Hans de Schipper, Han Bonenkamp Reinier de Graaf Groep Gecompliceerd Ulcuslijden Perforaties Stichting BG Bare Buttocks Sessie Maagperforaties: de Dagelijkse Praktijk Resultaten Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen Hans de Schipper, Han Bonenkamp

Patiënten periode 1995-2004 N=72 Man: 44 (61%) Vrouw: 28 (29%) Reinier de Graaf Groep Gecompliceerd Ulcuslijden Perforaties Stichting BG Patiënten periode 1995-2004 N=72 Man: 44 (61%) Vrouw: 28 (29%) Mediane Leeftijd: 62 (18-96)

Co-morbiditeit Cardiovasculair 53 (72%) -AP 4 (6%) -MI 6 (8%) -Ritmestoornissen 3(4%) -decompensatio cordis 3 (4%) -CVA 8 (11%) -Hypertensie 5 (7%)

Co-morbiditeit Pulmonaal 7 (9%) COPD 6 (8%) carcinoom 1 (1%)

Co-morbiditeit Overig: dialyse 2 (3%) Niertransplantatie 4 (6%) rheuma 3 (4%)

Patiënten Medicatie: NSAIDs n=18 (25%) Corticosteroiden n=10 (14%)

Patiënten ASA Classificatie (Definitie) I: Gezonde persoon, zonder regelmatig medicatiegebruik II: Patiënt met een lichte aandoening, waarvoor al dan niet medicatie, zonder beperking normale activiteiten voorbeeld: milde, goed ingestelde diabetes of hypertensie, lichte anemie, chronische rokersbronchitis. III: Patiënt met ernstige systeemaantasting waarvoor medicatie, met beperking normale activiteit voorbeeld: ernstige diabetes mellitus met vaatcomplicaties, invaliderende longziekte, angina pectoris IV: Patiënt met zeer ernstige systeemaantasting, chronisch bedreigend voor het leven voorbeeld: patiënten met hartziekten met duidelijke tekenen van hartfalen, voortgeschreden long-, lever- of nierfalen V: Moribundus, waarvan verwachte overleving < 24 uur met of zonder ingreep voorbeeld: patiënt met een gebarsten buikaneurysma, de patiënt met een schedeltrauma

Patiënten ASA Classificatie ASA 1 n=24 33% ASA 2 n=27 28% ASA 3 n=12 17% ASA 4 n=7 10% ASA 5 n=2 3 % Opvallend is dat 30% ASA 3 of hoger is

Patiënten Voorgaande buikoperaties 10(14%) VG ulcuslijden 19(26%)

POSSUM Physiologic and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity Gemiddelde totale possum score: 29 Gem voorspelde morbiditeit: 36% Gem voorspelde mortaliteit: 10%

Opname kenmerken Lichamelijk onderzoek lever demping: in 45% gerapporteerd: daarvan 36% opgeheven. prikkeling: defence 50%, prikkeling 35% hypotensie: 10% RR<100 systolisch Temperatuur: 7% koorts

Opname kenmerken Laboratorium onderzoek Leucocytose: mediaan 11,4 (1-37,8) BSE: mediaan 8,9 (1-21) CRP: mediaan 13 (1-358)

Opname kenmerken Afbeeldend onderzoek X-BOZ/thorax: 100% vrij lucht in 68% Echo bij 15%: slechts 1 normaal CT-scan in 2 gevallen: afwijkend

Operatiekenmerken tijdstip:

Operatiekenmerken open 63(87,5%), laparoscopisch 7 (10%) Geen conversies operateur= assistent 68% :chirurg 29% Antibiotica: in 18% niet terug te vinden, verder bij iedereen preoperatief gestart en gecontinueerd 5 dgn postoperatief

Operatiekenmerken duur operatie: Mediaan 1 uur Gemiddeld 1 uur en 10 minuten Range: 30 min tot 3 uur. vocht aspect: geen vocht in 7%, troebel in 89%, pus in 4% biopt in 40%, slechts 1 carcinoom. Spoelen: bij 88% werd de buik gespoeld

Operatiekenmerken plaats perforatie: Curvatura minor: 6% Ventraal 12% (pre)pylorisch: 65% Duodenum:7% Curvatura maior 3% Dorsaal 5%

Operatiekenmerken type operatie

Operatiekenmerken post-operatief Naar IC: 35% Naar afdeling: 65% Geen geplande re-laparotomieën. Wel wegens sepsis 13 keer (18%) en 3 keer (4%) Platzbauch.

Post-operatief beloop Mortaliteit 20% (n=14) Duur IC: mediaan 3 dgn (1-54) Duur opname: mediaan 8 dgn (1-185)

Post-operatief beloop complicaties

Post-operatief beloop complicaties

Post-operatieve maagzuur remming Protonpompremmers/H2 antagonisten gegeven: ja/nee

Follow-up HP analyse?

Follow-up Post-operatieve controle gastroscopie?

Discussie Overleden patiënten significant hogere Possum score: 28 (95%BI 26-30) vs 36 (31-42) Overleden patiënten significant hogere ASA klasse: 1,8 vs 3,2.

Discussie Tussen overlevende- en overleden patiënten geen verschil in nsaid gebruik. Overleden patiënten significant meer prednison gebruik. Overleden patiënten significant ouder. ‘Possum voorspelde morbiditeit’-score significante factor voor complicaties. ‘Possum voorspelde mortaliteit’-score significante factor voor overlijden. Grootte perforatie geen risicofactor voor overlijden.

Conlusie Maagperforatie komt relatief weinig voor. Grootste deel door assistenten geopereerd. Voornamelijk overhecht met omentumplastiek. Bijna iedereen behandeld met zuurremming, maar lang niet iedereen gescreend op HP. Hoge mortaliteit (20%); overeenkomend met literatuur; grote groep patiënten met hoge ASA classificatie

Key note referenties Perforated peptic ulcer: main factors of morbidity and mortality. Noguira C, Silva AS, Santos JN, Silva AG, Ferreira J, Matos E. World J. Surg.2003;27:782-787. Laparoscopic treatment of gastroduodenal perforations; comparison with conventional surgery. Kirshtein B, Bayme M, Mayer T, Lantsberg L, Avinoach E and Mizrahi S. Surg Endosc(2005)19:1487-1490.

Referenties Perforated gastric ulcer--reappraisal of surgical options. Madiba TE, Nair R, Mulaudzi TV and Thomson SR. S Afr J Surg. 2005 Aug;43(3):58-60. Perforated peptic ulcer--a 12-year material. Forsmo HM, Glomsaker T and Vandvik PO. Tidsskr Nor Laegeforen. 2005 Jun 30;125(13):1822-4. Surgery for perforated peptic ulcer in the elderly. Evaluation of factors influencing prognosis. Uccheddu A, Floris G, Altana ML, Pisanu A, cois A and Farci SL. Hepatogastroenterology. 2003 Nov-Dec;50(54):1956-8.