Middelenmisbruik bij ouderen Lieve Lemey ouderenpsychiater AZ St Jan Brugge – Oostende av

Middelenmisbruik bij ouderen Problematisch alcoholgebruik bij ouderen Benzodiazepine gebruik / misbruik Illegaal druggebruik bij ouderen

Ter inleiding… vergrijzing van de bevolking / babyboomgeneratie age – ism DSM IV criteria voor ‘problematisch’ gebruik: bruikbaar op oudere leeftijd?

Vergrijzing van de bevolking 1900 2006

Afhankelijkheid van een middel (DSM IV) tolerantie onthoudingsverschijnselen in grotere hoeveelheden / langer dan men van plan was aanhoudende wens om het gebruik te verminderen groot deel van tijd gaat op aan activiteiten om aan het middel te komen belangrijk impact op sociale / beroepsmatige activiteiten gebruik wordt verder gezet ondanks duidelijke sporen van (o.a. lichamelijke / sociale/ psychologische) problemen Onaangepast gebruik als 3 of meer van deze criteria zich op een willekeurig moment in periode van 12 m voordoen

Afhankelijkheid van een middel (DSM IV) Bij ouderen: ook zeer milde vormen van middelenmisbruik kunnen ernstige gevolgen (kunnen) hebben voor hun fysieke, cognitieve en mentale gezondheid Bij ouderen: DSM IV houdt te weinig rekening met de specifieke leefomstandigheden van ouderen (bvb interferentie met professioneel en sociaal leven)

Ter kennismaking… George, 75j, gepensioneerd bediende, gehuwd, wordt door de HA naar de consultatie psychiatrie gestuurd omwille van depressieve symptomen en suïcidale uitspraken. Uit de anamnese blijkt alcoholabusus. Maria, 83j, weduwe, 3 k, alleenwonend, komt in ZH na val, vermoedelijk ikv benzodiazepine ge(mis)bruik. Camiel, 70j, gekend met alcoholabusus+++, komt voor de zoveelste keer op spoed, onder politiebegeleiding en onder invloed. Johan, 68j gepensioneerd architect, consulteert op de geheugenkliniek omwille van vage cognitieve klachten. Uit het intake gesprek blijkt dat Johan al ruim 20 j quasi dagelijks cannabis gebruikt.

Problematisch alcoholgebruik bij ouderen veroudering en alcohol alcoholabuse: what’s in a name? alcoholabuse and age of onset alcohol en gezondheid herkennen van alcoholproblemen op oudere leeftijd alcoholabusus en psycho - sociale stressoren / psychiatrische co-morbiditeit screening behandeling: enkele aandachtspunten

Veroudering en alcohol Ouderen gevoeliger voor effecten van alcohol afname totale hoeveelheid lichaamsvocht waardoor hogere concentratie alcohol bij dezelfde inname veranderingen in metabolisme thv maag waardoor minder alcohol wordt afgebroken (en dus meer in de bloedbaan) verminderde klaring thv lever en nier ‘eindorganen’ minder goed bestand tegen de toxische effecten van alcohol (o.a. hersenen) interactie met geneesmiddelen lichaam ‘kwetsbaarder’ tgv lichamelijke ziekte oudere mens ‘fragieler’ (vlugger complicaties na val, …)  geringere hoeveelheid leidt eerder tot intoxicatie en orgaanschade

Ouderen en vallen Vallen 6e belangrijkste doodsoorzaak bij mensen > 65 j jaarprevalentie: 1/3 van de 65-plussers die nog thuis wonen (hiervan valt 1/2 herhaaldelijk) 80-plussers 4/10 gevolgen: kleine verwondingen, verstuikingen valpartijen  fracturen  bedlegerigheid  embool, decubitus, … heupfractuur  heelkunde met kans op delier postoperatief

Alcoholabusus… what’s in a name? Richtlijnen voor gezonde volwassenen: mannen: niet meer dan 2 à 3 consumpties/d vrouwen: niet meer dan 1 à 2 consumpties/d ouderen wordt geadviseerd om zeker niet meer en bij voorkeur minder te drinken dan de aanbevolen hoeveelheden voor gezonde volwassenen

Alcoholabusus… what’s in a name? National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) Boven de 65 jaar: niet meer dan 1 drink per dag maximum 2 drinks bij speciale gelegenheden lagere hoeveelheden voor vrouwen

Ouderen, alcohol en ‘age of onset’ bij 70% van de ouderen is alcoholproblematiek ontstaan voor het 55ste jaar: ‘early onset’ ‘late onset’: na 55ste problematisch geworden: meer bij vrouwen hogere socio – economische status minder vaak + familiale anamnese minder psychopathologie vaker na stressvolle gebeurtenis (o.a. verweduwing) behandeling vaker succesvol ‘sick-quitters’: ‘heavy drinkers’ die zijn gestopt omwille van (ernstige) gezondheidsproblemen

Alcohol en gezondheid Alcohol and mortality: U-shaped curve (Lancet, 1981) non-drinkers: higher cardiovascular mortality moderate drinkers: better health, cognitive functions heavy drinkers: higher non-cardiovascular mortality licht tot matig alcoholverbruik: risico  op hart - en vaatziekten, diabetes, osteoporose, dementie  + effect op levensverwachting overmatig alcoholgebruik:  risicovol gedrag, tal van lichamelijke en psychische gezondheidsproblemen (zie verder) èn geeft kans op afhankelijkheid

Alcohol en gezondheid Lichamelijke problemen ikv overmatig alcoholgebruik leverfunctiestoornissen (verstoorde leverenzymes, steatose, alcoholische hepatitis, cirrose) gastritis, maagulcera, slokdarmvarices diverse GI maligniteiten ischemisch hartlijden, hypertensie, hartritmestrn, hartfalen vit B12 en foliumzuurdeficiëntie, anemie valpartijen, fracturen hypoglycemie, lipidenstoornissen, moeilijk controleerbare diabetes aspiratiepneumonie diverse interacties met medicatie ...

Alcohol en gezondheid Neurotoxische effecten van alcohol cognitieve functies zijn bij ouderen (in vgl met jongere volw) meer gestoord na 1 standaardglas alcohol ouderen die meer dan 21 consumpties / week gebruiken scoren slechter op cognitieve testing in nuchtere toestand chronisch alcoholisme: vnl stoornissen in executieve functies, verminderde zelfkritiek, stoornissen in visuospatiële functies (leeftijd is hierbij belangrijker factor dan jaren alcoholgebruik) Wernicke – encefalopathie Korsakov dementie risicofactor voor dementie op degeneratieve basis (?) onthoudingsdelier, alcoholgerelateerde cerebellaire degeneratie, alcoholgerelateerde hallucinose, jaloezie, …

Herkennen van alcoholproblemen op oudere leeftijd onderrapportage (ook door omgeving): schaamte, ontkenning, minder ‘storend’, minder in contact met justitie, omgeving toegeeflijker, dat ene pleziertje niet willen ‘afpakken’, ‘gewoonte’, … weinig spontane hulpvragen van de ouderen zelf ook na opname in ziekenhuis vaak niet herkend slechts 22% van de artsen op 1ste hulp afdeling blijken alcoholproblemen bij ouderen te herkennen (Adams ea, 1996)

Herkennen van alcoholproblemen op oudere leeftijd vage lichamelijke klachten: vermoeidheid, malaise, vermagering, maag- en darmklachten, hartklachten, … met frequente bezoeken aan huisarts vage psychische klachten: verwardheid depressie, geheugenproblemen, angst, … sociale problemen: verwaarlozing, vervuiling, … atypische ontwenningsverschijnselen (met verwarring met andere psychiatrische ziektebeelden bvb dementie) weinig aandacht voor ‘late onset’ drinkers

Ontwenningsverschijnselen ifv leeftijd

Problematisch alcoholgebruik en psychiatrische co-morbiditeit relatie stress en alcoholgebruik bij ouderen: niet éénduidig: problematisch drinken en stress: onderlinge – beïnvloeding gematigd drinken en stress: ? psychiatrische co-morbiditeit hoog 70% van oudere vrouwen en > 50% van oudere mannen met alcoholproblematiek: ook psychiatrische stoornis depressie en alcoholgebruik: sterke  associatie prevalentie van alcoholabusus 3à4 hoger bij depressieve ouderen alcohol: – invloed op beloop van depressie alcohol: + risico op suïcide angststoornissen minder evident verband Epstein ea, 2007; Blow, 2004; Devanand, 2002; LASA, 2000

Screening: CAGE Heeft u ooit behoefte gehad uw alcoholgebruik te minderen? (= Cut down C) Hebben anderen u geërgerd door hun kritiek op uw alcoholgebruik? (= Annoy A) Hebt u zich ooit slecht of schuldig gevoeld door uw alcoholgebruik? (= Guilty G) Heeft u ooit ‘s morgens op een nuchtere maag een glas alcohol gedronken om te kalmeren of om u goed te voelen? (= Eye opener E) Elk positief antwoord doet vermoeden dat er een alcoholprobleem is: 1 = 80% - 2 = 89% - 3 = 99% - 4 = 100% afhankelijk

Behandeling van overmatig alcoholgebruik Enkele aandachtspunten psycho-educatie is van cruciaal belang detoxificatie principes ≈ jongere volw ontwenningssymptomen vaak onduidelijker en van langere duur nodige aandacht voor lichamelijke problemen / complicaties psychotherapie met aandacht voor specifieke contextuele factoren en aangepast aan de dynamiek van de levensfase

Benzodiazepine ge(mis)bruik bij ouderen veroudering en medicatie benzodiazepines : over welke producten gaat het? benzodiazepines: voor en tegen… benzodiazepines: in de praktijk risicofactoren voor ontstaan chronisch gebruik ontwenningssymptomen afbouw benzo’s op oudere leeftijd

Veroudering en medicatie: ter inleiding ouderen slikken indrukwekkende hoeveelheden farmaca 2700 ouderen, thuiswonend. 20%: onduidelijke indicatiestelling en/of gevaarlijke interacties (meer uitgesproken in lagere socio-economische klasse en bij depressie) Fialova ea, 2005. weinig farmacologische studies richten zich naar welomschreven oudere populaties benzodiazepines: bij ouderen bij de meest voorgeschreven medicijnen; 1/3 van de chronisch benzo gebruikers is > 65j.

PHEBE: Prescribing in Homes for the Elderly in Belgium (2005)

Veroudering en medicatie Individuele grote ≠ in verouderingsproces individuele, vaak onvoorspelbare, verschillen in farmacokinetiek en veranderingen thv receptoren vaak onvoorspelbare compliance; interferentie van cognitie multi-problematiek ⇒ polyfarmacie ⇒ interacties! fragiele populatie  ernstiger gevolgen (in vgl met jongeren) cave: vallen!

Benzodiazepines: welke producten? Kortwerkende benzo’s: triazolam (Halcion®) Halflangwerkende benzo’s: alprazolam (Xanax®); bromazepam (Lexotan®); brotizolam (Lendormin®); clotiazepam (Clozan®); loprazolam (Dormonoct®); lorazepam (Temesta®); lormetazepam (Loramet®) Langwerkende benzo’s: clobazam (Frisium®); clonazepam (Rivotril®); clorazepaat (Tranxene®); cloxazolam (Akton®); diazepam (Valium®); flunitrazepam (Rohypnol®); flurazepam (Staurodorm®); prazepam (Lysanxia®); nitrazepam (Mogadon®); tetrazepam (Myolastan®) Al deze middelen worden in 1ste instantie niet op eigen initiatief gebruikt maar op voorschrift van arts!

Benzodiazepines: voor en tegen… Angststoornissen, slaapstoornissen krachtige angstwerend  ‘aangenaam’ effect echte contra indicaties beperkt weinig interacties; relatief lage toxiciteit bij overdosering Maar: bij ouderen sterker sedatief  valrisico geheugenstoornissen, psychomotore remming, depressie en functionele achteruitgang++ paradoxale reacties (met agressie, ontremming) versterking van effecten alcohol ademhalingsdepressie gevaar voor cumulatie op oudere leeftijd na abrupt staken: ontwenning afhankelijkheid bij ouderen: reeds bij laag-therapeutische dosissen

Benzodiazepines: in de praktijk voorkeur relatief korte T½ (bvb: lorazepam) startdosis: 0,5 mg, evt 2x/d zo kortdurend mogelijk (max 4 weken) aandacht voor niet – farmacologische behandeling

Ouderen en benzodiazepines risico op afhankelijkheid  bij: vrouw, sociaal geïsoleerd chronisch lichamelijke ziekte polyfarmacie psychiatrische VG / alcoholabusus  profiel gemiddelde benzodiazepinegebruiker: vrouw, depressief, slechte fysieke gezondheid vnste voorspellers op chronisch gebruik: leeftijd en hoeveelheid pillen bij 1ste voorschrift!

Ontwenningssymptomatologie acuut stoppen  kans op delier kans op delier  bij organisch hersenlijden (o.a. dementie) afbouw wel mogelijk; mogelijks zelfs minder kans op ernstige ontwenning tgv tragere metabolisatie vagere ontwenningssymptomen: prikkelbaarheid, verwardheid, vage malaise cave schaamte omtrent gebruik (bvb in context van ziekenhuisopname)!

Afbouw benzodiazepines ouderen is mogelijk! is voor gebruiker èn hulpverlener echter vaak geen prioriteit onderzoek toont wel dat vele ouderen benzo’s willen afbouwen: slechts 3% denkt niet zonder benzo’s te kunnen leven! voldoende tijd nemen (10% dosisvermindering / week) is afbouw wenselijk? steeds opnieuw individueel in overweging te nemen. Van Vliet ea, 2009; Olde Klieverink, 2006

Illegaal druggebruik bij ouderen huidige perceptie: misbruik / afhankelijkheid van cannabis, heroïne, cocaïne… ≈ probleem van jongeren op oudere leeftijd: relatief ‘nieuwe’ problematiek eerste hard drug verslaafden ondertussen ouder dan 55 j (betere gezondheidszorg; ‘harm reduction’; methadonprogramma’s) weinig ervaring / kennis met illegaal druggebruik op oudere leeftijd Spuiten ruil ed

Illegaal druggebruik bij ouderen Hoe groot is het probleem? weinig studies focussen specifiek op illegale drugs Free Clinic Antwerpen: 11% van cliënten >50j VS: schatting aantal cannabisgebruikers >50j: ≈ 700.000 (2001)  3,3 milj in 2020 VS: aantal ouderen met nood aan therapie omwille van alcohol en/of illegaal druggebruik: ≈ 1,7 milj in 2001  4,4 milj in 2020 gebruik van morfinepreparaten (geïnitieerd op medisch voorschrift)…? Spuiten ruil ed De Standaard, 6-10-12; Colliver ea, 2003; Gfroerer, 2003;

Illegaal druggebruik bij ouderen Klinische presentatie grote ≠ tussen de verschillende types drugs oudere gebruikers momenteel in hulpverlening: vnl heroïne; speed en cocaïne zullen volgen jarenlang gebruik laat sporen na: verhoogde kans op infecties (hepatitis B, C; AIDS, ..) fysieke verzwakking (hart, longen, …); vaak on(der)behandelde medische problemen sociale problematiek versneld verouderingsproces mentaal en cognitief ouder dan kalenderleeftijd; te jong voor reguliere ouderenzorg

Illegaal druggebruik bij ouderen Specifieke problemen weinig (geen) vertrouwdheid met o.a. methadonprogramma’s in reguliere ouderenzorg stigma rond illegaal druggebruik  bemoeilijkte integratie in WZC niet alle gebruikers kunnen zich vlot inpassen in de reguliere structuren van ouderenzorg psychiatrische settings vaak beperkt in plaats / duur van opname

Afsluitend… veroudering verscherpt complicaties van middelengebruik veroudering brengt specifieke risicofactoren met zich mee herkenning gebeurt vaak (verrassend) slecht gezondheidszorg moet zich voorbereiden op ‘booming’ van deze problematiek expertise moet groeien nood aan sensibilisering