Enquête ‘Coördinator’ Een overzicht van de antwoorden Uitgewerkt door Manon Fens Onderzoeker azM Lid werkgroep ‘zorg in de chronische fase’ Presentatie Joke de Meris

Er zijn twee vragenlijsten toegestuurd, één over de ketenorganisatie één voor de medewerkers van de verschillende disciplines binnen de instellingen die onder de keten vallen . Het deel van de coördinator over ketenorganisatie is uitgewerkt, het andere deel hopen we in juni uitgewerkt te hebben.

Wat is de definitie? De gehanteerde definitie van ‘Zorg in de Chronische Fase’ De periode die begint wanneer een patiënt na ontslag vanuit een instelling thuis terecht komt, waar hij/zij moet leren omgaan met de (langdurige) gevolgen van de beroerte voor de rest van het leven

15 Deelnemende ketens CVA keten Arnhem Transmuraal CVA netwerk Apeldoorn CVA keten Amstelland Stroke service Parkstad Limburg CVA Zorgketen Gelderse Vallei Almere CVA Zorgketen Eindhoven Zorgketen Drechtzorg CVA keten Midden-Holland CVA keten Nijmegen Stroke Service Oosterschelderegio Rotterdam Stroke Service CVA zorg UMC Zwolle Den Haag 15

Zijn er ketenafspraken over zorg in de chronische fase? 10 ketens beschrijven (gedeeltelijk) de geformuleerde afspraken Nee = 2 Ja = 13 & 3 ketens geven aan dat deze afspraken in ontwikkeling zijn

Wat zijn de afspraken dan? Hoe Wie Wat Hoe lang Signaleren Begeleiden Doorverwijzen 12-18 maanden of maximaal 3 keer ziekenhuis Nazorgpoli = 3 Instelling van ontslag = 1 Voorlichting Secundaire preventie Poliklinisch revalidatie Poli & Huisbezoeken = 3 Van de 10 beschrijvingen, zijn er bij 3 ketens nazorgpoli. Deze zitten over het algemeen in de ziekenhuizen, door middel van spreekuren. Hierbij wordt er gekeken naar signaleren van problemen, begeleiden van de patiënt en eventueel doorverwijzen naar betreffende zorgverleners. De nazorgpoli’s volgen de patiënten voor een periode van 12 tot 18 maanden of zien de patiënten maximaal 3 keer terug op de poli. Binnen 1 keten is de nazorgpoli gehuisvest in de instelling van ontslag. Iedere instelling levert zelf de nazorg voor de patiënten. Hierbij wordt er gericht op voorlichting, secundaire preventie en poliklinische revalidatie. Binnen 4 ketens worden er huisbezoeken afgelegd door de thuiszorgorganisatie, waarbij gericht wordt op signaleren van problemen, begeleiden van patiënt en doorverwijzen naar betreffende zorgverleners. De huisbezoeken worden 1 tot 2 jaar afgelegd of maximaal 4 à 5 huisbezoeken. De zorg van de poli’s verschilt niet erg van de zorg door de huisbezoeken. Er zijn 3 keten die zowel nazorgpoli als huisbezoeken hebben, die verschillend opgezet kunnen zijn. Een keten heeft spreekuur na ontslag van de patiënt vanuit een instelling met een vervolggesprek na 1 jaar. In de tussenliggende periode krijgt de patiënt huisbezoeken (afhankelijk van de duur tussen de contacten met de poli zal 1 a 3 huisbezoeken worden afgelegd). Een keten heeft polibezoek 2 weken na ontslag, waarna huisbezoeken kunnen worden afgelegd door de vpk van de poli indien gewenst. Na 1 jaar volgt overdracht aan PO of wijk vpk. De derde keten heeft nazorgpoli voor patiënt na ontslag ziekenhuis en huisbezoeken voor patienten ontslagen uit verpleeghuis of revalidatiecentrum. Huisbezoeken = 4 Signaleren Begeleiden Doorverwijzen 12-24 maanden of maximaal 4 à 5 keer Thuiszorg

Welke rol heeft … in de keten? Huisarts: Pre-stroke (3): herkennen symptomen en verwijzen SEH Geen actieve rol (8) Secundaire preventie (2) Begeleiden (1) Symptomen herkennen en nazorg coördineren (1) Thuiszorg: Signaleren en begeleiden (4) Reguliere zorg (3) Signaleren, begeleiden en reguliere zorg (2) In ontwikkeling (1) Geen actieve rol (5) Alle ketens geven aan dat er 1 of meerdere thuiszorgorganisaties betrokken zijn bij de keten, maar niet alle ketens hebben ingevuld wat deze betrokkenheid inhoudt. 1 keten geeft aan dat de zorg nog in ontwikkeling is, maar thuiszorg levert wel begeleiding en zorgverlening

Hoe is de zorg in de chronische fase gefinancierd? Omschrijven van financiën? Ja = 6  zorgverzekeraar (1) AIV (3) (3 à 5 per jaar) In ontwikkeling (1) Onbekend (1) Nee = 10 (instelling zelf organiseren, onsuccesvol AIV)

Vastgestelde uren per cliënt? 3-10 uur per jaar (4) 3 à 4 huisbezoeken per jaar (2) 2 onbekend Nee = 6 Ja = 8 1 = onbekend

Hoe zijn de ervaringen met huidige zorg in de chronische fase? Positief (3): Goed zorg inschatten en aansluiten bij behoefte patiënt Negatief (5): beperkte tijd + geld / motivatie / onvoldoende begeleiding en coördinatie / niet nakomen van afspraken Neutraal (1): Te weinig ervaring Perspectief patiënt (1): tevreden uitleg en info, maar missen HA Er zijn 3 verschillende reacties. De positieve kant geeft aan zorg goed in te kunnen schatten en aan te laten sluiten bij de behoefte van patiënten. De negatieve kant omvat verschillende soorten problemen. Te kort aan tijd en geld, motivatie, onvoldoende begeleiding en coördinatie van zorg en niet nakomen van afspraken binnen de keten. Een van keten heeft aangegeven nog te weinig ervaring te hebben met zorg in de chronische fase.

Wat wordt er gemist in zorg van chronische fase? Continuering van de zorg: trajectbegeleiding verlies contact met patiënt signaleringsinstrument Financiering Interne problemen: motivatie van de ketenleden Ten eerste mist men erg het continueren van de zorg voor patiënten. De patiënten worden uit het oog verloren en er is geen begeleiding meer in de thuissituatie. Problemen die na deze periode worden niet meer gesignaleerd, waarbij een signaleringsinstrument erg behulpzaam kan zijn. Ten tweede kan men financiering voor de zorg missen. Ten derde is er soms een gebrek aan motivatie vanuit de ketenleden om zich in te zetten voor de zorg in de chronische fase.

Gewenste ontwikkeling? Zorg in de chronische fase: continueren zorg (bijv. HA of PO) / bereikbaarheid voor patiënt / signaleringsinstrument CVA Keten intern: Ketencoördinator / communicatie verbeteren ketenleden en huisartsen/ motivatie ketenleden en huisartsen Mantelzorg: Mantelzorgondersteuning Er zijn 3 grotere groepen te onderscheiden. De eerste over aanpassingen en veranderingen in de zorg. Hierbij wordt voornamelijk gedacht aan continueren van de zorg zodat patiënten langer in beeld zijn en latere problemen kunnen worden opgepikt. Daarnaast is de bereikbaar van zorgverleners voor patiënten belangrijk, wanneer deze tegen problemen aanlopen en niet weten waar ze naartoe moeten. Het gebruik van een signaleringsinstrument is gewenst voor eenduidige structuur en inzichtelijkheid. De tweede grotere groep heeft betrekking op de keten zelf. Zoals de aanwezigheid van een ketencoördinator voor het aansturen van de ketenleden. Maar de onderlinge communicatie tussen ketenleden en hun contact met de huisarts is belangrijk (om diens betrokkenheid te vergroten). En motiveren van ketenleden om zich in te zetten voor de lange termijn problemen van de patiënten is noodzakelijk om goede zorg in de chronische fase te kunnen bieden. Als derde groep ziet men ook graag meer aandacht voor de mantelzorg van de patiënten, omdat ook zij tegen problemen aanlopen en hiermee overweg moeten kunnen.

Voorzichtige conclusie Voornamelijk 2 vormen van zorg: nazorgpoli of huisbezoek thuiszorg Enkeling levert zorg na 1 jaar na het CVA Rol van de huisarts in chronische fase is erg beperkt Vanuit de zorg is de ervaring meer negatief dan positief (diverse problemen) Continuering van de zorg wordt als een groot gemis gezien en is dan ook een gewenste ontwikkeling