DIVERTICULOSE & DIVERTICULITIS BEHANDELING VAN DIVERTICULOSE & DIVERTICULITIS door de MDL-ARTS Richelle JF Felt-Bersma MDL arts VUMC Afdeling MDL

Definitie Diverticulosis: Divertikel ziekte (“Diverticular disease”): Diverticulitis conservatief Definitie Diverticulosis: asymptomatische divertikels Divertikel ziekte (“Diverticular disease”): divertikels met symptomen Diverticulitis: ontstoken divertikels (koorts, tachycardie) met of zonder lokale symptomen of verschijnselen Gecompliceerde diverticulitis: perforatie, abscess, fisteling, strictuur/ obstructie

Conservatieve behandeling Diverticulitis conservatief Conservatieve behandeling Dieet Vezels, bulkvormers Mesalazine (SCAD) Antibiotica Acuut Niet acuut Probiotica De gedachte voor het geven van mesazaline komt voort uit de overlap tussen IBD en diverticulitis. Endoscopisch en PA moeilijk te onderscheiden Antibiotica om de pathogene bacterien te verwijderen Probiotica om de micro-ecologie te herstellen die veranderd is door het vezelarme dieet

SCAD Segmental colitis associated diverticulitis Diverticulitis conservatief SCAD Segmental colitis associated diverticulitis Chronische mucosale ontsteking van het sigmoid met divertikels, met sparen van rectum heet “segmentele colitis” Endoscopisch, histologisch beeld en respons op (conservatieve) therapie lijkt op die van IBD

Diverticulitis conservatief Coincidence of old age colitis and diverticular disease; a clinical challenge 1990-2006 database ± 1100 pt 64 pt old age colitis (0,5%) Leeftijd 82 (65-101) 59 PA: 37 CU, 14 Crohn, 8 intermed 36 divertikels (62%) Retrospectief 5 SCAD Haditi e.a. WJG 2007

Diverticulitis conservatief Coincidence of old age colitis and diverticular disease; a clinical challenge PA: crypt abcesses 3 granuloma 2 lymfocyteninfiltraat 2 Behandeling: 3 pte mesalazine 2 pte OK Haditi e.a. WJG 2007

SCAD Lijkt op CU (“rectal sparing”) Diagnose blijft lastig Diverticulose >60jr 50-60% verandering: eerst alleen in diverticulair gebied en later uitbreiding PA kan identiek zijn lokalisatie belangrijk voor dd

SCAD Resectie preparaat divertictulitis geassocieerde colitis. Mucosa: toename mononucleaire infiltratie van lamina propria, lymfoplasmacytose, Paneth cel metaplasie, verstoring architectuur van crypten met abcesjes Lijkt op IBD !

Studies met mesazaline, antibiotica en probiotica 12 studies 1993-2007 uit 7 centra (6 Ital, 1 Tsjech) Totaal 2260 pte Medicatie: 1 mesalazine (C) 2 rifaximin (2 RCT) 2 probiotica (C) 4 mesalazine en rifaximin 2 mesalazine en probiotica 1 rifaximin en probiotica Behandeling 7-10 dg per maand

Studies met mesazaline, antibiotica en probiotica Studieopzet 2 RCT 10 open 7 met 2 behandelingen, (5 randomisatie en 2 beschrijvend) 3 met één behandeling (2 controls, 1 beschrijvend) Meestal symptoom score, geen colo Moeilijk te interpreteren data

studies

studies

Prevention of complications and symptomatic recurrences in diverticular disease with mesalazine: a 12 month follow up (Compareto, DiMario Dig Dis Sci 2007) 268 pte met symptomatische divertikel ziekte (122m, 66y, 31-81) 4 groepen Rifaximin 200 mg (I) of 400 mg (II) bid 10 dagen/maand Mesazaline 400 mg (III) of 800 mg (IV)bid 10 dagen/maand 12 klinische variabelen in een score system (0-3 schaal) Onder en bovenbuiks pijn/discomfort, opgeblazen, aandrang, diarhee, abdominale gevoeligheid, koorts, algemeen ziek zijn, misslijk, braken, dysurie

Evaluatie start, 3, 6, 9 en 12 maanden 24 drop-outs, 244 evaluabel (Compareto, DiMario Dig Dis Sci 2007) Evaluatie start, 3, 6, 9 en 12 maanden 24 drop-outs, 244 evaluabel Na 12 maanden behalve voor groep I score verbetering ten minste 3 symptomen p<0.03 en algehele score p<0.0001 Mesazaline beter dan rifamixin voor verbetering totale score (p<0.001)

(Compareto, DiMario Dig Dis Sci 2007) Frequentie van klachten passend bij diverticulair lijden met een significante verbetering na 12 maanden behandeling

Som van symptoom score bij aanvang en na 3, 6, 9, en 12 months (Compareto, DiMario Dig Dis Sci 2007) Som van symptoom score bij aanvang en na 3, 6, 9, en 12 months behandeling met intention-to-treat analysis.

Probiotica 4 open label prospectieve studies

Probiotica Non pathogene E.coli 15 pts symptomatisch diverticulair lijden 1 wk dichlorchinolinol, dan E.coli 5,2 wk Remission 2 14 maanden (p<0.001) Fric EJGH 2003

Probiotica Mesalamine of lactobacillus tvv recidief 90 pt symptomatisch diverticulair lijden, gerandomizeerd 800 mg rifaximin, mesalazine 2.4g 10d, dan 1.6g mesalazine 8 wk 3 groepen, Lactobacillus casei 16 bilj 15 dg/m 12 mnd, 1,6g mesalazine combi 88% klachtenvrij na 12 mnd, combi 96% vs single 76% (p<0.05) Tursi J ClinG 2006

Probiotica Balsalazide and/or high potency probiotic mixture (VSL#3) in maintaining remision after attack of acute, uncomplicated diverticulitis of the colon 12 patiënten Therapie-schema 10 mg bals 4wk, dan VSL#3 2wk, alles 1x herh 10 pte asympt 4 en 8 wk Tursi J Clin Gatroenterolol 2005

Co-morbiditeit Medicatie Ziekten Calciumblokkers  colon perforatie NSAID’s: 20% alle perforaties Steroiden: complicaties en † Immuunsupressiva Ziekten DM, collageen ziekten en immuun deficiëntie: † Obesitas

Obesitas Obese jongere mensen  risico op diverticulitis Zaidi AJR 2006 Obesitas  complicaties Dobbins CD 2006 Obesitas OR 5.2 mortaliteit Pessaux WJS 2004 Obesitas OK tijd , pijnbestrijding postop bij lap sigmoid resectie  Tuech SE 2002

Samenvatting Mesalazine lijkt werkzaam Probiotica lijken gunstig effect comorbiditeit bestrijden! RCT !

Diverticulitis conservatief