Anesthesie voor bariatrische heelkunde J P Mulier MD PhD Sint Jan Brugge-Oostende

Bariatric procedures at St Jan Brugge 4368 different procedures between 2004 – 2007 JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Number of gastric bypass (RNY) and bariatric operations at St Jan Brugge JPM 28 04 2009 LOK Mechelen *predicted on data jan-aug

Results of Gastric bypass (RNY) at St Jan Brugge 2378 RNY between 2004 – 2007 B Dillemans, JPMulier Obesity Surgery 2008 age (14 - 73) 39 year Man / Woman 484 / 1894 BMI (23 - 75,5) 41,33 Super obese: BMI>50 12% JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Pre operative state in 2378 gastric bypass operations previous non bariatric abdominal operation 675 28,39% hypertension 667 28,05% gastro esophageal reflux 658 27,67% diabetus II 199 8,37% previous bariatric operation 158 6,64% sleep apnoe 81 3,41% JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Procedure of 2378 gastric bypass Mean operation time (incision-closure) 73 min hospital stay (days) (2 - 70) 3,33 With cholecystectomy 137 With abdominal wall repair 9 With Nissen fundoplication 8 open procedures 190 conversion of lap to open JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

30 days Complications in 2378 gastric bypass haemorrhage 81 3,41% blood transfusion 45 1,89% re operation 35 1,47% re admission 34 1,43% intestinal obstruction 9 0,38% pneumonia 6 0,25% CPAP and re intubation 5 0,21% pulm emboli DVT leak 4 0,17% food stenosis death 1 0,04% perforation pancreatic injury intra abd abscess JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Bariatrische onderwerpen Pathofysiologie van obesitas Pathofysiologie van restrictieve/malabsorptieve heelkunde Farmacokinetiek bij obesitas Pre operatieve voorbereiding/screening Inductie/intubatie problemen Laparoscopie problemen Ventilatie problemen Chirurgische problemen en anesthesie antwoord Ontwaak problemen Post operatieve problemen … teveel om nu allemaal te behandelen JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

ESPCOP first scientific meeting attend BVAR ESPCOP on 14 nov 2008 in Ostend Belgium Anesthesia for a common diseaese: obesity. Common approaches for a common diseaese? General overview. Not enough time for details! JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Scientific meeting JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Voorstel nu Ik pik één item uit ieder onderdeel Dit bespreek ik in detail wanneer we zelf onderzoek hierover gedaan hebben Je onderbreekt me en stel vragen over wat je wil meer interactief JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

3. Farmacokinetiek Dosering op basis van ? TBW total body weigth (gewicht) IBW ideal body weigth ( cm-105 F/100M) LBM lean body mass (1,07xkg-148x(kg/length)^2) no dose calculation is perfect Propofol induction dose IBW Maintenance ? Between TBW - IBW Sufenta between TBW - IBW Ultiva IBW Rocuronium intubation TBW maintenance IBW Sugammadex TBW IBW? Sevo/Desfl Meet effect en pas aan!

4. Pre operatieve voorbereiding Grootte ingreep / wie is chirurg? Co-morbiditeiten zoeken: bepalen IC opname Klassiek pre op onderzoek Minimaal ? Sleep apnoe onderzoek, gebruik post op cpap masker Nog geen onderzoek naar zinvolheid als pre op test bij geen klachten R Ventricular failure Ernst van obesitas BMI > 40 50 BMI > 60 70 eerst vermageren: gastric ballon? Pre op gewichtsdaling belangrijker dan absoluut gewicht. JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

5. inductie/intubatie problemen Brodsky: no difference in difficulty if properly positioned. Brodsky, J. B. et al. Anesth Analg 2003;96:1841-1842-a Figure 1. A morbidly obese patient will be in position for direct laryngoscopy when an imaginary horizontal line can be drawn from the sternal notch to the external auditory meatus

Intubation is not difficult if… Proper positioning normalizes the risk of difficult intubation. ( Brodsky) Trachea pharyngeal alignment by Head pillow Thorax elevation Use of an inflatable pillow, safety bird is simple and effective to rotate thoracic column. JPM 28 04 2009 LOK Mechelen Copyright restrictions apply.

Sterno mental distance without safety bird Normal position Use of inflatable pillow Mulier J.P., Dillemans B. Intubation time with and without inflatable intubation device Eur J Anesthesia 2007 Suppl JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Effect of inflating safety bird on SM distance vs BMI Mulier J.P., Dillemans B. Sternomental distance with and without inflatable intubation device Am Soc Anesthesia 2006 JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Trachea – pharyngeal angle Effect of safety bird Trachea – pharyngeal angle > 30° < 30° No safety bird with safety bird JPM 28 04 2009 LOK Mechelen Mulier J.P., Dillemans B. CT analysis of the safety bird in mobid obese patients Obes Surg 2008 18:444

6. Laparoscopie problemen Is spier relaxatie nodig ? Zie voordracht ZNA vorige week JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Chirurgische Vragen Patient spant en toch beweert Anesthesist dat patient ontspannen is (TOF 0) ! Sommige anesthesisten ontspannen patient beter dan anderen. Waarom? Ik heb geen werkvolume laparoscopisch en anesthesist wil niets doen! Andere collega’s werken op lagere druk maar ik kan dat niet? Patient ademt en perst op einde ingreep terwijl ontwaak toch traag verloopt! JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Abdominale Spieren Diaphragma M rectus M obliquus internus M obliquus externus M transversalis Rustspanning Actieve contractie spanning JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Waarom onvoldoende spierrelaxatie geven? Restcurarisatie is zeer beangstigend, slecht ademen post op, lage saturatie, hoge CO2 Liever geen neostigmine gebruiken omdat Bradycardie tot totaal AV block Bronchospasme bij asthma patienten Braken en onwel gevoel post op Relaxatie moet voldoende uitgewerkt zijn om te decurariseren met neostigmine TOF minimum één antwoord JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Grote variatie in buikvolume Volume dat op 15 mmHg ingeblazen kan worden met of zonder spierrelaxatie. Grote variatie in buikvolume Spierrelaxatie geeft wisselend volume stijging! JPMulier, B Dillemans 2007 JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Hoe buik gedrag beschrijven? Meet de druk volume relatie Hoek is compliantie of elastantie Snijpunt met Y is PV0: druk aan zero vol P = 3,30 V + 8,40 mmHg Squared R = 0,96 E : 3,3 mmHg/L PV0 : 8,4 mmHg JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Waarom is relatie lineair ? Toevallig lineair ? Fysische (niet fysiologische) verklaring Een ballon is nooit lineair Halve ballon waarbij de kromtestraal afneemt ipv toe te nemen bij stijgend volume de druk stijgt ongeveer evenredig met het volume JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Diameter cirkel daalt bij opblazen buik Abdomen als vast onderstel met rekbaar vlies bedekt Mulier JP 2008 JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Mulier JP 2008 JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

E en PV0 bepaalt door ? factors PV0 PVO sig E E sig Age Neg 0.828 Pos 0.003* Length 0.356 0.245 Body weigth 0.012* 0.294 Bmi neg 0.054 0.272 Sex 0.596 0.536 Gravidity 0.305 0.049* Prev abd operation 0.191 0.009* Muscle relaxation 0.001* 0.376 * Sig p<0.05 JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Spierrelaxatie effect op PV0 E of Compliantie onveranderd E is door fascia, grootte en vorm bepaald PV0 daalt =extra volume voor zelfde druk zonder dat stijfheid veranderd JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Hoe kan ik PV0 wijzigen? Spierrelaxatie Inhalatie anesthesie 2 MAC Tafel inclinatie Minder groot tidal volume Lagere peep JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Hoe kan ik E wijzigen? Zwangerschap Heup flexie Nieuwe technieken in onderzoek JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Verschil tussen TOF en rustspanning TOF meet de actieve spiercontractie Meet niet de rustspanning Meten hoe sterk spier samentrekt Vergelijken tussen 4 opeenvolgende prikkels. Afzwakking vierde toont tekort aan neurotransmitter en dus voldoende spierrelaxatie Abd PV bepaalt door passieve rustspanning Rusttonus nooit gemeten? JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Waarom spierontspanners soms geen effect hebben op abd PV Spier reeds volledig ontspannen voor toediening spierrelaxatie Spier extra dun en onbepaald Geen spier aanwezig Parallel schakeling spier fascia Uitrekking buikwand of vormverandering buikwand? JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Altijd voldoende werkvolume? Garantie nog niet mogelijk kies druk om bepaald volume te halen Maximale spierontspanning Benen flexie en antitrendelenburg 2 MAC Desfl inhalatie anesthesie op einde Assist beademing op einde ingreep Voorkomt buikspannen tegen foutieve timing inademing Lagere tidal volumes nodig, hypercapnie, hoger hartdebiet JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Volume ipv Druk Dikwijls veel lagere druk nodig Hoeveel volume heb je nodig om te werken? Soort ingreep Chirurg en plaats? JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Verder onderzoek PV loop bij opblazen on line E PV0 Pre operatief compliantie en PV0 meten Welk volume nodig voor welke ingreep? Blazen tot bepaald volume (patient specifieke druk) Continu abdominaal volume meten Thoracale abdominale interactie Wijzigen E is in varkens al mogelijk JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Chirurgische antwoorden? Patient spant en toch beweert Anesthesist dat patient ontspannen is ! Fascia ontspan je niet met spierverslappers! kleine buikcompliantie is mogelijk Flexie van heup vergroot compliantie Beperk TV ventilatie, geen hoge peep Hoge dosis inhalatie (dubbel) zelfde effect als spierontspanners Laat pat spontaan ademen onder spierrelaxatie en hoge inhalatie conc met support dan perst hij nooit tegen! Maximale curarisatie met continu infuus tot einde en Bridion geven? JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

7. Ventilatie problemen CMV vs PCV ? Grote vs kleine TV ? Geen verschil studie Joris Grote vs kleine TV ? Bagsqueezing vs volutrauma? Peep hoog laag ? PSV vs PCV ? Oxygenatie beter? Natuurlijker door pat sturing Werk anders: Patient positie Lagere abd inflatie druk JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Hypercapnia / Pressure support Table normocapny hypercapny Minute vol * L/min 11,6 +/- 1,7 7,1 +/- 1,1 Airw pres * cmH20 32 +/- 5 26 +/- 3 Et PCO2 * mmHg 38 +/- 6 56 +/- 8 O2 sat % 96 +/- 3 97 +/- 2 Ephedrine * mg 30 +/- 15 5 +/- 8 Breathing * min 4 +/- 4 2 +/- 4 Extubation * 8 +/- 4 4 +/- 5 Table PCV PSV Number of TOF * 0,6 1,4 Cisatracurium mg * 32 +/- 4 23 +/-2 etPCO2 mmHg 44 +/- 6 54 +/- 10 Extubation min 5 +/- 6 3 +/- 2 J P Mulier, B Dillemans, Use of pressure support ventilation during laparoscopic bariatric surgery is possible and facilitates weaning and extubation. In:Obes Surg 2008; 18:444 J P Mulier, B Dillemans, Hypercapnic lung ventilation reduces airway pressure during laparoscopic surgery. In:Eur J Anesth 2008; 25, S44:78 JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Hypercapnic pressure support Table Normocapnic Hypercapnic SAP mmHg 143 +/- 25 148 +/- 13 Et P CO2 mmHg 39 +/- 7 53 * +/-6 CO L/min 6,2 +/- 1,8 14,3 * +/- 2,9 Min Vol L:min 9 +/- 1,3 7,6 *+/- 1,2 Ephedrine mg 11 +/- 7 3 * +/- 3 J P Mulier (2008) Hypercapnic support ventilation during laparoscopic gastric bypass increases the cardiac output. Anesthesiology 2008 A174 JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Hypercapnic pressure support ventilation Increases cardiac output Less wound infections Lowers airway pressures Resp freq: morfine if too low stop PSV TV: curarisation corrected by support level Improves saturation per op if low Rapid awakening and spontaneous breathing Non surgical time between OP < 20 min Less pain when awakening Extra doses given during end of surgery Better post op breathing less post ventilation JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

8. Chirurgische problemen Bloeding post operatief * BD stijgen per op tot 140 mmHg SAP Lek post operatief Volume loading per op Zeer snel opspuiten 150 ml methyleenlauw Obstructie Anesthesie impact ? Maagsonde controle ligging en doorgankelijkheid JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Prevent per op bleeding: Search active 110/57 145/78 J.P.Mulier, B Dillemans, G Vandrogenbroek, F Akin The effect of systolic arterial pressure on bleeding of the gastric stapling during laparoscopic gastric bypass surgery. Obes Surg 2007; 17: 1051 JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Immediate post operative treatment of bleeding Most frequent complication: Bleeding intra-intestinal or extra-intestinal Control Hb Know signs of hypovolemia: tachycardia low diastolic pressure Blood pressure variation Rince Ice water through gastric tube for intra luminal bleeding Plasma expanders - Transfusion of blood Gastroscopic coagulation of intra-intestinal bleeding Laparoscopic re intervention for extra-intestinal bleeding JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Bleeding prevention Control of extra luminal bleeding Elevation of blood pressure at end of procedure > 140 SAP Obes Surg 2007; 17: 1051 Control of Internal bleeding is difficult Post op gastric tube aspiration Ice water rinsing in gastric tube Elevation of blood pressure during stapling ? In 2008 number of reinterventions dropped. JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Recognize problems early and treat immediately Do not wait for reintubation or support ventilation Treat Bleeding and perform early reintervention Leakage suspicion requires correction before closure and early reintervention JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Post operatieve pneumonie Aspiratie prev Sellick maneuver zinloos? Mask ventilation pre intubation? Silent aspiration Gebruik gel op cuff Respiratoire kracht post op Gebruik Brideon en controle TOF 90% Rechtop zitten in bed, benen geplooid ??? Nog in onderzoek JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

10. Postoperatieve problemen Diabetus Pijn medicatie dosage Perfusalgan 2 g per op Perfusalgan 1 gr alle 4 u post op Dipidolor 20 tot 30 mg im Dipidolor 5 mg iv Beter suf op einde ingreep tijdens PSV TAP block of locale wond infiltratie Maagsonde direct uit stimuleert motiliteit Snelle mobilisatie, benen bewegen Kousen ? Compressie per op ? Niet invasieve masker of helm ventilatie JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

the European Society for the Perioperative Care of the Obese Patient References More information? jan.mulier@azbrugge.be www.publicationslist.com/jan.mulier ESPCOP the European Society for the Perioperative Care of the Obese Patient ESPCOP European society for the perioperative care of the obese patient founded 3 feb 2009 Bruges JPM 28 04 2009 LOK Mechelen

Wordt lid van ESPCOP www.espcop.org Stuur mail jan.mulier@azbrugge.be       JPM 28 04 2009 LOK Mechelen