Pseudomonas en CF De “ELITE” studie Bert Arets Kinderarts-pulmonoloog CF Centrum Utrecht UMC CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Wat is Pseudomonas? Waarom speciaal bij CF? CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Waarom is de Pseudomonas “welkom in de luchtwegen”? Patientfactoren: Taai slijm CFTR Pseudomonasfactoren CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

CF luchtwegproblemen dik, taai slijm luchtwegvernauwing CF-Centrum Utrecht dik, taai slijm luchtwegvernauwing bacteriële infectie inflammatie CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht ziektebeeld CF in WKZ kennismaking CF chronisch ziek thuiszorg transitie vakantie toekomst CF-team CF-Centrum Utrecht

Waarom taai slijm bij CF? CFTR dysfunctie Samenstelling luchtwegvocht (ASL) Verminderde functie ASL Eiwit, celafval, leukocyten, etc. CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Pseudomonas en biofilm Vorming Vrije PsA bacterien Kolonie-vorming Biofilm door “groeps-communicatie” Vastzitten aan de luchtwegen CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Bronchoscopy CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Wat is natuurlijk beloop van Pseudomonasbesmetting? Meerdere soorten Pseudomonas Wel/niet gevaarlijk Makkelijk versus moeilijk overdraagbaar Makkelijk versus moeilijk te bestrijden/behandelen Epidemische stammen Resistente stammen Initiele bron zelden aantoonbaar Pseudomonas bij gezonden Pseudomonas bij gezinsleden Pseudomonas in huizen CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht Saiman and Riegel, Inf Contr and Hosp Epid 2003, S7-S52

Evolutie van PsA infectie bij CF Mucoide-PsA isolatie 1e PsA positieve kweek Opeenvolgende Positieve PsA kweken Epidemische stammen chronisch selectie van stammen PsA Genetische aanpassing van PsA Status PsA kweek uit luchtwegen Geboorte negatief intermitterend PsA nega-tieve kweek CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht Rosenfeld et al. Curr Opin Pulm Med 2003; 9: 492

Waarom is deze Pseudomonas zo belangrijk? Cystic fibrosis Pseudomonas Infectie en ontsteking CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Longfunctie naar leeftijd PsA +/– CF-Centrum Utrecht PsA negatief PsA positief CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht Tiddens, Pediatr Pulmonol 2002 CF-Centrum Utrecht

Tevens Afname longfunktie Afname kwaliteit van leven Toename morbiditeit Toename R/ gebruik (b.v. vernevelmedicatie) CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Besmetting………. Maar dan? “Eens een Pseudomonas, altijd een Pseudomonas” Eradicatie (“uitroeiing”) is mogelijk CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Wat kunnen we doen bij besmetting ? Voorkomen is beter dan genezen segregatie hygiene kweken Eradicatie (“uitroeiing”) is mogelijk. CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Welke therapie bij 1e positieve kweek? Zeer variabel Herhalen kweek Afhankelijk van kliniek/longfunktie Oraal AB Inhalatie AB Combinatie i.v. A.B. Welke combinatie en behandelduur? CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Tobramycine voor inhalatie (TOBI) FEV1 Ps aeruginosa dichtheid CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht Ramsy et al. NEJM 1999

ELITE studie (EarLy Inhaled Tobramycin for Eradication) Vergelijken twee verschillende behandelregimes: TOBI 28 dagen versus 56 dagen Effect op: eradicatie Tijd tot recidief P. aeruginosa CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Methoden Patienten > 6 maanden. Exclusie: 1e pos kweek Pseudomonas Of nieuwe pos kweek na >1 jaar negatieve kweken Geen AB tegen Pseudomonas Exclusie: Bekende overgevoeligheid of bijwerkingen aminoglycosiden Tekenen van acute infectie/ernstig ziek zijn. Hoge antistoftiters tegen Pseudomonas nierfunctiestoornissen CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Multi center study CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Study design CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Effectparameters Mediane tijd tot recidief P. aeruginosa in beide groepen Microbiologisch percentage patienten met geslaagde eradicatie 1 maand na therapie aantal patienten met recidief van hetzelfde stam P. aeruginosa idem met andere stam P. aeruginosa CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Andere variabelen Longfunktie (FEV1, FVC and FEF25–75) Gewicht, lengte, BMI Veiligheid: adverse events nierfunctie gehoorsonderzoek CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Resultaten 123 patienten 88 gerandomiseerd 45 x 28-dagen, 43 x 56-dagen TOBI. 35 patienten uitgevallen Hoge antistoftiters (n=30) CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Baseline CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Eradicatie Geen verschillen 1 maand na therapie CF-Centrum Utrecht

Recidief van Pseudomonas CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Hoestwat of sputum? Hoestwat Sputum CF-Centrum Utrecht

Nieuwe stammen?? 26 patienten met recidief 16 zelfde stam 6/43 in 28 dagen groep 7/45 in 56 dagen groep 3/35 in niet gerandomiseerde groep 10 andere stam (respectievelijk 7, 2 en 1) CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Longfunctie en groei Geen verschillen in longfunktie Geen verschillen in gewicht, lengte en BMI CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Veiligheid Geen effect op nierfunctie 15 dB bilateraal gehoorsverlies bij 1 patient (28 dagen) CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Conclusie Pseudomonas is i.p. geen goed nieuws! Voorkomen is beter dan genezen. Eradicatie is mogelijk ELITE: Beide regimes zijn effectief en veilig Langdurige eradicatie haalbaar (in elk geval 27 maanden, maar bij een deel ook langer) Hoestwat goed bruikbaar CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht

Vragen? CF-Centrum Utrecht CF-Centrum Utrecht