Pijnbehandeling bij diabetische neuropathie CAT Pijnbehandeling bij diabetische neuropathie Jordie van Tuijl, 7 jan. 04

Casus Mevrouw G, 73 jaar VG/ geen maligniteit A/ Plotselinge hevige uitstralende pijn in linker been Ao/ MRI-LWK: degeneratieve veranderingen corpora, onregelmatig aspect S2, geen aanwijzingen voor wortelcompressie Jordie van Tuijl, 7 jan. 04

Beloop Lab: glucose 9.4 (niet nuchter), 7.9 (nuchter), HbA1c: 7.7. B/ Advies aan huisarts om neurontin te starten Antwoord huisarts: “patiënte krijgt al durogesic pleister, jullie denken met neurontin een wonder middel te hebben gevonden, maar ik geloof daar niet in” Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain Cochrane review Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A The Cochrane Library 2000 Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

Diabetische neuropathie 5 artikelen Backonja, 1998 Design: placebo gecontroleerd parallel n = 165 Interventie: tot 3600 mg gabapentine per dag versus placebo Resultaat: 47/79 verbeterden door gabapentine, 25/76 verbeterden door placebo. Compleet herstel 21/82 na gabapentine, 12/80 na placebo Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

Gomez-Perez 1996 Design: dubbel-blind cross-over RCT n = 16 Interventie: carbamazepine versus nortriptyline 10 mg/flufenazine 0.5 mg Resultaat: geen sign. verschil tussen beide behandelingen; verbetering qua pijn en paresthesieen Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

Chadda 1978 Design: cross-over n = 40 Interventie: fenytoïne 300 mg/dag versus placebo Resultaat: 28/38 tenminste middelmatige verbetering na fenytoïne t.o.v. 10/38 na placebo Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

Saudek 1977 Design: cross-over n = 12 Interventie: fenytoïne versus placebo Resultaat: geen significant verschil tussen fenytoïne en placebo Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

Rull 1969 Design: cross-over n = 30 Interventie: carbamazepine versus placebo Resultaat: 28/30 verbeterden na carbamazepine, 19/30 verbeterden na placebo; 0/30 verslechtering na carbamazepine en 11/30 verslechtering na placebo Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

Tabel

Resultaten Numbers needed to treat (NNT): Numbers needed to harm (NNH) carbamazepine: 2.3 (CI 1.6-3.8) gabapentine: 3.8 (CI 2.4-8.7) fenytoïne: 2.1 (CI 1.5-3.6) Numbers needed to harm (NNH) carbamazepine: 3.7 (CI 2.4-7.8) gabapentine: 2.5 (CI 2.2-3.2) fenytoïne: 3.2 (CI 2.1-6.3) Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

Conclusie Gabapentine is niet superieur t.o.v. carbamazepine Discussie: Er zijn geen onderzoeken uitgevoerd die anticonvulsieva onderling vergelijken Hoge doseringen gabapentine worden gebruikt In tabel wordt alleen de studie met een positief effect van fenytoïne weergegeven Ook veel verbetering van pijnscore na placebo, maar niet bij iedere studie vergelijkbaar placebo-effect, hierdoor beïnvloeding NNT Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

Review UM Mellegers, Furlan, Mailis 2001 systematische review meta-analyse van 2 RCTs: positief effect van gabapentine bij diabetische neuropathie en post-herpetische neuralgie Discussie: de effectiviteit zou dosisafhankelijk kunnen zijn. Bij hogere doseringen meer kans op bijwerkingen Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

trials met non-AEDs Vrethem 1997 Design: dubbel blind, cross-over Interventie: amitriptyline, maprotiline en placebo Resultaat: 22/33 verbetering na amitriptyline, 14/33 verbetering na maprotiline en 8/33 na placebo; 5/37 stopten vanwege ernstige bijwerkingen Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

trials met non-AEDs Goodnick 2001 review: antidepressiva bij depressie en diabetische neuropathie neurale pathways bij pijn: transmissie via substance P, endorfinen, norepinefrine en serotonine TCAs > tendens tot toename insuline resistentie + veroorzaakt craving en gewichtstoename SSRIs > tendens tot betere insuline gevoeligheid Dus TCA’s die zowel via de serotonine en norepinefrine pathway werken zouden het meest succesvol moeten zijn bij diabetische neuropathie. Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

Advies in 2 recente artikelen: (Petit 2003, Watson 2000) 1e keus: amitriptyline of nortriptyline: effectief, goedkoop, goede tolerantie 2e keus: gabapentine: indien nortriptyline niet werkt of niet getolereerd wordt 3e keus: andere anti-epileptica, zoals carbamazepine 4e keus: opiaten Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

Doseringsschema Amitriptyline (bij depressie) begindosering 25 mg 3 dd, of 50-100 mg a.n. geleidelijk verhogen tot 150 mg onderhoudsdosering 50-100 mg per dag a.n. Bijwerkingen: droge mond, verminderde GI-motiliteit, mydriasis, accommodatiestoornissen, urineretentie en tachycardie; sufheid; gewichtstoename; orthostatische hypotensie; verhoging van leverenzymen. Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

Doseringsschema Nortriptyline (bij depressie) 2-3 x daags 10-25 mg of 1 x daags 50 mg geleidelijk verhogen tot 75-150 mg per dag ouderen: begindosering 10 mg per dag wegens mogelijke slaapstoornissen de laatste dosis niet later dan ‘s middags innemen bijwerkingen: zie amitriptyline Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

Doseringsschema Gabapentine (advies in Backonja 2002) dag 1: 300 mg, dag 2: 2x300 mg, dag 3: 3x300mg dag 4-14: titratie tot optimale dosis: 900-1800 mg/dag dag 14+: onderhoudsdosis 1800-3600 mg/dag bijwerkingen: m.n. slaperigheid, vermoeidheid, ataxie, tremor, nystagmus, duizeligheid en dysarthrie. Tevens in FK: bloedglucose fluctuaties bij d.m. Jordie van Tuijl, 8 jan. 04