Urineweginfecties Straks alleen IV te behandelen ? Ylva Onderwater, huisarts Arjan Jansz, arts-microbioloog CZH Niek Arents, arts-microbioloog MMC OverEINDse dagen, 19 april 2012, Wenen

programma  inleiding  Quizzzzz  NHG standaard  casus  verdieping  discussie 2

 petje op, petje af  last man standing … 3

stelling 1 “Bij een zwangere vrouw met een UWI is amoxicilline de eerste keus.”  petje op = eens  petje af = oneens 4

stelling 2 “Norfloxacine / ciprofloxacine zijn de tweede keus als nitrofurantoïne niet aanslaat.”  petje op = eens  petje af = oneens 5

stelling 3 “Ik vraag altijd een kweek aan als de eerste kuur niet aanslaat.”  petje op = eens  petje af = oneens 6

stelling 4 “De afkorting BRMO staat voor:”  petje op = Bijzonder Resistent Micro Organisme  petje af = Blijf Rationeel Met Ofloxacine 7

stelling 5 “Minder dan 5% van de huisartspatiënten met een UWI heeft een multi-resistente bacterie.”  petje op = eens  petje af = oneens 8

stelling 6 “Een UWI door multi-resistente bacteriën moet in het ziekenhuis behandeld worden.”  petje op = eens  petje af = oneens 9

stelling 7 “De therapieduur van een UWI met een multi-resistente bacterie is evenlang als een infectie met een gevoelige bacterie.”  petje op = eens  petje af = oneens 10

stelling 8 “UWI’s met multi-resistente bacteriën kunnen toch nog behandeld worden met hogere doseringen antibiotica.”  petje op = eens  petje af = oneens 11

inleiding  Urineweginfecties (UWI) in de huisartspraktijk: … meest voorkomende infecties … 31% van alle MB huisartsaanvragen is urine … incidentie van 30-40 epsioden / 1000 Pxjaar … 90% vrouw NHG standaard Urineweginfecties M05; 2005 12

anamnese UWI = klachten + bacteriurie  pijnlijke of branderige mictie  toegenomen mictiefrequentie  loze aandrang  hematurie  pijn in rug of onderbuik  veranderde vaginale afscheiding  teken van weefselinvasie* NHG standaard Urineweginfecties M05; 2005 13

weefselinvasie Tekenen van weefselinvasie  hoge koorts  koude rillingen  misselijkheid  flank pijn  perineum pijn NHG standaard Urineweginfecties M05; 2005 14

(on)gecompliceerd ongecompliceerd gecompliceerd  weefselinvasie  cystitis bij een verder gezonde, niet zwangere vrouw gecompliceerd  weefselinvasie  risicogroepen1 1mannen, zwangeren, kinderen en patiënten met afwijkingen aan de nieren of urinewegen, een verminderde weerstand of een verblijfskatheter NHG standaard Urineweginfecties M05; 2005 15

casus 1  Vrouw, 43 jaar, aanhoudende klachten na nitrofurantoïne en trimethoprim. Last van dysurie, frequente mictie en subfebriele temperatuur.  DD  gecompliceerde UWI  urine  nitriet++ leuko’s ++ ery’s ++  beleid  urinekweek + amoxicilline-clav 16

vervolg casus 1  Gram en kweek resultaat leukocyten ++++ > 105 E. coli 17

resistentiepatroon antibioticum resistentie penicilline X amoxicilline amoxicilline-clav ESBL P trimethoprim co-trimoxazol nitrofurantoïne S ciprofloxacine fosfomycine 18

is dit normaal ?  wat is de beste diagnostische methode ?  is dit resistentiepatroon normaal ? 19

diagnostisch algoritme ? NHG standaard Urineweginfecties M05; 2005 20

diagnostische mogelijkheden  nitriettest  sediment  dipslide  kweek met resistentiepatroon 21

nitriet  nitriet pas detecteerbaar nadat bacteriën 4 uur in de blaas hebben gezeten (ochtendurine !)  Pseudomonas spp. en Gram positieven maken geen nitriet ! (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., en Enterococcus spp.) CAVE > afwezigheid van nitriet sluit een UWI niet uit ! 22

sediment  bewerkelijk  (na)scholing vereist 23

dipslide  (na)scholing vereist  18-24 uur incubatie noodzakelijk  interpretatie blijft moelijk 24

dipslide groei > 105 = UWI ! groei > 4 soorten = contaminatie, geen UWI ! 25

betrouwbaarheid test sensitiviteit specificiteit nitriet 53% 88% sediment 47% 81% dipslide 73% 90% kweek 100% 26

NHG (ongecompliceerd) NHG standaard antibioticum keuze NHG (ongecompliceerd) nitrofurantoïne 1 2 dd 100 mg 5 dgn trimethoprim 2 1 dd 300 mg 3 dgn fosfomycine 3 1 x 3 g antibioticum keuze NHG (gecompliceerd) amoxicilline-clav 1 3 dd 625 mg 10 dgn co-trimoxazol 2 2 dd 960 mg 10 dgn ciprofloxacin 2 dd 500 mg 10 dgn NHG standaard Urineweginfecties M05; 2005 27

OverEINDse regio ? ? 28

data  database PAMM mei 2002 - dec 2011  "PAMM regio"  aanvrager = huisarts  37.882 urine monsters 29

epidemiologie 84% 91,7% 30

nitrofurantoïne getest resistent E. coli Enterococcus GBS Klebsiella Proteus mirabilis 0% 95% 37% 31% 93% 31

nitrofurantoïne empirisch 32

trimethoprim getest resistent E. coli Enterococcus GBS Klebsiella Proteus mirabilis 61% 64% 32% 0% 33

trimethoprim empirisch 34

fosfomycine getest resistent E. coli Enterococcus GBS Klebsiella Proteus mirabilis 33% 35% 0% 30% 35

fosfomycine empirisch 36

amoxicilline getest resistent E. coli Enterococcus GBS Klebsiella Proteus mirabilis 92% 95% 0% 77% 93% 37

amoxicilline empirisch 38

samenvatting empirisch antibioticum totaal % adequaat nitrofurantoïne 88 % trimethoprim 52 % fosfomycine 96 % amoxicilline 58 % amoxicilline-clavulaanzuur 95 % co-trimoxazol 60 % (ESCO/KLsp/PROT 71%) ciprofloxacin 68 % (ESCO/KLsp/PROT 93%) 39

"De ene urine is de andere niet" PAMM urines ≠ "primaire" urines CAVE ! "De ene urine is de andere niet" PAMM urines ≠ "primaire" urines 40

Coeveringstudie  primaire urines HAP  nitriet test  sediment  displside (Uricult)  chromogene agar LAB  flowcytometrie  MALDI-TOF  Gram + kweek (GS) + resistentie patroon 41

Wat is een Superbug ? resistent & virulent 42

Hoe wordt een bacterie resistent? ondoordringbaar eruit pompen doelwit veranderen AB afbreken met enzym 43

“Huis tuin en keuken-type” antibioticum resistentie trimethoprim S / R nitrofurantoïne fosfomycine S co-trimoxazol amoxicilline amoxicilline-clav ciprofloxacin cefuroxim (2e) ceftriaxon (3e) gentamicine meropenem E. coli 44

“1e lijns-type” E. coli beta- Lactamase gen antibioticum resistentie trimethoprim S / R nitrofurantoïne fosfomycine S co-trimoxazol amoxicilline R amoxicilline-clav ciprofloxacin cefuroxim (2e) ceftriaxon (3e) gentamicine meropenem E. coli beta- Lactamase gen 45

“2e lijns-type” E. coli Extended Spectrum beta- Lactamase gen antibioticum resistentie trimethoprim S / R nitrofurantoïne fosfomycine S co-trimoxazol R amoxicilline amoxicilline-clav ciprofloxacin cefuroxim (2e) ceftriaxon (3e) gentamicine meropenem E. coli Extended Spectrum beta- Lactamase gen 46

“Universitaire type” E. coli antibioticum resistentie trimethoprim S / R nitrofurantoïne fosfomycine S co-trimoxazol R amoxicilline amoxicilline-clav ciprofloxacin cefuroxim (2e) ceftriaxon (3e) gentamicine meropenem E. coli Metallo beta- Lactamase 47

landelijk 48

landelijk 49

PAMM regio 50

het gevaar van ESBL  resistentie op een plasmide: buiten het chromosomaal DNA  uitwisselen genetische informatie tussen bacteriën onderling (geen replicatie nodig). Ook tussen verschillende soorten epidemie van plasmide 51

drie artsen-micro. in Maasstad voor tuchtrechter 52

overdracht genetisch materiaal 53

risicofactoren infectie met ESBL  eerdere infectie met ESBL  dragerschap (darm, urinewegen)  kamer of afdeling delen met een ESBL positief medepatient  eerder antibiotica gebruik  langdurige ziekenhuisopname (mn IC)  chronische ziekte 54

alternatieven  goede uwi diagnostiek  vaginale gist infectie uitsluiten  ruime diurese  aanzuren urines  blaasspoelingen ?  fosfomycine 2005  ceftibuten (Cedax®)  ogv antibiogram (bv ceftriaxon i.m.) 55

toetsvragen 72% 76% 41%  Urineweginfecties met multi-resistente bacteriën komen <5% voor in gekweekte huisartsurines  Het NHG beleid kan nog steeds worden toegepast voor de behandeling van urineweginfecties in onze regio.  Urineweginfecties met multi-resistente bacteriën moeten vaak in het ziekenhuis worden behandeld. 56

toetsvragen  Multi-resistente Gram negatieve staven verspreiden zich via de lucht.  De therapieduur van urineweginfecties met multi-resistente Gram negatieve staven is even lang als infecties met gevoelige Gram negatieve staven.  Met hogere doseringen kunnen de meeste urineweginfecties met multi-resistente Gram negatieve staven toch nog worden behandeld. 17% 36% 46% 56

take home messages  negatieve nitriet test sluit UWI niet uit  resistentiepatronen krijgen een steeds grotere invloed op het beleid  kweken na falen eerste behandeling ? 56