Hemorroiden: behandeling door chirurg PG Doornebosch

Chirurgische behandeling anno 2014 Key issues: pijn resultaten (korte en lange termijn) veiligheid anorectale functie 2

Behandeling 1-2 sessies RBL Als geen verbetering andere behandeling Onze praktijk: 1-2 sessies RBL Als geen verbetering andere behandeling Opties na RBL: Hemorroidectomie Geniete anopexie (DG-HAL) 3

(Klassieke) hemorroidectomie 4

Geniete anopexie 5

DG-HAL 6

Pijn

Pijn Na (klassieke) hemorroidectomie Horror-verhalen Heropnames, veel pijnstilling nodig 8

Pijn na hemorroidectomie Nivo van bewijs 1 Aanbeveling graad A Joshi, Br J Surg 2010 9

Pijn na hemorroidectomie Start pre-operatief Nivo van bewijs 1 Aanbeveling graad A Joshi, Br J Surg 2010 10

Pijn na hemorroidectomie Level of Evidence 1 Aanbeveling graad A Joshi, Br J Surg 2010 11

Andere interventies? 12

Geen informatie over pijnbestrijding peri-operatief Heterogene studies Geen informatie over pijnbestrijding peri-operatief 13

Pijn na geniete anopexie? 14

Pijn na 24 uur 15

Pijn bij eerste defecatie 16

Pijn na 1-2 weken 17

Opnameduur 18

Hervatten dagelijkse werkzaamheden 19

Pijn na DG-HAL? minder pijnstilling kortere opnameduur Na DG-HAL significant: minder pijnstilling kortere opnameduur sneller hervatten werkzaamheden Bursics et al, Int J Colorectal Dis 2004 20

Succesvolle behandeling? 21

Recidief prolaps 22

Echter: Patiënt tevredenheid hoger na geniete anopexie Methodiek wisselend

Geniete anopexie vs hemorroidectomie In alle reviews hoger recidief-% (3-24%) Als geniete anopexie: Voldoende ervaring Altijd start RBL (stage migration?) Inclusief spierweefsel Festen, Colorectal Dis 2012

Resectie meer weefsel? Introductie van hoog-volume staplers Prospectieve niet gerandomiseerde studie November 2011- Maart 2013 20 patiënten traditionele stapler 23 patiënten hoog volume stapler Nonner et al

Hoog-volume stapler T-SD HV-SD p-value Age (yrs) 51,6 (SD 15,7) 0,26 Sex (% male) 60 39,1 0,172 Blood loss Nill Weight resected tissue (gr) 6,4 (SD 0,71) 10,3 (0,68) 0,00 No difference post-operative pain, analgesia requirements and hospital stay

Maar….. Urge Complicaties Minder recidieven? Introductie nieuwe problemen? Urge Complicaties Meer (histopathologisch) onderzoek nodig! 27

DG-HAL vs geniete anopexie Geen verschil tav recidivering 28

Veiligheid van procedures 29

Complicaties 30

Ernstiger complicaties na geniete anopexie? Geen ernstige complicaties in RCT’s Wel case reports met ernstige complicaties 31

Vanaf 2000 29 publicaties over complicaties bij 40 patiënten Zelfs na doorlopen van leercurve “zelfs ervaren chirurg heeft soms problemen” 32

Oorzaken Full thickness resectie met naadlekkage Late dehiscentie staplerrij Bloeding Obstructie Mortaliteit 10% Vroege herkenning essentieel! 33

DG-HAL Geen verschil in complicaties tov anopexie Geen verschil in complicaties tov hemorroidectomie? 34

Anorectale functie? 35

Anorectale functie Retractor (Parks-spreider) Sfincterletsel Na hemorroidectomie 0-28% incontinentie Oorzaak: Retractor (Parks-spreider) Sfincterletsel Afgenomen sensitiviteit rectum Verminderde capaciteit 36

20% extern sfincterletsel (EAUS) Bij patiënten met incontinentie na hemorroidectomie: 20% extern sfincterletsel (EAUS) 37

Anopexie versus hemorroidectomie 1 studie  continentiestoornissen na hemorroidectomie Echter: 36 events in 18 trials…… Pooled data geen verschil Anale manometrie geen verschil pre-/postoperatief 38

Take home messages minder recidieven pijn grootste probleem Hemorroidectomie: minder recidieven pijn grootste probleem Geniete anopexie/DG-HAL: goed alternatief CAVE ernstiger complicaties na anopexie