Deel 5 PSYCHOSOCIALE en PSYCHOPATHOLOGISCHE REACTIES op ZIEKTE en MEDISCHE BEHANDELING

1. INLEIDENDE BESCHOUWINGEN

ptn hebben cognitieve, emotionele, en gedragsreacties op interne en externe informatie ivm. ziekte en ziekenhuisopname er zijn normale en pathologische reacties (onderscheid soms moeilijk) psychosociale of psychopathologische reacties kunnen verloop en prognose van de ziekte aanzienlijk beïnvloeden

Effecten van comorbiede psychopathologie op de somatisch zieke patiënt verminderde levenskwaliteit toegenomen invalidering verstoring van cognitieve functies inadequaat consultatiegedrag gebrekkige therapietrouw negatieve invloed op familie slechter evolutie van de ziekte

BASIS SCHEMA ziektebetekenis emoties coping normaal pathologisch cognitief gedrag - probleemgericht - emotiegericht

Veel voorkomende ziektebetekenissen uitdaging bedreiging verlies straf winst

Welke factoren bepalen ziektebetekenis ? perceptueel-cognitieve stijl persoonlijkheidsdynamiek vroegere ervaringen emotionele toestand sociale steun aard en lokalisatie van stoornis socioculturele en economische factoren

Klinische implicatie van ziektebetekenissen uitdaging: goede adaptatie en compliance, weinig risico op psychopathologische complicaties bedreiging: risico op angst en vermijdingsgedrag straf (verdiend): slechte compliance straf (onverdiend): opstandigheid, kan negatief interfereren met arts-pt-relatie winst: onverschilligheid, slechte compliance verlies: risico op depressie, slechte compliance

primaire ziektewinst: klachten of ziek-zijn betekenen (onbewuste) pseudo-oplossing voor intrapsychisch conflict secundaire ziektewinst: klachten of ziek-zijn hebben (min of meer bewuste) positieve gevolgen

Emotionele responsen op ziekte angst, neerslachtigheid, schaamte, schuldgevoel, opstandigheid, kwaadheid… kunnen normaal zijn in kader van verwerkingsproces kunen pathologisch worden wegens te intens te langdurig leidend tot onaangepast gedrag

Coping met ziekte cognitieve en gedragsstrategieën, als reactie op belasting van het ziek-zijn cognitieve: minimaliseren ontkennen rationaliseren aandacht afleiden focussen info zoeken: hypochondrische preoccupatie gedragsgericht

gedragsgerichte: aanpakken capituleren vermijden vervolg goede compliance levensstijlaanpassing relaxatie capituleren stoicijns aanvaarden vermijden diagnose of behandeling uitstellen

Types van coping (Weissman) passief blijven acting-out alternatieven zoeken spanningsreductie projectie goede compliance zelfmedelijden info zoeken praten met anderen affect omkeren ziekte ontkennen confrontatie probleem herdefiniëren

Coping is effectief als: fysiek en psychosociaal evenwicht worden gevrijwaard spanning en pijnlijke emoties niet te hoog oplopen autonomie en vrijheid worden bewaard maximaal controlegevoel optreedt aanpassing wordt bevorderd zelfwaardegevoel wordt behouden hoop wordt gestimuleerd relaties met anderen optimaal blijven

Goede coping leidt tot: realistisch optimisme pragmatische, rationele, en flexibele houding creatieve oplossingsgerichtheid emotioneel evenwicht

Slechte coping leidt tot: pessimisme hopeloosheid passiviteit starre meningen irrationele, en impulsieve beslissingen

Wanneer coping faalt... frustratie, demoralisering, depressie, hulpeloosheid / hopeloosheid angst, agitatie, opstandigheid, verbittering gevoel van waardeloosheid, isolatie, zelfverwijten gesloten tijdsperspectief

BESLUIT ziek-zijn treft een persoon die aan de ziekte betekenis geeft bepaalde verwachtingen heeft die er emotioneel op reageert en er op bepaalde manier mee omgaat goede patiëntenzorg vereist dat men hiermee rekening houdt, om psychopathologische complicaties te voorkomen de somatische behandeling optimaal kansen te geven

2. PSYCHOSOCIALE en PSYCHOPATHOLOGISCHE REACTIES op CHRONISCHE ZIEKTEN

Factoren die de reactie op chronische ziekte bepalen tijdstip van begin (jeugd, volwassene) ontstaanswijze (plots, geleidelijk) progressie of niet reversibiliteit / compensatie (bv. prothese) mogelijk of niet

elke chronisch zieke komt aanvankelijk in impasse zelfbeeld en toekomstbeeld wankelen nog geen positieve ervaringen in de plaats confrontatie met chronische ziekte leidt tot verwerkingsproces, met verschillende fasen (niet lineair maar dynamisch) ontkenning opstandigheid neerslachtigheid aanvaarding

Coping-taken van chronisch zieken zich zo normaal mogelijk blijven voelen rouwen om verlies van mogelijkheden levensstijl aanpassen levenslange zelfzorg toepassen positief zelfbeeld behouden zich aanpassen aan rolveranderingen zich aanpassen aan veranderde sociale relaties omgaan met lichamelijk ongemak goede compliance met therapie omgaan met sociaal stigma controlegevoel behouden optimisme en hoop bewaren

Familiale aspecten chronisch ziek-zijn is een systemisch-familiaal gebeuren ook partners worden met verwerkingsproces geconfronteerd partners hebben het vaak moeilijk met doseren van bezorgdheid kinderen van chronisch zieke ouders verdienen speciale aandacht ziekte-overtuigingen kunnen sterk familiaal (zelfs transgenerationeel) bepaald zijn

Compliance problemen van chronisch zieken verbeteren bij adequate en gedetailleerde info verbeteren als pt actief wordt betrokken, en geregeld feedback krijgt soms moeten onderliggende motieven van slechte compliance grondig worden geëxploreerd

Arts-pt-relatie bij chronisch zieken besef dat chronische ziekte confronteert met grenzen van medisch kunnen ga adequaat om gevoelens van machteloosheid neem hoopvolle maar realistische houding aan sta empathisch open voor beleving van pt wees noch te bezorgd, noch te afstandelijk (‘maximale betrokkenheid met behoud van distantie’)

Behandelingsaspecten ondersteunende en structurerende begeleiding alle klachten ernstig nemen invoelend luisteren concrete, gedragsgerichte adviezen geven gedragstherapeutische methoden relaxatie / ademhalingsoefeningen cognitieve technieken mindfullness meditation (VIDEO) psychofarmaca antidepressiva bij indicatie cave misbruik van anxiolytica en analgetica

Illustratie: DIABETES risico op depressie, seksuele problemen, en stoornissen in de identiteitsontwikkeling bij type 1 diabetes: help de ziekte bespreekbaar maken in het gezin uit onderzoek blijkt dat complicaties toenemen bij hoog angstniveau onzekerheid en rigiditeit laag controlegevoel slachtofferrol

Illustratie: RHEUMATOÏDE ARTRITIS verwerkingsproces speelt zich vooral af rond tekortschieten van lichaam in zijn ‘greep op de wereld’ verlies van zelfstandigheid onvoorspelbare pijn aanvaarding wordt bevorderd door verschuiving van vergelijkende waarden (wat anderen kunnen) naar absolute waarden (vriendschap, authenticiteit, doorzettings-vermogen)...

3. PSYCHOSOCIALE en PSYCHOPATHOLOGISCHE REACTIES op MALIGNE ZIEKTEN

kanker staat niet gelijk met snel sterven ! hieruit volgt het belang van het behoud van fysieke én psychosociale levenskwaliteit deze is afhankelijk van coping familiale steun voorkomen van psychopathologische complicaties

Veel voorkomende copingstrategieën bij kanker ontkennen vermijden ‘vechten’ stoicijns aanvaarden dit zijn fluctuerende houdingen en gedragswijzen, die min of meer adaptief kunnen zijn naargelang de situatie

Andere indelingen actieve gedrags-coping: wat men doet om problemen op te lossen en zich beter te voelen op korte én lange termijn info zoeken oefeningen doen dieet volgen sociale activiteiten gevoelens uiten

vervolg actieve cognitieve coping: wat men denkt om problemen op te lossen en zich beter te voelen op korte én lange termijn nadenken over echt belangrijke dingen afleiding zoeken mediteren gedachten over de ziekte beperken vertrouwen hebben in de geneeskunde

vervolg vermijdende coping: wat men doet en denkt om zich op korte termijn beter te voelen, maar zonder dat problemen worden opgelost, of dat men zich op langere termijn beter voelt gevoelens verbergen overdreven slapen veel eten, roken piekeren, dagdromen, cynisch worden mensen vermijden

Welke copingstrategieën zijn optimaal voor levenskwaliteit en prognose? actieve gedrags / cognitieve coping, eventueel gepaard met partiële ontkenning (bv. van ernst van ziekte): dit leidt tot behoud van controlegevoel coping dient flexibel te zijn, maw. aangepast te zijn aan ziektefase

Psychosociale evaluatie bij kankerpatiënten wat weet pt over zijn ziekte? wat betekent ze voor hem? welke info-behoefte heeft pt? (cfr. locus of control) wat is pt’s psychische draagkracht? copingstijl? sociale steun? psychiatrische voorgeschiedenis?

Psychiatrische comorbiditeit bij kanker-ptn substantieel aantal patiënten heeft diagnosticeerbare psychiatrische aandoening 60-70% angstige of depressieve aanpssingsstoornis 10-15 % heeft majeure depressie of angststoornis

Specifieke verwerkings-problemen bij kankertherapie mamma-amputatie: zelfwaardegevoel gynecologische operatie: sexuele identiteit stoma-operatie: fysieke onzekerhied radiotherapie: angst chemotherapie: bijwerkingen lidmaat-amputatie: rouwproces

Levenskwaliteit van kanker-pt wordt bevorderd door: adequate medische therapie (o.m. pijnbestrijding) adequate, patiënt-gerichte info aanmoediging tot actieve coping hulp bij familiale en sociale problemen behandelen van psychiatrische comorbiditeit

Medisch-psychologische / psychiatrische interventies empathische ondersteuning is taak van arts ! relaxatie / gedragstherapie (bv. bij anticipatorische nausea) psychofarmacotherapie (anxiolytica / antidepressiva)

groepstherapeutische programma’s vervolg groepstherapeutische programma’s cfr. Spiegel et al, Lancet, 1989 crf. Fawzy & Fawzy, Arch Gen Psychiatry, 1993 psychologische ondersteuning van oncologisch team alternatieve therapieën (cfr. Simonton)

4. PSYCHOSOCIALE en PSYCHOPATHOLOGISCHE REACTIES op TERMINALE ZIEKTEN

Psychologische fasen van het stervensproces onwetendheid, onzekerheid, ontkenning protest, opstandigheid marchanderen reactieve depressie aanvaarding dit zijn complexe, fluctuerende verwerkingspatronen niet iedereen ontkent ! verschillende reacties tegelijk mogelijk ‘geëigend sterven’ ipv. aanvaarding ?

Basisprincipes van stervensbegeleiding zorg voor maximaal fysiek en emotioneel comfort: adequate pijnstilling en zonodig psychofarmaca bevorder optimale affectieve omringing door familie laat stervende zichzelf zijn, en zich emotioneel uiten (ook regressief)

wees niet gehaast, en praat niet teveel vervolg wees niet gehaast, en praat niet teveel de stervende moet slechts vernemen wat hij kan verdragen laat altijd ruimte voor realistische hoop help ‘afronden’ en afscheid nemen

Familiale aspecten de familie moet eveneens een verwerkingsproces doormaken soms problematisch wanneer niet op dezelfde golflengte familie moet autonomie van de stervende respecteren emotioneel steunen behoort ook tot de taak van de arts

Terminaal zieke kinderen heb aandacht voor specifieke angsten van kinderen toon begrip voor opstandigheid van adolescenten spreek met het kind over naderend einde, als het er aan toe is besef dat ouders een anticiperende rouw doormaken, met schuldevoelens, verbittering, soms depressie

vervolg besef dat deze situatie erg belastend is voor de huwelijksrelatie en de andere kinderen laat ouders participeren in terminale zorg (eventueel ‘fusionele’ relatie) bij perinatale dood: laat afscheid nemen help ouders bij bewaren van herinneringen vergeet grootouders en andere kinderen niet

Problemen van de arts ivm. terminale patiënten frustratie van almachtsgevoelens bang voor verlies van emotionele distantie existentiële confrontatie hierdoor vertonen veel artsen weerstand om terminale zieken te begeleiden

5. HET ROUWPROCES

Dit stuk zelfstudie (ACCO cursus p33-37)

Normale rouw bij affectief verlies is altijd een ‘psychische arbeid’ nodig, om de bindingen met het object los te laten verwerking wordt gekenmerkt door ontkenning, verdriet, wanhoop, hulpeloosheid, kwaadheid, opstandigheid… na tijdelijke ‘terugtrekking’ uit de realiteit, komt men tot aanvaarding herbeleving wordt nu herinnering

Pathologische rouw in enge zin: rouw leidt tot psychiatrische ziekte (bv. depressie) of somatische aandoening (bv. chronische pijn) in brede zin: blijvende ontkenning blokkering van rouwgevoelens disproportionele kwaadheid/zelfverwijten blijvende regressie identificatiesymptomen

Rouwbegeleiding rouwen is geen ziekte ! help verlies aanvaarden help gevoelens uitdrukken help leven zonder overledene help nieuwe relaties aangaan repecteer verwerkingstijd blijf langdurig ondersteunen verwijs zonodig bij pathologische rouw

geef enkel kalmeer- en slaapmiddelen vervolg geef enkel kalmeer- en slaapmiddelen voor korte tijd of bij acute toestanden geef enkel antidepressiva als rouw uitmondt in depressief syndroom (rouwdepressie) rouwarbeid valt stil veralgemeend energetisch en hedonisch deficit

6. DEPRESSIE en LICHAMELIJKE ZIEKTE

OUTLINE Inleiding Lichamelijke ziekte depressie Depressie lichamelijke ziekte Acute hartziekte en depressie Chronische pijn en depressie

depressie is pervasieve en en persisterende daling van stemming ... met psychische en lichamelijke weerslag

Depressieve kern-symptomen daling van stemming hulpeloosheid / hopeloosheid anergie / anhedonie verstoring van vitale ritmes

Depressie is een groot en toenemend probleem... Internationaal onderzoek over kans op life-time depressie: 5-12% bij mannen 10-25% bij vrouwen In België wordt de jaarlijkse incidentie van depressie geschat op 6-16% gebruik van antidepressiva is in België in 10 jaar tijd verzesvoudigd

45 tot 75 % van de suicideplegers zijn depressief 15% van de overlijdens bij depressieve patiënten zijn te wijten aan zelfdoding 45 tot 75 % van de suicideplegers zijn depressief depressie bij lichamelijk zieken en bejaarden wordt vaak miskend de maatschappelijke kosten van depressie zijn enorm medische behandeling productieverlies

Toename van depressie ? Betere diagnose-stelling ? Veroudering van bevolking ? Sneller medische hulp zoeken ? Reële toename ?

Etiologie van depressie predisponerende factoren (kwetsbaarheid) genetisch persoonlijkheid vroege negatieve life-events uitlokkende factoren fysieke belasting psychosociale stress (vooral verlies, frustratie, krenking)

Recent werd een polymorfisme in het 5-HT transporter-gen ontdekt dat de kwetsbaarheid voor het depressogene effect van negatieve life events bepaalt twee lange varianten: weinig kwetsbaar twee korte varianten: zeer kwetsbaar lange en korte variant: matig kwetsbaar Caspi A. et al., Science, 2004

Pathogenese van depressie via de stressfysiologie (HPA-as) worden neurotransmittersystemen in het limbisch systeem verstoord... die instaan voor de stemmingsregulatie (vooral serotonine, noradrenaline en dopamine)

Klassieke (melancholische) depressie gaat gepaard met hyper-actieve HPA-as Atypische depressie gaat gepaard met hypo-actieve HPA-as

LICHAMELIJKE ZIEKTE DEPRESSIE

toch wordt depressieve comorbiditeit klinische en epidemiologische studies suggereren een sterke associatie tussen somatische ziekte en depressie vooral bij ernstige, pijnlijke, chronische of recurrerende ziekten toch wordt depressieve comorbiditeit bij somatische zieken nog steeds onder-gediagnosticeerd veel patiënten (vooral bejaarden) ontkennen depressieve gevoelens

Spectrum van depressieve stoornissen bij somatische ziekte tijdelijk depressief gekleurde verwerkingsproblemen (geen diagnose) depressieve aanpassingsstoornis majeure depressie dysthyme stoornis

‘depressieve aanpassingsstoornis’ is meest voorkomend bij somatische ziekte: depressieve stemming is reactief op de stress van de ziekte depressieve stemming is minder pervasief en persisterend dan bij majeure depressie gaat gepaard met sociaal/professioneel dysfunctioneren behandeling is aangewezen

RA: 30 to 60 % vertoont depressieve symptomen Kanker: 50-60 % heeft angstig-depressieve aanpassingsstoornis; 10-15 % heeft majeure depressie Neurologische aandoeningen (parkinson, CVA, trauma capitis…) COPD Endocriene aandoeningen (addison, cushing, hypotyreoidie, premenstrueel syndroom…)

Moeilijkheden bij diagnosticeren van depressie bij somatische ziekte geen scherpe scheiding tussen verwerkingsproblemen, en klinische depressie depressieve symptomen kunnen overlappen met ziektesymptomen (bv. slaapstoornissen) depressieve symptomen worden door medische context gekleurd (bv.eetluststtoornissen)

moeheid, slaap-eetlust-concentratie-stoornissen moeheid, slaap-eetlust-concentratie-stoornissen...zijn vaak niet differentiërend tussen somatische ziekte en depressie vraag vooral naar anhedonie (interesseverlies) ook naar zelfdepreciatie, hopeloosheid, schuld- en insuficiëntiegevoelens…

Hoe leidt somatische ziekte tot depressie ? organische weg ziekte zelf (bv. endocriene ziekten) behandeling (bv. corticotherapie) psychische weg ziekte zelf (bv. schuldproblematiek) behandeling (bv. mutilerende ingreep)

Behandelingsprincipes denk aan mogelijkheid van depressie neem (zo mogelijk) organische oorzaak van depressie weg geef antidepressiva wanneer klinische depressie wordt vermoed antidepressiva zijn niet geïndiceerd voor normale verwerkingsproblemen informeer patiënt voldoende over werking en bijwerkingen van antidepressiva

DEPRESSIE LICHAMELIJKE ZIEKTE

Comorbiede depressie kan ziekte negatief beïnvloeden Depressie heeft inherente lichamelijke gevolgen Depressie vormt risicofactor voor sommige lichamelijke ziekten

Hoe kan comorbiede depressie een lichamelijke ziekte ongunstig beïnvloeden ? indirect gebrekkige therapietrouw slaapstoornissen geringere motivatie tot zelfzorg ongezond eten roken minder bewegen direct, via neurohormonale en immunologische weg

Tussen lichamelijke ziekte en depressie ontstaan vaak vicieuze cirkels

« Depression is a disease of the mind, the brain, and the body »   Depressie op zich kan tot heel wat lichamelijke stoornissen leiden… «  Depression is a disease of the mind, the brain, and the body » (Gold & Charney, 2002)

Depressie is een ‘systeemziekte’... Chronische depressieve toestand heeft - via hoge cortisolspiegels - nadelige effecten op hersenfunctie (atrofie van hippocampus en prefrontale cortex, lagere BDNF) immuunsysteem (infecties, kanker?) metabolisme (buikvet, ouderdomsdiabetes, osteoporose) cardiovasculair systeem (hypertensie, atherosclerose, hartinfarct, CVA)

metabole aandoeningen cerebrale dysfunctie depressie immuun- gerelateerde aandoeningen cardiovasculaire aandoeningen metabole aandoeningen

Adequate behandeling van depressie is noodzakelijk niet alleen wegens het psychisch lijden maar ook wegens de potentiële somatische complicaties

ACUTE HARTZIEKTE en DEPRESSIE

bij acute en chronische hartziekten depressieve comorbiditeit bij acute en chronische hartziekten is frequent wordt ondergediagnosticeerd wordt onderbehandeld

17 tot 29 % postinfarctpatiënten zijn depressief 14 % van patiënten met chronisch hartfalen zijn depressief 20 % van patiënten met coronary bypass surgery zijn depressief Musselman et al. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 627 Jiang et al, Arch Intern Med 2001; 161: 1849 Blumenthal et al, Lancet 2003; 362: 604

depressieve postinfarct ptn en post bypass surgery ptn hebben een slechtere prognose, zowel qua morbiditeit als mortaliteit de evidentie neemt toe dat depressie een onafhankelijke risicofactor is voor acuut hartinfart en CVA

De vicieuze cirkel tussen hartziekte en depressie minder bewegen slaap ontregeling stress, angst, piekeren... hartziekte depressie HPA as hyperactiviteit, As demonstrated in Atkinson’s study, the relationship between chronic pain, mood, and sleep is complex. The impact of this comorbid triad may be substantial, and all 3 elements must be addressed in order to achieve total patient management. References: Meyer-Rosberg K, Kvarnström A, Kinnman E, Gordh T, Nordfors L-O, Kristofferson A. Peripheral neuropathic pain—a multidimensional burden for patients. Eur J Pain. 2001;5:379-389. Smith MT, Perlis ML, Smith MS, Giles DE, Carmody TP. Sleep quality and presleep arousal in chronic pain. J Behav Med. 2000;23:1-13. plaatjesactivatie, inflammatie verminderde HRV arteriosclerose

psychotherapeutische interventie: ENRICHED studie er is evidentie dat behandeling van comorbiede depressie bij hartpatiënten veilig is de levenskwaliteit verbetert de prognose verbetert ? psychotherapeutische interventie: ENRICHED studie Farmacologische interventie: SADHART studie Berkman et al. JAMA 2003; 289: 3106 Swenson JR et al. Am J Cardiol 2003; 92: 1271.

CHRONISCHE PIJN en DEPRESSIE

chronische pijn en depressie komen vaak samen voor … en staan in een circulair verband met elkaar

‘depressie’ bij chronische pijn heeft vele gezichten: demoralisatie (niet pathologisch) depressieve aanpassingsstoornis (reactief) majeure depressie (persisterend en pervasief)

enerzijds…. 30 tot 60% van ptn in MPC heeft klinisch relevante symptomen van angst en depressie depressie is meer prevalent bij chronische pijn-ptn dan bij andere medische ptn

anderzijds… angstige en depressieve ptn rapporteren zeer vaak pijnklachten ptn met ‘lifetime depressie’ hebben 2x meer kans om later chronische pijn te ontwikkelen

comorbiede depressie (en geassocieerde angst, spanning, rusteloosheid, piekeren, slaapstoornissen, vermoeidheid…) veroorzaken ‘dubbel lijden’ verminderen therapietrouw verlagen zelfwerkzaamheid en actieve coping verminderen de kans op succesvol pijn-management

Pijn, affect, slaap, en functioneren achteruitgang van functie en levenskwaliteit pijn depressie, angst, piekeren... slaap ontregeling As demonstrated in Atkinson’s study, the relationship between chronic pain, mood, and sleep is complex. The impact of this comorbid triad may be substantial, and all 3 elements must be addressed in order to achieve total patient management. References: Meyer-Rosberg K, Kvarnström A, Kinnman E, Gordh T, Nordfors L-O, Kristofferson A. Peripheral neuropathic pain—a multidimensional burden for patients. Eur J Pain. 2001;5:379-389. Smith MT, Perlis ML, Smith MS, Giles DE, Carmody TP. Sleep quality and presleep arousal in chronic pain. J Behav Med. 2000;23:1-13. Smith MT et al. J Behav Med. 2000;23:1-13; Meyer-Rosberg K et al. Eur J Pain. 2001;5:379-389.

risico op depressie bij chronische pijn is gecorreleerd aan vrouwelijk geslacht oudere leeftijd maladaptieve cognities en gedrag (catastroferen, passiviteit) slechte partnerrelatie opgekropte negatieve affecten lage intellectueel niveau, lage sociaal-economische status, alleenstaand zijn medicolegale problemen genetische en/of ontwikkelingspsychologische kwetsbaarheid onbegrip van artsen of omgeving

Pijn en depressie: therapeutische vuistregels breng chronische pijn zo goed mogelijk onder controle geef informatie over de aard van chronische pijn en de behandeling ervan moedig aan tot optimaal omgaan met de pijn en de functionele beperkingen

Ingeval van comorbide klinische depressie... Behandel met nieuwere antidepressiva in full doses: SSRI (sertraline 50-150 mg, paroxetine 20-30 mg…) SNRI (venlafaxine 75-150 mg) NaRI (reboxetine 4-8 mg) NaSSA (mirtazapine 30-60 mg) RIMA (moclobemide 150-450 mg) Based on the framework set up in the "Goals of Treatment" slide, a natural progression for this presentation might be three discreet sections: mood (ie depression); anxiety; and sleep. Pain will have been dealt with already in the previous two talks. With this in mind this slide can be divided into two. One which deals with depression alone and a second dealing with anxiety alone (due to addition of pregabalin anxiety slides). Of course, some of the agents may appear on both slides. Special mention can be made for drugs that treat not only the comorbidity but also can relieve the pain. For the slide dealing with anxiety, consider including benzodiazepines, even if they are not good agents, so that they can be addressed as such during the presentation.

behandel samengaande slaapstoornissen lege artis inslaapstoornis: hypnotica (bij voorkeur non-benzo) doorslaapstoornis trazolan (50-300 mg) redomex (10-75 mg) remergon (30-60 mg) cave: waneer gecombineerd met SSRI: dosis verlagen !

Bovendien... amytryptiline heeft bewezen analgetisch effect, dat los staat van antidepressief effect, vooral bij neuropathische pijn dit effect treedt reeds op bij lage dosissen (10-75 mg nocte) analgetische effecten van andere antidepressiva (SSRI, SNRI, RIMA...) zijn onduidelijker

Mechanismen van AD-geïnduceerd analgetisch effect monaminerge werking histamine, cholinerge, NMDA receptor blocking directe/indirecte werking op opioid reeptoren inhibitie van ion channel activiteit adenosine uptake blocking Reisner L. Curr Pain Headache Rep. 2003;7:24-33.

antidepressiva kunnen bij pijnpatiënten ook de ‘resilience’ (veerkracht, stressweerstandigheid) verbeteren, en actieve coping bevorderen progressieve fysieke revalidatie, sociale ondersteuning, en… goede arts-patiënt-relatie kunnen ook ‘antidepressief’ werken...

7. PSYCHOSOCIALE REACTIES op HOSPITALISATIE en BEHANDELING

ziekenhuisomgeving is frequent geassocieerd met inbreuk op privacy (persoonlijke ruimte) verlies van onafhankelijkheid en vrijheid verminderd en verengd sociaal contact dit leidt frequent tot angst, prikkelbaarheid neerslachtigheid, interesseverlies hypochondrische preoccupatie

een goede arts-pt-communicatie biedt hiervoor de beste ‘compensatie’ …want leidt tot afname van angst, onzekerheid, en andere negatieve gevoelens bij de pt

aangepaste pre-operatieve info leidt tot matige (beheersbare) angst hierdoor wordt pt ‘geïmmuniseerd’ tegen het nieuw en plotse karakter van de operatie compliance neemt toe pt vraagt minder pijnstillers postoperatief verloop is beter pt wordt vlugger ontslagen

Intensieve en steriele units hoog risico op verwardheid (delirium), wegens: sensorische deprivatie sensorische hyperstimulatie hoog angstniveau zelfpreoccupatie slaapdeprivatie langdurige immobilisatie personeel ‘onder stress’

Nierdialyse vaak psychosociale reacties in fasen: a ngst regressie ‘honneymoon’ compliance problemen

Harttransplantatie voor de transplantatie: na de transplantatie: kandidaten zijn vaak angstig/depressief en hebben ambivalente gevoelens tgo. ingreep tegenindicatie: antisociale persoonlijkheid na de transplantatie: 10% zijn acuut verward sommigen hebben langerdurende problemen met acceptatie van blijvende kwetsbaarheid, relationele aanpassing, fantasieën over donor...

Psychologische interventies in het ziekenhuis empathie, ‘luisterend oor’ non-directieve attitude indien nuttig realistische geruststelling verhogen van controlegevoel door sensorische en procedurale info (aangepast aan beheersingsoriëntatie) vaardigheidstraining (relaxatie, buikademhaling) modelling (vooral bij kinderen) cognitief-gedragstherapeutische interventies

opname in het ziekenhuis is een biopsychosociaal gebeuren… psychosociale / psychopathologische aspecten verwaarlozen… kan ernstige negatieve effecten hebben op de patiëntenzorg