluit inzake de brede waaier van medische mogelijkheden Bredere achtergrond: secularisatie www.cbmer.be

Een kritische analyse Een filosofische kritiek: de radicalisering houdt een terugtrekkingsbeweging in uit het morele debat Een psychologische kritiek: wat is een bewuste keuze? Een medisch-ethische kritiek: arts als relatieberoep www.cbmer.be

Illustratie: wet inzake patiëntenrechten Recht op kwaliteitsvolle dienstverlening Recht op vrije keuze van de zorgverlener Recht op informatie over de gezondheidstoestand Recht op toestemming na informatie Rechten i.v.m. Inzage in het patiëntendossier www.cbmer.be

Andere rechten Recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer Recht om een klacht neer te leggen bij de bevoegde ombudsfunctie Nieuwe figuur: vertrouwenspersoon of belangenbehartiger van de patiënt www.cbmer.be

Vierde Principe: Rechtvaardigheid Inhoudelijke criteria voor rechtvaardigheid Verdienste Behoefte Gelijkheid www.cbmer.be

Rechtvaardigheid Procedurele Criteria voor rechtvaardige verdeling van goederen Oregon Experiment: Coby Howard; Senaatswetten; 1992: ranking list van 709 items Hoe te evalueren? Rantsoenering, discriminatie, representativiteit, bewustmakingsproce? www.cbmer.be

A country to be visited by everyone? www.cbmer.be

Rechtvaardigheid: procedurele criteria Nederland: Dunning: Gemeenschapsgericht Vier criteria: noodzakelijkheid, werkzaamheid, doelmatige dienstverlening, eigen verantwoordelijkheid Illustraties: tandverzorging; In-Vitrofertilisatie www.cbmer.be

Rechtvaardigheid: procedurele criteria: voorbeeld IVF Noodzakelijk: is kinderloosheid een ziekte? Effectiviteit: succes is niet hoger dan 25% per cyclus Doelmatigheid: grote versnippering van centra voor medisch begeleide bevruchting Voor eigen rekening: vrij kostbare behandeling Dus: moet het in het basispakket worden opgenomen??? www.cbmer.be

Principlism: algemene kritiek Clouser & Gert, 1990: miskenning van de fundamentele ethische theorievorming Welke mensbeelden worden meegenomen? Miskenning van de ethische cultuur van de arts-patiënt relatie (Pellegrino, Sokolowski, McCormick) www.cbmer.be