Bewegingswetenschapper Fysiotherapie en COPD Thea Barendse Fysiotherapeut Bewegingswetenschapper Lid expertgroep COPD

Leerdoelen Inzicht hebben in de fysiotherapeutische behandelmogelijkheden van COPD (KNGF richtlijn COPD 2008) Inzicht hebben in de regionale samenwerking mono-en multidisciplinair (LoRNA, Toolss, Zorgstandaard) Overzicht van mogelijkheden tot scholing

Obstructieve longziekten Astma - meestal jonge leeftijd - reversibel - aanvalsgewijs COPD - na 40 jarige leeftijd - irreversibel - altijd aanwezig Chronische bronchitis Emfyseem CARA werd COPD en astma. COPD Behandelmogelijkheden COPD 4

Astma

Behandelmogelijkheden COPD Astma Irritatie van de luchtwegen Reactie op gassen en dampen; rook , parfum Reactie op allergische prikkels; pollen, stof, honden Reactie door inspanning Weersinvloeden (koude en /of mist) Behandelmogelijkheden COPD 7

Chronische bronchitis Chronische aandoening van de bronchiën Irritatie van de longslijmvliezen Epidemiogische definitie: sputum tenminste 3 mnd/jaar gedurende tenminste 2 opeenvolgende jaren De blue bloater (ofwel blauwe bokking) Chronische bronchitis is een epidemiologische definitie en komt overeen met het opgeven van sputum gedurende tenminste 3 maanden per jaar en gedurende tenminste 2 opeenvolgende jaren. Kenmerken: Cyanose Oedeem onderste extremiteiten (eerst intermitterend en later permanent) Tekenen van rechter hartfalen Overgewicht Vaak nog rokend Vermoeidheid Productieve hoest Kortademig Rechter harthelft hangt samen met de longcirculatie. In de rechter boezem komen vena cava sup./inf en sinus coronarius uit (O2 arm bloed), via de rechter ventrikel gaat de a.pulmonalis naar de longen. Linker harthelft hangt samen met de lichaamscirculatie. Zuurstofrijkbloed wordt via de 4 vv pulmonales aangevoerd en door in de linker ventrikel uitmondende aorta de lichaamscirculatie ingebracht. Behandelmogelijkheden COPD 8

Behandelmogelijkheden COPD Longemfyseem Longhistologisch begrip Abnormale dilatatie van de alveoli Problematiek in gaswisseling en perfusie De pink puffer. Longemfyseem is een longhistologisch begrip en betekent abnormale dilatatie van de luchthoudende holten (longblaasjes) distaal van de respiratoire bronchiolen geassocieerd aan een destructie van interalveolaite septa en bloedvaten Kenmerken Rood roze kleur van de huid, wsch tgv verhoogde ademarbeid (pink) Hyperinflatiestand thorax Sterk kortademig bij geringste inspanning Veel ademarbeid mn bij uitademen om hypoxaemie te voorkomen Gebruikt hulpademhalingsspieren Geen cyanose PLB spontaan (puffer). Hierdoor wordt de expiratiestroom voldoende beperkt zodat geen exp stroomlimitatie optreedt. De uitademingsfase wordt vertraagd en dit bevordert de intrapulmonale gaswisseling Behandelmogelijkheden COPD 9

Definitie COPD Te voorkomen en behandelbare aandoening Longfunctie stoornis kenmerkt zich door luchtwegobstructie die niet volledig reversibel is en progressief en geassocieerd wordt met een ontspoorde inflammatoire respons op geinhaleerde schadelijke partikels en gassen Extrapulmonale effecten dragen bij tot de ernst

Prevalentie en incidentie 2007 Prevalentie 323.600 mensen met COPD 18,3 mannen per 1000 inwoners 15,5 vrouwen per 1000 inwoners Incidentie 47600 mensen Bron RIVM 2010 Deze aantallen zullen in de komende jaren toenemen. Deels door de vergrijzing maar ook omdat er nog steeds sprake is van onderdiagnostiek. 1 op de 3 oudere rokers heeft niet gediagnosticeerd COPD (Zorgstandaard). De cijfers van het RIVM zijn gebaseerd op de registraties door huisartsen. Maar niet alle patiënten met chronische hoestklachten en slijm opgeven komen bij de huisarts. Bij patienten met luchtwegobstructie treedt gewenning op aan hun situatie. Bovendien worden niet alle gevallen van COPD door de huisarts onderkend. Luteijn et al 2006 schatting van ca 25%. 1 op de 3 oudere rokers heeft niet gediagnosticeerd COPD.

Behandelmogelijkheden COPD Belang van diagnostiek: - patiënten melden zich laat bij huisarts - ernst van de ziekte wordt onderschat - snel beleid vertraagt ontwikkeling van de ziekte Behandelmogelijkheden COPD 12

Dynamische volumen Geforceerd expiratoir volume (FEV1): volume dat in 1 sec wordt uitgeademd (afhankelijk van leeftijd, sexe, motivatie en mate van obstructie) Geforceerde vitale capaciteit (FVC): volume dat bij geforceerde expiratie wordt uitgeademd Tiffenau-index FEV1/FVC FEV1: men vraagt de patient zo diep mogelijk in te ademen en daarna in 1 keer zo snel mogelijk ui te ademen. De waarde die men vindt is afhankelijk van: de doorgankelijkheid van vooral de grotere luchtwegen De mate waarin de patient zijn best doet De hoeveelheid lucht die men in 1 sec kan uitademen is afhankelijk van de totale hoeveelheid lucht die men kan inademen. De verplaatsing van lucht wordt gemeten met een spirometer. Dynamische volumen: hoeveelheid lucht die verplaatst kan worden tijdens in-en expiratie Naast dynamische volumen kent men ook statische volumen die niet op korte termijn zullen veranderen zoals: Inspiratoire vitale capaciteit: hoeveelheid lucht die een pt kan max. kan inademen na een max inspiratie. Bij COPD-en astma is deze waarde normaal of verlaagd. Bij sterke hyperinflatie stand afgenomen en ook bij een restrictieve longziekte zoals longfibrose is deze verlaagd Residuaal volume: hoeveelheid lucht die achterblijft na een maximale uitademing. COPD en astma RV verhoogd door de exp beperking. Bij restrictieve longziekte RV verlaagd. TLC: IVC+RV: max hoeveelheid lucht die de longen kunnen bevatten. Restrictieve longaandoening TLC daalt. Bij obstructieve longaandoening mn longemfyseem stijgt deze door het verlies aan longweefsel FRC: functionele residuale capaciteit is de hoeveelheid lucht die in de longen achterblijft na een normale rustige uitademing. Deze is bij COPD en astma sterk verhoogd (hyperinflatiestand)

Behandelmogelijkheden COPD GOLD indeling Prevalentie COPD: 28 % 54% 15% 3% Respiratory failure ofwel respiratoire insufficientie: de long vervult zijn functie als gaswisselend orgaan niet meer volledig. Dit kan zich uiten in hypoxemie (PaO2 < 60 mmHg) of hypercapnie (PaCO2> 50 mmHg) FEV1 correleert laag met ziektelast: Daarom alternatieven zoals bv Bode: B MI: > / < 21 0 / 1 O bstr: GOLD 0,I-IV D yspnoe: MRC 0-4 E nergy: 6MWD m/100m Behandelmogelijkheden COPD 14 http://www.goldcopd.com/

GOLD

Behandelmogelijkheden COPD COPD in richtlijnen COPD richtlijn KNGF 1998 Richtlijn Ketenzorg COPD 2005 (CBO) Nederlandse Huisartsen Standaard NHG 2007 LESA COPD 2007 Update COPD richtlijn KNGF 2008 COPD beweegstandaard KNGF 2009 Zorgstandaard COPD 2010 Behandelmogelijkheden COPD 16

Update 2008 Het nieuws voor de fysiotherapeut

Herziene KNGF richtlijn COPD Inzicht in COPD Belang van systemische consequenties in de behandeling Fysieke inactiviteit Rol van acute exacerbaties Ontwikkelingen “Evidence” voor fysiotherapie en revalidatie (Inter)nationale ontwikkelingen GOLD, ERS, ATS, ACCP richtlijnen, LESA etc. ERS: European Respiratory Society ATS: American Thoracic Society ACCP: The American College of Chest Physicians Behandelmogelijkheden COPD 18

Systemische consequenties Spierzwakte Slechte fysieke conditie Inactiviteit Cachexie Depressie De pink puffer, 1 van de types dan is dat iemand met een uitgebreid ziektebeeld en veel comorbiditeit

COPD: oorzaak? Door de ontstekingsprocessen in de longen komen ontstekingsmediatoren in de bloedbaan en deze kunnen in andere weefsels weer ontstekingen veroorzaken. Belangrijk hierbij voor ons vakgebied is natuurlijk de spierzwakte en het afnemen van de vetvrije massa. Ook de vraag of deze spierzwakte nu alleen veroorzaakt wordt door 1. afbraak van spiereiwitten tgv ontstekingen, of 2. door het lichamelijk minder actief worden of een combinatie van die 2 is nog niet beantwoord. Barnes 2009 Eur Respir J 33; 1165

COPD: gevolg? COPD Barnes 2009 Eur Respir J 33; 1165

Behandelmogelijkheden COPD Co-morbiditeit Linker ventrikelfalen / Hartfalen Diabetes Mellitus type II Pulmonale Hypertensie Longkanker Kyfose / Scoliose Longembolie (aanvalsgewijze dyspneu) Extreem gewichtsverlies Bij COPD heeft aanvankelijk weinig consequenties voor de bloedcirculatie. In ernstiger gevallen als de gaswisseling gestoord raakt moet het hart harder werken om de gestoorde longfunctie te compenseren. Met pulmonale hypertensie: stijging van de druk in a. pulmonalis tgv als het longvaatbed beperkt of geobstrueerd of als de gaswisseling gestoord is gaat de druk in de a. pulmonalis stijgen. Hartfalen: linker harthelft schiet tekort als pomp (li hartfalen). Neurohumorale dysreglatie: het perifere weefsel “registreert” dat het te weinig bloed ontvangt. Dit wordt geinterpreteerd als bloedverlies ergens in het lichaam. Het weefsel gaat bepaalde hormonen aan de bleodbaan afgeven als signaal om de circulatie te stimuleren. Het lichaam houdt meer vocht vast, de HF stijgt, de perifere weerstand neemt toe en de bloeddruk loopt op. Het longvaatbed krijgt een groter volume te verwerken en de linker kamer moet tegen een grotere druk in pompen. de bloedvoorziening van het lichaam raakt gestoord en hoopt zich bloed op in de longen. Daardoor stijgt de bloeddruk in de longaderen. De druk in de longslagader moet nu stijgen om bloed door het longvaatbed te pompen. Daardoor moet de re harthelft harder pompen. De reservecapaciteit van de re harthelft is echter beperkt en falen van de re harthelft zal snel optreden. Behandelmogelijkheden COPD 22

Linker ventrikelfalen en COPD 20% van de COPD patienten > 65 jaar heeft onbekend hartfalen1 20-30% van de patiënten met hartfalen hebben ook COPD2 8% van de patiënten met diagnose COPD hebben hartfalen i.p.v COPD1 1.Rutten FH. Eur Heart J. 2005 Sep;26(18):1887-94. Epub 2005 Apr 28 2.Jemtel T. J Am Coll Cardiol 2007;49:171-80 Behandelmogelijkheden COPD 23

Ondervoeding bij COPD: oorzaken Verhoogde behoefte door longdefect / systemisch effect Verlaagde inname door longdefect / systemisch effect Toegenomen ademarbeid Luchtweginfectie Benauwdheid Verminderde eetlust Vermoeidheid Verhoogd energieverbruik Chronische inflammatie COPD is naast een longziekte een aandoening die effect heeft op het totale lichaam (systemisch). Zowel long als lichaam hebben invloed op het energieverbruik en energie-inname. Verhoogde behoefte door: Verlaagde inname door: Toename van ademarbeid - benauwdheid Luchtweginfecties - verminderde eetlust Verhoogd energieverbruik (met name bij inspanning) - vermoeidheid Chronische inflammatie (Schols AMWJ, Am Rev Respir Dis 1991; 143: 1248-52) Hoe slechter de ademhalingfunctie (bepaald adhv FEV1 en PaO2), hoe lager de dagelijkse energie-inname wordt (terwijl de behoefte dan juist toeneemt). Gemiddeld heeft een gezonde persoon van 70 jaar en 70 kg ongeveer 2000 kcal nodig: Bij COPD kan daar nog eens 600 kcal per dag bijkomen wanneer er sprake is van ondervoeding. De patiënten in de studie namen al minder energie in dan nodig, door de slechter ademhalingsfunctie wordt de inname nog lager. Kortom: De COPD-patiënt heeft hoger risico op ongewenst gewichtsverlies omdat het lichaam onvoldoende energie binnenkrijgt vergeleken met de behoefte. 24

Gewichtsverlies en COPD BMI<21 Laatste maand >5% afgevallen Laatste 6 maanden >10% afgevallen Vetvrije massa index ♂ ≤ 16 kg / m² ♀ ≤ 15 kg / m² NAAR DIETISTE Bij mensen met COPD moet gelet worden op de voedingstoestand. Door de dysbalans tussen inname van voedsel en energiebehoefte kan ondergewicht ontstaan en kan de vetvrije massa onder kritische grenzen komen. Aan een COPD patient met verminderde voedingstoestand wordt Nadat andere oorzaken zijn uitgesloten dieetinterventie aangeboden. Over-of ondergewicht BMI: lichaamsgewicht in kg gedeeld door de lengte in meters in kwadraat. Dit is een groffe maat. Als iemand traint wordt hij zwaarder kan dan vlgs BMI in de categorie overgewicht komen. In zo’n geval is het beter te kijken naar omvang van armen, middel, heupen en dijen. BMI 20-25: normaal 25-30: overgewicht >30: obesitas 40: morbide obesitas Bij ouder worden neemt het gewicht toe en de vetvrije massa af, men verliest ca 1% spierweefsel per jaar. VVMI kan op allerlei manieren bepaald worden, meestal gebeurt dit in de tweede lijn oa door bio impedantie (verschillende weefsels hebben een andere geleidingskarakteristiek als er een stroom doorheen wordt gestuurd) Behandelmogelijkheden COPD 25

Behandelmogelijkheden COPD Inactiviteit Probleem in alle stadia van COPD van vroeg (Gold 1) tot ver gevorderd (Gold 3-4): “stapelen van risicofactoren” Stimuleren actieve levensstijl (gedragsverandering) Nederlandse Norm Gezond Bewegen: een half uur matig intensief bewegen op tenminste 5 maar bij voorkeur alle dagen van de week Inactiviteit is een risicofactor voor verschillende chronische aandoeningen. Aangezien ook roken een risicofactor is voor bv hart-en vaataandoeningen, osteoporose, hypertensie en DM stapelen bij ptn met COPD de risicofactoren zich. Matig intensieve lichamelijke activiteit: Met is zuurstofverbruik per kg lichaamsgewicht per min (3,5 ml O2 per kg) Voor volwassenen 18-55 jr 4 tot 6,5 mets ( fietsen 10-15 km/u; wandelen 5-6,5 km u) Voor volwassenen boven de 55 jr 3 tot 5 mets( fietsen 8-10 km/u wandelen 3-5 km u) Behandelmogelijkheden COPD 26

Behandelmogelijkheden COPD De Noordelijke Eerstelijsdag 4 maart 2009 (In)activity in COPD Time (min) In de studie van Troosters Gedaan in Pitssburg, Palermo en Leuven, vergelijkbare uitkomsten Gemiddelde lft controlegroep 65 jr, exp groepen 66 jr is gekeken naar het aantal stappen (apparatuur die mensen dragen, geen vragenlijsten) Ook een drempel ingesteld voor activiteiten boven 2,5 mets. Dit hangt samen met matig intensief. Het aantal stappen is bij mensen met Gold II 29% afgenomen en de hoeveelheid matig intensieve activiteit met 60% Hypothese: mensen met Gold 1 ervaren nog geen functionele beperkingen van de ziekte omdat ze hun bewegen zodanis aanpassen dat ze niet boven een bepaald inspanningsniveau komen Pitta F, AJRCCM 2005 Troosters ERS 2007 Behandelmogelijkheden COPD 27 27

Exacerbaties en inactiviteit 50 100 150 Walking time (min) 50 100 150 Walking time (min) D2 D7 1Mo Stable Healthy Timing Pitta AJRCCM 2005 & Pitta Chest 2006 28

Inactivity and mortality in COPD De Noordelijke Eerstelijsdag 4 maart 2009 Inactivity and mortality in COPD Very low: mainly sitting work no activity during leisure time Low: Less than 2h/week light physical activity 1.0 0.75 Mortality (RR) 0.50 High Moderate 0.25 Low Very Low Patienten die inactief zijn hebben een groter risico op ziekenhuisopnamen en overlijden dan mensen die actief zijn. De mediane overleving van mensen die inactief zijn is 7 jaar minder dan de mensen die actief zijn gebleven. 0.0 5 10 15 20 years Garcia-Aymerich Thorax 2006 Behandelmogelijkheden COPD 29 29

Behandelmogelijkheden COPD De Noordelijke Eerstelijsdag 4 maart 2009 Timing Increase awareness for inactivity and deconditioning in the early phase of the disease Early start of exercise and muscle training during/after an acute exacerbation or critical illness Follow-up after rehabilitation Behandelmogelijkheden COPD 30 30

Behandelmogelijkheden COPD Therapie algemeen Stoppen met roken Zelfmanagement met educatie en instructie Medicamenteus (luchtwegverwijding + ontsteking ) Sputum-expectoratie Trainingsprogramma’s Voeding Combinaties van bovenstaande Longvolume reductie operatie/ longtransplantatie Behandelmogelijkheden COPD 31 Ketenrichtlijn CBO 2005

Effecten van roken en stop roken op de longfunctie (FEV1) FEV1 (% of value at age 25) 100 Never smoked or not susceptible to smoke 80 Smoked regularly and susceptible to its effects 60 Stopped at 45 40 Disability Smoking cessation is the only way to slow declining lung function in COPD. Smoking cessation at any age or at any stage of the disease will help the prognosis. The importance of anti-smoking measures is universally recognized and all guidelines stress the necessity for smoking cessation as the first and most important step in the management of COPD. Patients who stop smoking slow down the rate of progression of the disease and although FEV1 does not improve, it can return to a normal rate of decline. Fletcher C, et al. BMJ 1977;1:1645–8. 20 Stopped at 65 Death 25 50 75 Age (years) Adapted from Fletcher C, et al. BMJ 1977 32 4.1.2

Patiënt heeft stoornissen en recidiverende infecties Patient met COPD FYSIOTHERAPIE DIAGNOSTIEK THERAPIE Patiënt heeft stoornissen in de mucustransport en recidiverende infecties Patiënt is kortademig, en heeft een verminderd inspanningsvermogen en dagelijkse fysieke activiteit Patiënt heeft ontoereikende kennis en beschikt onvoldoende over zelfmanagement vaardigheden

Behandelmogelijkheden COPD Mucusklaring Behandelmogelijkheden COPD 34

Profiel Patiënt met overmatige secreties die onvoldoende effectief kunnen worden opgehoest

Behandelmogelijkheden COPD De Noordelijke Eerstelijsdag 4 maart 2009 Mucusklaring Activeren Leren hoesten / huffen Ademhalingsoefeningen (collateraalventilatie) Educatie / hygiene Houdingsdrainage / Flutter / PEP / percussie of vibratie De laatste technieken worden niet eenduidig ondersteund door de literatuur. Toch kan een combinatie effectief zijn. Het gebruik van effectieve technieken moet tijdens of binnen 30 min na het beeindigen van de behandeling leiden tot klaring. Behandelmogelijkheden COPD 36 36

Profiel Patiënt die ondanks optimale medicamen-teuze therapie klachten heeft van: Dyspnoe vooral bij (lichte) inspanning Afgenomen inspanningsvermogen Afgenomen dagelijkse fysieke activiteit Afgenomen kwaliteit van leven

Afgenomen Inspanningsvermogen De Noordelijke Eerstelijsdag 4 maart 2009 Afgenomen Inspanningsvermogen Psychogeen + motivatie longen + luchtwegen Hart en bloedsomloop Ademspieren Arm- en beenspieren Gosselink, Expertmeeting febr. 2009 Behandelmogelijkheden COPD 40 40

Behandelmogelijkheden COPD De Noordelijke Eerstelijsdag 4 maart 2009 We zullen dus eerst moeten zien te achterhalen waar de oorzaken van het beperkte inspanningsvermogen zit om dan vervolgens een behandelvorm te kiezen Behandelmogelijkheden COPD 41 41

Afgenomen inspanningsvermogen Meest gebruikte testen: Maximale inspanningstest uitgevoerd op een longfunctielaboratorium maximale inspanningsvermogen factoren die het inspanningsvermogen beperken 6 minuten wandeltest (6 MWT) Isometrische krachtmeting van de perifere spieren Kracht respiratoire spieren Behandelmogelijkheden COPD 42

Indicaties voor de 6 MWT Effectmeting: Longtransplantatie, longresectie, longvolume reductie chirurgie, longrevalidatie, COPD (medicatie, zuurstofsuppletie), pulmonale hypertensie, hartfalen, beweegprogramma Functionele status (single measurement): COPD, Cystic fibrose, hartfalen en andere aandoeningen Voorspellen morbiditeit en mortaliteit: Hartfalen, COPD en pulmonale hypertensie ATS Guidelines 6 MWT AmJ Respir Crit Care Med Vol 166 pp 111-117, 2002

Cardio-circulatoir beperkt Maximale inspanningstest: wordt maximale hartfrequentie bereikt en bij welke belasting Berust op conditie en is geen direct gevolg van een stoornis op het niveau van de longen Gezonden en mensen met een FEV1 groter dan 50% hebben meestal een cardiocirculatoire beperking

Ventilatoir beperkt Beperking veroorzaakt door de longen en stand van de thorax (luchtwegobstructie hoog en kracht ademhalingsspieren laag) Maximale inspanningstest Inspiratoire spierkrachtmeting met monddrukmeter Een ventilatoire beperking komt voor bij mensen met een uitgesproken luchtwegobstructie. (FEV1 minder dan 50% predicted) met ademspierzwakte en thoraxwanddeformaties. Bij maximale inspanningstest wordt gekeken naar het CO2 gehalte van het bloed. Dit stijgt

O² transport beperkt Diagnostiek Diffusiemeting (Spirometrie) Maximale inspanningstest (daling PaO2 of desaturatie tijdens inspanning)

Perifere spierkracht beperkt Diagnostiek: Spierkrachtmeters: JAMAR (handknijpkracht) MicroFET (perifere spierkracht) Vetvrije massa bepalen met bio-impedantie Behandelmogelijkheden COPD 47

Normals COPD QF (% predicted) 200 100 119 cm2 80 cm2 De Noordelijke Eerstelijsdag 4 maart 2009 119 cm2 80 cm2 100 200 Normals COPD QF (% predicted) 48

Andere beperkingen Inspanningsvermogen beperkt door Angst om in te spannen Gebrek aan motivatie/zelfvertrouwen anamnese en onderzoek ook hierbij van groot belang Wat zijn de belemmerende factoren Gebruik vragenlijsten

Cardio-circulatoir beperkt Training Trainingsdoel: verbeteren van het aerobe inspanningsvermogen Trainingsmiddel: oa loopband-fietsergometer Trainingsintensiteit: 70% van piekbelasting, duur tot 30 min Monitoring: Hartfrequentie + BORG score + SpO2-meting (eventueel) Behandelmogelijkheden COPD 50

Behandelmogelijkheden COPD Ventilatoir beperkt Training Hypercapnie tijdens inspanning? nee Duurtest >10 min Duurtraining ja Intervaltraining (eventueel zuurstofsuppletie) Behandelmogelijkheden COPD 51

Behandelmogelijkheden COPD Ventilatoir beperkt Training Trainingsintensiteit: - Duurtraining: 70% van piekbelasting - Interval: 70% van piekbelasting opbouw tot 90-100% van piekbelasting Verhouding inspanning/rust 1:1 vb. 5x2min, 2 min rust Monitoring: BORG score + SpO2-meting Behandelmogelijkheden COPD 52

Behandelmogelijkheden COPD Ventilatoir beperkt Inspiratoire spiertraining Intensiteit: 30-50% PImax 2xdaags 15 min. Threshold training Behandelmogelijkheden COPD 53

Zuurstofopname probleem Hypoxemie tijdens inspanning nee Duurtest > 10 min Duurtraining ja Intervaltraining Trainingsintensiteit: - Duurtraining: 70% van piekbelasting - Interval: 70% van piekbelasting opbouw tot 90-100% van piekbelasting Monitoring: BORG score + SpO2-meting Behandelmogelijkheden COPD 54

Behandelmogelijkheden COPD Perifere Spierkracht Spierkrachttraining met weerstanden Spierkrachttraining middels duur- of intervaltraining Trainingsintensiteit weerstandstraining: - 60-80% van 1 RM - 2 á 3 sets - 8 á12 herhalingen Behandelmogelijkheden COPD 55

PAUZE