Dotteren bij Vaatspasmen na SAB CAT 14-7-1005 Véronique Hornikx

Vaatspasmen na SAB Vasospasmen belangrijkste complicatie na SAB: mn tussen 3e en 10e dag. Angiografisch bij 50-70% SAB patienten, Symptomatische ischemie bij ± 1/3 Zonder behandeling bij 20% oorzaak van blijvende uitval of overlijden

Behandeling Standaard: Mogelijk: Hypervolemie, hypertensie, hemodilutie Calciumantagonisten: nimodipine Mogelijk: Ballon-angioplastie (dotteren) Chemische angioplastie met papaverine Intracisternale fibrinolytica Toekomst: gentherapie, NO-donoren, magnesium ea.

PICO P: SAB-patiënt met vaatspasmen I: Ballon-angioplastie C: Standaard-behandeling (HHH en nimodipine) O: Neurologische conditie

Zoekopdracht MeSH: “Subarachnoid Hemorrhage"[MeSH] AND "Angioplasty, Balloon"[MeSH] AND "Vasospasm, Intracranial"[MeSH] 25 Artikelen; 2 bruikbaar 1 RCT; alleen abstract 1 retrospectief onderzoek

Retrospectief onderzoek, geen controles Eskridge et al. “Balloon Angioplasty for the Treatment of Vasospasm: Resuls of First 50 Cases.” Neurosurgery 1998; 42(3):510-517 Retrospectief onderzoek, geen controles 50 patienten: 44 geclipd, 1 gecoild; 26 binnen 48 uur, 19 tussen dag 3 en 10 Standaard: HHH, orale nimotop, dagelijks TCD CT en/of SPECT op indicatie Indicatie dotteren: 46 klinische achteruitgang 4 snel toenemende stroomsnelheden bij TCD Zo mogelijk binnen 18 uur na ontstaan symptomen Evaluatie: GCS, neurologische uitval 72 uur na angioplastie Dotteren bij: Nieuwe neurologische uitval, niet te verklaren door andere oorzaak (hematoom, zwelling, hydrocefalus) Geen tekenen van nieuwe infarcering op CT Blijvende uitval ondanks maximale medicamenteuze en HHH-therapie Angiografisch bewezen vasospasme in distributiegebied dat de uitval kan verklaren of TCD: stroomsnelheid >200cm/s of toename stroomsnelheid >50cm/s/dag Klinische verbetering: 2 of meer punten verhoging GCS Verbetering krachts-score met 2 of meer punten Verbetering GCS met 1 punt samen met verdwijnen gedaald bewustzijn Compleet herstel bij milde uitval (kracht gr 4/5) of focale uitval (hemianopsie) Klinische verslechtering: Afname GCS met 2 of meer punten.

Resultaten 28 (61%) verbetering binnen 72 uur 15 (33%) onveranderd 3 (6%) verslechterd, waarvan 2 overleden tgv vaatruptuur 4 pt: significante verbetering bij TCD en angiografie 2 pt tweede sessie; andere vaatsegmenten

Resultaten (2) 4 pt later overleden tgv rebleed (2) of continue achteruitgang (2) Initiële GCS en GCS vlak voor angioplastie geen voorspellende waarde voor resultaat; wel trend tot minder verbetering bij GCS < 12 voor angioplastie Lange termijn (mean 42 mnd, 26-61 mnd, 22 patienten): 1 pt opnieuw spasme na 6 weken, verder geen permanente/tijdelijke uitval

Conclusie Snelle (binnen 12-18 uur) behandeling met ballon-angioplastie bij patienten met vasospasme waarbij maximale medicamenteuze therapie onvoldoende resultaat heeft lijkt goede korte- en langetermijn resultaat te hebben Risico op vaatruptuur minimaliseren door alleen proximale vaten te dotteren RCT aanbevolen

38 patiënten uit Tirilazad-trial werden gedotterd ivm vasospasme Polin RS et al. “Efficacy of transluminal angioplasty for the management of symptomatic cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage.” J Neurosurg. 2000 Feb;92(2):284-90. 38 patiënten uit Tirilazad-trial werden gedotterd ivm vasospasme 53% goed herstel of matige uitval obv GCS na 3 mnd 4 pt direct klinische verbetering Ernst/type vasospasme, gebruik papaverine, timing, dosering tirilazad geen invloed op outcome

Analyse resultaten Logistische regressie-analyse waarbij pt werden gematched voor leeftijd, geslacht, dosering tirilazad, neurologische toestand bij opname, GCS vlak voor angioplastiek Geen invloed van dotteren op goede outcome Conlusie: goed effect op vasospasme, echter niet evident beter dan medicamenteuze behandeling

Conclusie: Behandeling van vasospasme met ballon-angioplastie lijkt zinvol, echter Kleine studies Niet prospectief Geen controles Dus: onvoldoende bewijs; RCT aangewezen.