Meningeale prikkeling CAT 22-09-05 Ariane Bour

Meningeale prikkelingstesten

Diagnostisch probleem… Kinderen: 30% van kinderen met meningeale prikkeling heeft daadwerkelijk meningitis 20% van kinderen met meningitis heeft geen meningeale prikkeling Ouderen: bij vastgestelde meningitis bleek retrospectief 54% meningeale prikkeling te hebben 35% van patiënten met meningeale prikkeling heeft andere diagnose

Meningeale prikkeling Hoe betrouwbaar zijn meningeale prikkelingstesten in het diagnostiseren van een meningitis en het besluit een LP te doen?

1909: Brudzinski In 42 patiënten met bacteriële meningitis of tuberculeuze meningitis (N=21) Brudzinski 96% sensitiviteit Kernig 57% sensitiviteit

zoekstrategie MESH Pubmed Nuchal rigidity AND meningitis Meningism AND diagnosis 52 hits Meningism AND meningitis 50 hits, 4 bruikbaar Pubmed 127 hits 4 bruikbaar Nuchal rigidity AND meningitis 121 hits 3 bruikbaar

PICO P: patiënten verdacht voor meningitis I: meningeale prikkelingstesten C: ? O: hoevaak hebben mensen met meningeale prikkeling daadwerkelijk een meningitis?

zoekstrategie Bruikbare artikelen: 1 retrospectief onderzoek meningeale prikkeling bij kinderen 1 prospectief onderzoek naar diagnostische waarde van meningeale prikkelingstesten Voorts ‘algemenere vraagstelling’ in onderzoeken naar klinische diagnostiek naar meningitis Overige studies gaan meer over de voorspellende waarde van hoofdpijn, koorts en zo en meningeale prikkeling zonder verder te specificeren om welke prikkelingstesten het gaat of verder in te gaan op de betrouwbaarheid daarvan.

1.Signs of meningeal irritation at the emergency department: How often Bacterial meningitis? Pediatr Emerg Care.2001 Jun;17(3):161-4 Doel: beschrijving uiteindelijke diagnose bij kinderen met meningeale prikkeling Relatie tussen voorkomen van bacteriële meningitis en specifieke tekenen meningeale prikkeling

Methode: ‘semi-prospectieve’ opzet informatie uit statussen van 326 kinderen tussen 1 maand en 15 jaar oud die tussen 1988 en 1998 de SEH bezochten met meningeale prikkelingsverschijnselen gediagnostiseerd door HA of kinderarts Meningeale prikkeling gedefinieerd bij 1 of meer van de volgende symptomen Nekstijfheid, Brudzinski I en/of II, Kernig, tripod-fenomeen, prikkelbaarheid of volle fontanel Bacteriële meningitis als liquor leuko’s > 5cellen/mm3 en positieve kweek

1.Signs of meningeal irritation at the emergency department: How often Bacterial meningitis? Pediatr Emerg Care.2001 Jun;17(3):161-4 Resultaten 203 diagnose door HA; (133 bevestigd door kinderarts): 49 bact meningitis (24% 95%CI=18-30) 256 gediagnostiseerd door kinderarts als meningisme: 99 bact meningitis (39% 95%CI= 33-45) LP verricht in 256

1.Signs of meningeal irritation at the emergency department: How often Bacterial meningitis? Pediatr Emerg Care.2001 Jun;17(3):161-4

1.Signs of meningeal irritation at the emergency department: How often Bacterial meningitis? Pediatr Emerg Care.2001 Jun;17(3):161-4 Kinderen met combinatie nekstijfhid/brudzinski: 37% meningitis

1.Signs of meningeal irritation at the emergency department: How often Bacterial meningitis? Pediatr Emerg Care.2001 Jun;17(3):161-4 Conclusie 59% onnodige LP, echter onvermijdbaar Andere diagnosen dan meningitis vaak gesteld bij kinderen met meningeale prikkeling (69%) Uit alle meningeale prikkelingstesten bleek niet dat er een beter was Combinatie van testen Brud/Kernig en nekstijfheid leverde geen hogere diagnostische waarde dan nekstijfheid alleen Bij kinderen < 1 jaar lijken een bomberende fontanel en prikkelbaarheid een betere relatie te hebben met meningitis

1.Signs of meningeal irritation at the emergency department: How often Bacterial meningitis? Pediatr Emerg Care.2001 Jun;17(3):161-4 Kanttekening Retrospectief, hoewel uitgegaan van ‘diagnose bij binnenkomst’ Data niet volledig: 40% geen gegevens over Brundzinski /Kernig, 17% geen bomberende fontanel, 51% prikkelbaarheid Niet iedereen een LP

2.The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis Clin Inf Dis 2002;35:46-52 Doel Testen van de nauwkeurigheid van de testen van Kernig, Brudzinski en nekstijfheid in de klinische diagnostiek naar een bacteriële meningitis

2.The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis Clin Inf Dis 2002;35:46-52 Methode Prospectieve opzet 297 patiënten > 16 jaar met klinische symptomen verdacht voor meningitis werden onderzocht en kregen daarna een LP Bacteriële meningitis als liquor leuko’s > 6/mm3

2.The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis Clin Inf Dis 2002;35:46-52 Resultaten 80 (27%) daadwerkelijk meningitis 29 matig ernstig (>100 cellen) 4 ernstig (>1000 cellen) 18 microbiologisch ondersteund door kweek of antigeentest (3 bacterieel) Meest voorkomende symptomen: hoofdpijn, koorts, misselijkheid, fotofobie en stijve nek. 81% twee of meer symptomen Meningitis als in ontsteking van meningen: oorzaak niet nader genoemd

2.The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis Clin Inf Dis 2002;35:46-52

Diagnostische nauwkeurigheid 2.The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis Clin Inf Dis 2002;35:46-52 Diagnostische nauwkeurigheid Kernig 66 meningitis+: 3 Kernig + (sensitiviteit 5%) 171 meningitis-: 163 Kernig – (specificiteit 95%) 11 Kernig +: 3 meningitis (PPV 27%) 226 Kernig -: 163 meningitis – (NPV 72%) LR+ 0.97, LR- 1.0 en LR+/LR-= 0.97 Brudzinski Zelfde getallen als bij Kernig

Diagnostsche nauwkeurigheid 2.The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis Clin Inf Dis 2002;35:46-52 Diagnostsche nauwkeurigheid Nekstijfheid 80 meningitis +: 24 nekstijfheid + (sens 30%) 217 meningitis -: 148 nekstijfheid- (spec 68%) 93 nekstijfheid +: 24 meningitis + (PPV 26%) 204 nekstijfheid -: 148 meningitis – (NPV 73%) LR+ 0.94, LR- 1.02 en LR+/LR-=0.92

2.The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis Clin Inf Dis 2002;35:46-52 Combinatie van Kern/Brud met nekstijfheid verbeterde sens, spec, etc. niet tov de waarden van nekstijfheid alleen Bij ernstige meningitis waren Brudzinski en Kernig niet nauwkeuriger, nekstijfheid wel: Sens 100%, spec 70%, PPV 4%, NPV 100% LR+ 3.3, LR- 0 en LR+/LR-=∞

2.The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis Clin Inf Dis 2002;35:46-52

2.The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis Clin Inf Dis 2002;35:46-52 Conclusie Testen Kernig, Brudzinski en nekstijfheid niet nauwkeurig in de diagnostiek wel/geen meningitis Nekstijfheid enige betekenis bij patiënten met ernstige meningitis Testen Brudzinski en Kernig geen duidelijke toevoegende waarde aan nekstijfheid alleen Eigenlijk geen enkele klinische test of symptoom nauwkeurig

2.The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brunzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis Clin Inf Dis 2002;35:46-52 Kanttekening Individuele interpretatie 3 patiënten die uiteindelijk echt een bacteriële meningitis hadden, waarvan 1 in de groep met ernstige ontsteking ¼ immuungecompromitteerde patiënten 2 van de drie met bact meningitis gemist 2 matig ernstig 1 ernstig

Conclusie Klinische testen niet nauwkeurig Ook symptomen niet conclusief Testen van Kernig en Brudzinski leveren weinig aanvullende waarde dan het testen van nekstijfheid alleen Testen lijken een ernstige meningitis te duiden (zoals bedoeld door Brudzinski destijds) maar zijn te ongevoelig voor de grootste groep patiënten Meer onderzoek nodig naar klinische diagnostiek in meningitis Laagdrempelig LP

Literatuur Rianne Oostenbrink et al. Signs of meningeal irritation at the emergency department: how often bacterial mningitis? Pediatr Emer Care 2001:17(3): 161-164 K.E.Thomas et al. The diagnostic accuracy of Kenig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Inf Dis 2002; 35: 46-52 J.Attia et al. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA 1999 281(2)175-181 Rasmussen et al. Bacterial meningitis in elderly patients: clinical picture and course.Age and Aging 1992:21:216-220