Véronique Hornikx Pieter-Bas Kantebeen CAT 21 Juli 2004 Véronique Hornikx Pieter-Bas Kantebeen

Heeft het zin om te coilen of te clippen bij SAB-patiënten die in slechte conditie verkeren?

Hunt and Hess-score 0: Niet-geruptureerd aneurysma (symptomatisch of bij toeval gevonden) I: Asymptomatische ruptuur of minimale hoofdpijn en meningeale prikkeling Ia: Geen acute meningeale of hersenreactie, maar neurologische uitval II: Matig tot ernstige hoofdpijn, meningeale prikkeling, geen neurologische uitval behalve hersenzenuwuitval III: Slaperigheid, verwardheid, of milde focale neurologische uitval IV: Sufheid, matige tot ernstige hemiparese, mogelijk vroege decerebratie-rigiditeit en vegetatieve afwijkingen V: Diepe coma, decerebratie-rigiditeit, lijkt stervende.

WFNS-score I: GCS 15; geen motorische uitval II: GCS 14-13; geen motorische uitval III: GCS 14-13; motorische uitval IV: GCS 12-7; wel of geen mot uitval V: GCS 6-3; wel of geen mot uitval

PICO P: SAB-patiënt met slechte conditie (Hunt and Hess of WFNS graad IV of V) I: Clippen of coilen C: Geen occlusie aneurysma O: Outcome 52 artikels: 8 bruikbaar; 6 gevonden

Predicting outcome in poor-grade patients with subarachnoid hemorrhage Retrospectief, 159 patiënten Inclusie: Hunt and Hess IV of V Exclusie: afwezige hersenstamreflexen of –functie Interventie: Clippen, zn evacuatie ICH, <24 uur Outcome: Glasgow Outcome Scale na 6 mnd; favorable versus unfavorable Glasgow Outcome Scale: Favorable: geen of matige handicap, zelfstandig leven en normaal sociaal leven Unfavorable: geen zelfstandig leven mogelijk, of dood

Voorspellende factor slechte outcome: Resultaten: 38,3% favorable (59,9% / 24,1%); 43,4% dood (25,0% / 69,2%) Voorspellende factor slechte outcome: Hunt and Hess V Lage GCS of daling GCS na binnenkomst IVH, hydrocefalus, hypodense gebieden Conclusie/advies: altijd agressief behandelen Conclusie: als obv klinische criteria selectie was gemaakt dan waren 30% ten onrechte niet behandeld geweest!

Patients in poor neurological condition after subarachnoid hemorrhage Prospectief, niet gerandomiseerd, 118 patiënten Inclusie: Hunt and Hess IV en V Exclusie: Slechte/afwezige hersenstamfunctie, significante weefselbeschadiging, ICD > 20cm water ondanks behandeling, verbetering naar H+H III of hoger na EVD Interventie: Clippen of coilen <24 uur, evacuatie hematoom zn Outcome: Excellent, Good, Fair, Poor, Dead; na 3 maanden, followup tot 4,5 jaar Outcome: Excellent: geen neurologische afwijkingen Good: milde neurol afw, zelfstandig leven, preop werk en sociaal leven Fair: neurol afw, zelfstandig thuis, preop werk en sociaal leven niet mogelijk Poor: niet in staat zelfstandig te leven Dood

Resultaten: 79 patiënten: 63 clip, 14 coil 34% excellent, 13% good, 14% fair, 9% poor, 30% dood Geen significant verschil gr IV of V Geen operatie: vrijwel 100% dood Conclusie: bij deze selectiecriteria is vroeg en agressief behandelen aan te bevelen Excellent + good: 47% favorable

Neurological grades of patients with poor-grade subarachnoid hemorrhage improve after short-term pretreatment. Prospectief, niet gerandomiseerd, 103 patiënten Inclusie: Hunt and Hess IV en V Exclusie: >6 uur, diepe sedatie, ICH, SDH met massa-effect, bloed in fissura Silvii, of veel bloed intraventriculair Interventie: 12 uur voorbehandeling, dan clippen Inclusie clippen: verbetering H+H naar III of hoger, of IV en < 75 jaar en geen ernstige systemische complicaties Outcome: GOS na 2 mnd; favorable vs. unfavorable

Resultaten: 54 van de 103 patiënten clip IV: 47 pt; 38 clip: 34 favorable 72,3% V: 56 pt; 16 clip: 10 favorable 17,9% Significant verschil gr IV of V Uitgestelde operatie: nooit doorgegaan Conclusie: 12 uur voorbehandelen leidt tot betere selectie van patiënten voor clippen

Early endovascular treatment of ruptured cerebral aneurysms in patients in very poor neurological condition. Prospectief, niet gerandomiseerd, 11 patiënten Inclusie: WFNS V, aneurysma geschikt om te coilen Exclusie: afwezige hersenstamreflexen, significant ICH, verbetering na EVD Interventie: coiling meteen na DSA Outcome: GOS na 6 mnd: favorable vs unfavorable, followup 18 maanden

Resultaten: 6 patiënten favorable (55%), 2 patiënten dood (18%) Outcome na 18 mnd niet anders dan na 6 mnd Conclusie: Er zijn goede resultaten te behalen bij patiënten in zeer slechte conditie. Kanttekening: Slechts 11 patiënten Geen uitspraak mogelijk over het resultaat van coilen tov clippen

Therapeutic management of grade IV Aneurysm patients Inclusie: Hunt en Hess IV & V 40 patiënten graad IV 28 binnen 72 uur operatie OK = Clipping Sedatie + Beademing + Ventriculostomy Na OK  Triple H + monitoring Vergelijking: 12 conservatieve patiënten

28 vroege operaties:. - 64% goede conditie. - 11% slechte conditie 28 vroege operaties: - 64% goede conditie - 11% slechte conditie - 25% Dood 12 Conservatief: - 6 voor OK dood andere 6 OK(40 dgn) - 25% goede conditie - 17% slechte conditie - 58% Dood

Discussie: Selectie Bias!!!  12 geëxcludeerde ptn niet stabiel voor operatie. Conclusie: Er mag geen conclusie getrokken worden m.b.t. CAT-Vraagstelling.

Aneurysmal subarachnoid hemorrhage in patients with hunt and hess grade 4 or 5 Retrospectief Inclusie: Hunt en Hess IV & V Exclusie: Massawerking hematoom 27 Patiënten  16 IV en 11 V < 72 uur coiling

30% Goede conditie (Rankin score  2 na ±23 maanden) 59% Dood Results: Succesvolle coiling: 48 % 100% oclussie 38 % < 95% oclussie 14 % > 95% oclussie 92 % Vasospasme’s tijdens ingreep 30% Goede conditie (Rankin score  2 na ±23 maanden) 59% Dood

Aneurysmal subarachnoid hemorrhage in patients with hunt and hess grade 4 or 5 Discussie: Kleine groep (=27) Hoge leeftijd  outcome  Conclusie: Coiling mogelijk Vergelijkbaar: chirurgische ingreep

Conclusie Vroeg behandelen volgens literatuur effectief! Kwaliteit van meerderheid artikels matig! Behandeling overal, maar verschil in wanneer Geen behandelingsvoorkeur coiling of clipping bij HESS IV & V

Conclusie Een geRANDOMiseerd onderzoek, met spoed behandeling vs. conservatieve behandeling zou uitgevoerd moeten worden!

Literatuur Le Roux PD, Elliott JP, Newell DW, Grady MS, Winn HR. Predicting outcome in poor-grade patients with subarachnoid hemorrhage: a retrospective review of 159 aggressively managed cases. J Neurosurg. 1996 Jul;85(1):39-49. Gumprecht H, Winkler R, Gerstner W, Lumenta CB. Therapeutic management of grade IV aneurysm patients. Surg Neurol. 1997 Jan;47(1):54-8; discussion 58-9. Rordorf G, Ogilvy CS, Gress DR, Crowell RM, Choi IS. Patients in poor neurological condition after subarachnoid hemorrhage: early management and long-term outcome.Acta Neurochir (Wien). 1997;139(12): 1143-51. Suzuki M, Otawara Y, Doi M, Ogasawara K, Ogawa A. Neurological grades of patients with poor-grade subarachnoid hemorrhage improve after short-term pretreatment. Neurosurgery. 2000 Nov;47(5):1098-104; discussion 1104-5. van Loon J, Waerzeggers Y, Wilms G, Van Calenbergh F, Goffin J, Plets C. Early endovascular treatment of ruptured cerebral aneurysms in patients in very poor neurological condition. Neurosurgery. 2002 Mar;50(3):457-64; discussion 464-5. Weir RU, Marcellus ML, Do HM, Steinberg GK, Marks MP. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage in patients with Hunt and Hess grade 4 or 5: treatment using the Guglielmi detachable coil system. AJNR Am J Neuroradiol. 2003 Apr;24(4):585-90.