Radiotherapie: ‘Een snufje in San Antonio, een nutshell in Nice’ Drs! Carla Wárlám-Rodenhuis UMCU NABON / BOOG symposium 2006

28th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium 2005 San Antonio, Texas

Breast-conserving treatment with or without radiotherapy for ductal carcinoma in situ (DCIS): ten-year results of EORTC randomized phase III trial 10853 Nina Bijker, Philip Meijnen*, Johannes L. Peterse, Jan Bogaerts, Irène Van Hoorebeeck, Jean-Pierre Julien, Massimiliano Gennaro, Philippe Rouanet, Antoine Avril, Ian S. Fentiman, Harry Bartelink and Emiel J.Th. Rutgers on behalf of the EORTC Breast Cancer Group and EORTC Radiotherapy Group * Department of Surgery, The Netherlands Cancer Institute, Amsterdam, the Netherlands

Complete local excision of DCIS Study design Complete local excision of DCIS 1986 - 1996 Randomisation N = 1010 No further treatment N = 503 Radiotherapy 50 Gy whole breast N = 507 Julien et al, Lancet 2000; 355: 528-33

Patient characteristics Local excision alone (LE) Local excision plus radiotherapy (LE+RT) Median age (years) 53 Palpable lesion (%) 22 19 Nipple discharge (%) 8 7 Mammographic findings only (%) 70 79

Median follow-up of 10.5 years Local recurrence (DCIS and invasive) Distant metastasis Overall survival Contralateral breast cancer Risk factor analysis

time to overall lr

distant metastasis

overall survival

} Risk factor analysis Clinical factors: age (40 vs. >40 years) method of detection Histology (review of 863 (85%) cases): 48 (6%) benign proliferative lesions 40 (5%) invasive lesions 284 (33%) well differentiated DCIS 199 (23%) intermediately differentiated DCIS 292 (34%) poorly differentiated DCIS Size and margin status (original pathology report): margins was ‘not reported free’ in 22% size was reported in 23% } 775 patients

Multivariate analysis   Multivariate analysis Variable HR (95% CI)    P-value Age > 40 years 1  40 years 1.89 (1.21-3.19) 0.026 Method of detection   X-ray finding only clinical symptoms 1.55 (1.11-2.16) 0.012 Margins free not free 1.84 (1.32-2.56) 0.0005 Histological type well intermediate 1.85 (1.18-2.90) 0.024 poor 1.61 (0.93-2.79) Architecture clinging/micropapillary cribriform 2.39 (1.41-4.03) 0.002 solid/comedo 2.25 (1.21-4.18) Treatment LE+RT LE 1.82 (1.33-2.49) 0.0002

Young patients Similar rate of poorly differentiated lesions as older patients Similar rate of excision without free margins as older patients Local recurrence rate at 10 years After LE 43% After LE+RT 23%

time to lr by age

Margins not free Local recurrence rate at 10 years After LE 39% After LE+RT 24%

time to lr by margin status

Effect of radiotherapy on local control by subgroup Events/Patients HR & CI LE+RT LE LE+RT LE Age > 40 62/377 94/357 ≤ 40 4/17 13/24 Method of detection X-ray finding only 41/298 69/272 clinical symptoms 25/96 38/104 Architecture clinging/micropapillary 6/99 14/105 cribriform 27/129 42/140 solid/comedo 33/164 50/135 Margins free 44/298 66/280 not free 20/81 35/82 Histologic type well 13/137 26/147 intermediate 23/99 34/100 poor 30/158 47/134 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0 LE+RT LE better better

Conclusions Radiotherapy reduces the risk of local recurrence with 47% (HR=0.53) Radiotherapy reduces the risk of local recurrence in all patient subgroups Similar reductions of DCIS and invasive recurrence

Conclusions Low risk subgroup: clinging/micropapillary well-differentiated DCIS High risk subgroup: young women, and/or those with involved excision margins

Zie ook (o.a.): Wong, J Clin Oncol 2006 24(7):1017-9 RICHTLIJN: Radiotherapie is een integraal onderdeel van mammasparende therapie bij DCIS

Gnant, abstract 8, ABCSG 6 en 8 Gunstige selectie uit studiepopulaties (06 en 08): Inf. ca. : <3 cm, pN0, HR+, postmenopauzaal Chir. MST + horm. adj. beh. + of – RT (selectie door arts / patient): geen sign. verschil in lokaal recidief (3.3 en 5.2%) (med. FU: 121 mnd) Chir. MST + horm. adj. beh. + of – RT (gerandomiseerd): significant verschil in lokaal recidief (0.2 en 3.2%, p0.0008) (med. FU 48 m)

Zie ook: Fyles, N Engl J Med 2004;351(10):963-70) RICHTLIJN: Radiotherapie is een integraal onderdeel van mammasparende therapie bij infiltrerend mammacarcinoom.

Maartje Hooning, 4035, AVL/ErasmusMC 4368 10 jaars overlevers van mammaca ! Behandeld van 1970-1986, 80-90% +RT Mediane FU 18 jaar, 96% compleet! Mét of zonder RT: vóór ’80: HR cardiovascular disease1.5 na ’79: ,, ,, ,, ,, 1.3 (CVD=infarct, angina p., decompensatie)

Risico CVD in relatie tot RT doelgebied: Niet verhoogd na RT mamma Wel verhoogd na RT linker thoraxwand Ook verhoogd na RT op parasternale klierketen (links én rechts) Roken en RT: meer dan additief effect

Zie ook: Hooning, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64 (4): 1081-1091 Giordano, J Natl Cancer Inst 2005; 97: 419-424

5th European Breast Cancer Conference, 2006 Nice

Dinsdag: ESTRO dag Kurtz: de EBCTCG overview: lokale behandeling in relatie tot 15 jaars overleving: Lancet 2005; 366: 2087-2106 Voorkómen LRR relevant voor overleving Per 4 voorkómen LRR’s 1 leven gespaard Voorbeeld: van 26%7% LRR door toevoegen RT (geldt voor MST) = 19% absolute reductie van LRR, 5.4% absolute reductie van de15 jaars borstkanker mortaliteit

Toepassing computertechnologie bij planning en uitvoering RT: Helaas onderbelicht op beide congressen! Op a.s. ASTRO en ESTRO meer? IGRT (image guided radiotherapy) en IMRT (intensity modulated radiotherapy) zijn immers nieuwe technische mogelijkheden en de toverwoorden van de radiotherapie!

Arriagada, abstract 23 Al 20 jaar debat over volgorde adjuvante radio- en chemotherapie bij mammaca Geen evidence voor voordeel van enige volgorde (niet i.h.a., niet voor subgroepen) (Kan de Nederlandse Sequentie Studie die door ‘heel mammacarcinoom behandelend Nederland’ wordt voorgestaan van start?)

Toledano, abstract 24 Gerandomiseerde studie: RT na CMF of RT en CMF gelijktijdig: Lange termijn gevolgen aan de borst: toxiciteit na simultane behandeling groter: t.a.v. fibrose, teleangiectasiën, huidpigmentatie en atrofie Patiënt merkte na sim. beh. meer verschil tussen behandelde en andere borst, maar was tevredener over cosmesis dan arts

Ioannidis, abstract 204 J Natl Cancer Inst 2005; 97 (3): 188-194 Meta-analyse van 9 studies: neoadjuvante versus adjuvante chemotherapie, 3946 pat. Voor DM en overleving geen verschil Minder chirurgie in neoadj. beh. armen Vaker borstsparende chir. na neoadj CT Significant meer lokoregionale recidieven na neoadjuvante chemotherapie (RR 1.22, C.I.: 1.04 – 1.43)

Yarnold, abstract 206 Tendens tot ‘partial breast irradiation’ =Experimenteel Diverse gerandomiseerde studies lopen: betrouwbare conclusies pas over 10 jaar! In de VS veel ‘partial breast irradiation’ buiten studieverband, o.a. met de ‘Mammosite’: slechts dun schilletje rond lumpectomieholte wordt adequaat bestraald

Kyndi, abstract 221 De Deense studies (Overgaard) over GRM + adjuvante systeemtherapie plus of min RT: Alsnog ER, PR, en HER2 bepaald bij bijna 900 patienten (8+ klieren verwijderd) Bij HR+ en bij HER2-: met RT: LR, DM en mortaliteit lager Bij HR- en/of HER2+: met RT: LR lager, maar DM en mortaliteit niet significant lager

Perez, abstract 226 In de NCCTG-N9831 studie: “geen verhoogde cardiotoxiciteit bij simultane trastuzumab en RT”. Kanttekeningen: 1. Studie patiënten geselecteerd op goede hartf. 2. Men zag af van parasternale RT 3. Cardiotoxiciteit t.g.v. RT zéér laat, na 5-15 jaar 4. Late cardiotoxiciteit t.g.v. simult. trast. en RT? 5. Bij curatieve behandeling telt late schade mee 6. Sequentiële adj. therapie werkt ook (HERA)

Van Tienhoven, abstract 236 LABC: locally advanced breast cancer Definitie? Jaren 80: klinisch T4 of N2 (inoperabel). Nu beschouwt en behandelt men vaak een tumor die klinisch T3 lijkt (> 5 cm) (en >3cm) als LABC Neoadj. CT: (borstsparende) operabiliteit  Chirugie: verkleining tumorload, risico op LR Oksel behandelen: individualiseren: hij stelt voor bij macrosc. oksel-tumorrest OKT en anders RT

Posters over Radiotherapie: Te veel leuke posters om te bespreken! Persoonlijke selectie: 134 en 168. 134: Lonneke van der Poll-Franse: incidentie en behandeling DCIS in de IKZ regio. Shocking news: RT na MST ook recent (in 2002/3) slechts bij zo’n 80%. Zelfs slechts bij 75% van de vrouwen < 50 jaar.

Tweede voorkeurs poster CW-R: 168: Kimman: Verbeteren kwaliteit en efficiëntie van de follow-up? (eerste 18 maanden) Studie loopt (in Limburg): twee randomisaties: I. Vergelijking standaard FU met telefonische FU door daartoe opgeleide verpleegkundigen, plus na 1 jaar bezoek aan medisch specialist. II. Al of niet groeps bijeenkomst: informatie / educatie voor patienten en partners Primair eindpunt: kanker specifieke QoL