Coschap Neurologie Critically Appraised Topic Diana Cals, I115371 Aimée Arits, I131806

Patiëntencasus Mevr. uit 1961 Pijn: nek en tssn schouderbladen, > 3mnd Prikkelende sensatie uitstralend tot in vingertoppen links Zwaar gevoel gehele arm Subjectief krachtsverlies pijn bewegen nek, pijn drukverhoging NO: Geen duidelijke afwijkingen DD: myotendinogeen danwel cervicale radiculopathie Beleid: fysiotherapie (Mensendieck)

Vraagstelling Chirurgie versus conservatieve behandeling bij een cervicaal radiculair syndroom? P Cervicale radiculopathie I Chirurgie C Conservatieve behandeling O Pijn en disability  Huidige stand van zaken?

Zoekstrategie MEDLINE #1:cervical radicul* AND therapy (123) #2:#1 AND Limits: published > 1997 (65) #2 AND RCT (2) Cochrane library  review  cervical radiculopathy AND therapy (8)

Artikelen Carette S, Fehlings MG. Cervical radiculopathy. N Engl J Med (2005) 353(4): 392-399 Persson LCG, Lilja A. Pain, coping, emotional state and physical function in patients with chronic radicular neck pain. A comparison between patients treated with surgery, physiotherapy or neck collar - a blinded, a prospective randomized study. Disability and rehabilitation (2001) 23(8): 325-335 Fouyas IP, Statham FXS, Sandercock PAG. Cochrane Review on the role of surgery in cervical spondylotic radiculomyelopathy. Spine (2002) 27(7): 736-747

Kritische beoordeling artikel 2 Onderzoeksvraag In- en exclusiecriteria Selectieproces patiënten Randomisatie Placebo, blindering Valide meting uitkomsten Therapietrouw Coïnterventies Power-analyse Vergelijkbaarheid groepen, bias? Loss to follow up Intention to treat Geen opmerkingen Kantekeningen bij te plaatsen Onderzoek werd uitgevoerd: Department of Neurosurgery University Hospital Lund, Sweden Onderzoeksvraag: Heldere onderzoeksvraag (4-ledig) Inclusiecriteria: pt met cervico-brachiale pijn >3mnd  DEF. radiculopathie? Zeker van de diagnose? Exclusiecriteria: whiplash, trauma, zwangerschap, ernstig somatische/psychische aandoening  Er werden 81 patiënten geïncludeerd. Selectieproces niet duidelijk omschreven; doel beeldvorming (X-ray + MRI of myelografie) en neurologisch onderzoek (volledig NO door een neurochirurg. ER werd gekeken naar verstoring van de reflexen, motorische/sensibele stoornissen, verdeling van pijn) onduidelijk. Het doel van het NO zou zijn het klinisch niveau bepalen van radiculopathie. Randomisatie: Verzegelde enveloppen  geen verdere uitleg. Geen pre-stratificatie of blokrandomisatie toegepast (Uitleg: Randomisatie werkt alleen in grote groepen. De kans dat de beide groepen niet vergelijkbaar zijn in een kleine groep is groter. Dit kan men oplossen door van tevoren te splitsen op prognostische factoren (vb. Geslacht) en in beide groepen apart te randomiseren; dit loopt nog niet altijd goed daarom prestratificatie samen met blokrandomisatie, dwz als een man in de behandelgroep komt, komt de andere in de niet-behandelgroep) 3 onderzoeksgroepen: Chirurgie (anterieure cervicale discectomie) Fysiotherapie Nekkraag Placebo (-), dubbel blind niet mogelijk Valide metingen uitkomsten: De correlatie tussen variabelen werd geanalyseerd d.m.v Spearman rank correlatie coëfficiënt. Inter-groep vergelijkingen met Kruskal-Wallis eenzijdige analyse van variantie. Statistisch significant p<0.05 Therapietrouw: mn. In de nekkraag groep werd er weinig ondernomen om de compliance zo groot mogelijk te maken. Deze groep had ook weinig contacten met de zorgsector Cointerventies: Ja mn. Tussen het tweede en laatste meetmoment!!!!!!! Power-analyse: Er werd geen power-analyse uitgevoerd. (De kans dat je een effect vindt  hoeveel mensen moet ik includeren?) Vergelijkbaarheid groepen? Bias? Basiskarakteristieken zouden niet sign. Verschillend zijn tussen de groepen. Echter er worden geen P waarden weergegeven  waarop gebaseerd dan? Loss-to-follow up  Wordt niet vermeld dus ga ik ervan uit dat er geen sign. Loss-to-follow up is. Intention to treat:Patienten die na randomisatei in een bepaalde groep zijn ingedeeld wordt ook in die analyse meegenomen ongeacht of ze de behandeling daadwerkelijk ontvangen hebben. (per-protocol= alle patiënten die niet strikt beantwoorden aan de criteria van het protocol worden uitgesloten)

Methode Patiënten werden 3 maal klinisch onderzocht o.b.v een strikt protocol, door 1 persoon geblindeerd voor therapie. Controle 1: Voor behandeling Controle 2: Tussen 14e -16e week Controle 3: Nog eens 12 mnd later Vragenlijsten Pijn  VAS Functioneren  Disability index Rating Emotionele status  Mood adjective check list en HAD Coping  Coping strategies Questionnaire Behandelingen: Chirurgie: anterieure cervicale discectomie FT: Ervaren FT in de omgeving van de patiënt Nekkraag: dagkraag versus nachtkraag Irrelevant om pijn te evalueren als een geïsoleerd fenomeen! Chirurgie: 1 dag post op mobiliseren. Soms 1-2 dagen een nekkraag. FT: Verschillende technieken werden toegepast, mogelijk wel aan de hand van een protocol. Behandeling periode: 3 maanden  15 sessies. 1-2 sessies per week. 30-45 min. Behandelingsprocedure werd geregistreerd en notities werden opgestuurd naar departement of neurology.

Resultaten ‘current’ pijn Géén coïnterventie coïnterventie P<0.01 Figure 1a The histogram illustrates `current’ pain at the three controls in patients treated with surgery, physiotherapy or a cervical collar (n.s. not significant, ** p < 0.01).

Resultaten ‘worst last week’ pijn Figure 1b The histogram illustrates `worst ’ pain last week at the three controls in patients treated with surgery, physiotherapy or a cervical collar (n.s. not significant, ** p < 0.01, *** p < 0.001).

Resultaten Fysiek functioneren P< 0.05 Disability rating scale (controle 1) s. na behandeling t.o.v nekkraag groep

Discussie Pijnverbetering vlak na chirurgie Functie patiënt significant gerelateerd aan pijn Weinig/geen vergelijkende studies Resultaten vergelijkbaar met: Fouyas IP, Statham FXS, Sandercock PAG. Cochrane Review on the role of surgery in cervical spondylotic radiculomyelopathy. Spine (2002) 27(7): 736-747 Groot re-operatie percentage (29%) Co-interventies verwarrend Nekkraag groep kreeg minder begeleiding

Conclusie Chirurgie niet superieur boven conventionele therapie op langere termijn Biopsychosociaal karakter van CR  langdurige multidisciplinair revalidatieprogramma Klinische beslissingen niet laten afhangen van deze studie alleen Nood aan uitgebreidere RCT’s

Huidige stand van zaken

Geen wereldwijd geaccepteerde criteria voor de klinische diagnose CR Carette S, Fehlings MG. Cervical radiculopathy. N Engl J Med (2005) 353(4): 392-399 ALGEMEEN Geen wereldwijd geaccepteerde criteria voor de klinische diagnose CR ‘Red flags’ Koude rillingen, onverklaarbaar gewichtsverlies, constante nachtelijke pijn, maligniteit in VG, immuunsuppressie, IV druggebruik Symptomen myelopathie

Doel: ↓ pijn, verbetering neurologische functies, voorkomen terugval Carette S, Fehlings MG. Cervical radiculopathy. N Engl J Med (2005) 353(4): 392-399 BEHANDELING (1) Doel: ↓ pijn, verbetering neurologische functies, voorkomen terugval Conservatieve therapieën  géén RCT’s Therapie o.b.v ervaring Chirurgische interventie geen algemene richtlijnen betreffende de indicatie Geen RCT’s waarbij vergelijking technieken

Carette S, Fehlings MG. Cervical radiculopathy Carette S, Fehlings MG. Cervical radiculopathy. N Engl J Med (2005) 353(4): 392-399 BEHANDELING (2) Conservatief Medicamenteus NSAID’s Opioïden Prednison Corticosteroïd-injecties Immobilisatie (nekkraag) Cervicale tractie Oefentherapie Chirurgisch Anterieure benadering Posterieure benadering

Take home message Behandeling conservatief versus chirurgisch Huidige onderzoeken: chirurgisch = conservatief op termijn Nood aan RCT’s Nood aan algemene richtlijn behandeling cervicale radiculopathie Biopsychosociaal model Nood aan multidisciplinaire behandeling Patiënt laten meebeslissen in therapiekeuze Patiënt laten meebeslissen  grotere tevredenheid en therapietrouw!

Literatuurreferenties Carette S, Fehlings MG. Cervical radiculopathy. N Engl J Med (2005) 353(4): 392-399 Persson LCG, Lilja A. Pain, coping, emotional state and physical function in patients with chronic radicular neck pain. A comparison between patients treated with surgery, physiotherapy or neck collar-a blinded, a prospective randomized study. Disability and rehabilitation (2001) 23(8): 325-335 Fouyas IP, Statham FXS, Sandercock PAG. Cochrane Review on the role of surgery in cervical spondylotic radiculomyelopathy. Spine (2002) 27(7): 736-747 Bush K, Hillier S. Outcome of cervical radiculopathy treated with periradiculopathy/epidural corticosteroid injections: a prospective study with independent clinical review. Eur Spine J (1996) 5: 319-325