Acute buik Ingrid Krabbe

Buikpijn - algemeen Buikpijn is een van de meest voorkomende symptomen in de praktijk en in het ziekenhuis Schappert S, Vital Health Stat. 1994 5-10% van spoedopnames vanwege buikpijn Powers RD, J. Emergency Med. 1995 Diagnose wordt in 85-90 procent gesteld op geleide van anamnese en lichamelijk onderzoek, lab en röntgen voegen nog 5-8 % toe Keeman JN, Schadé E, Spoedeisende geneeskunde voor de huisarts 1997 In 35- 51%: geen duidelijk oorzaak voor klachten te vinden Klinkman MS, Arch. of Family Medicine 1996

Wat eerst bij vermoeden acute buik? Pols en bloeddruk Perifere doorstroming: geestestoestand, huidkleur, temperatuur (ook van extrem.) Onderzoek van de buik (kort en voorzichtig): Aneurysma? Perforatie? Rectaal toucher Tegelijkertijd anamnese

Acute buik Plotseling verschijnen van abdominale symptomen bij een tevoren geheel symptoomloos individu Meestal (>90%) chirurgische interventie noodzakelijk Alarmsymptomen: défense musculair, shock-symptomen, verdenking aneurysma: acute chirurgische behandeling

Anamnese: aard van pijn Hevig acuut begin:

Anamnese: verschijnselen Anorexie, misselijkheid, braken: meestal bij ziekte in bovenbuik, maar kunnen ondanks uitgebreide intraperitoneale processen ook ontbreken Bij N en V voorafgaand aan buikpijn: gastro-enteritis, voedselvergiftiging, gastritis, acute pancreatitis, hoge darmafsluting Diarree, trage def. of obstipatie: kan optreden, maar geen hoofdsymptomen

Lichamelijk onderzoek Koorts? Gedehydreerd? Icterus? Klam? Inspectie: buik ingetrokken? Opgezet? Littekens? Zichtbare peristaltiek? Percussie Auscultatie: hoge klinkende peristaltiek? Gootsteengeruisen? Geen peristaltiek? Palpatie: p.m. drukpijn? Défense musculaire? (pulserende) weerstanden? Temperatuur: - matig verhoogd (38 gr): appendicitis, hoge temperatuur (ca 39 gr) met verdenking op appendicitis kan wijzen op perforatie, infiltraat of pyelonefritis, zeer hoge temp (ca 40 gr) bij vrouw met pijn in ob: salpingitis, adnexitis, pelveoperitonitis. Koorts met koude rillingen: cholangitis of uwi. Koorts met icterus en koude rillingen: cholangitis Inspectie: Perforatie peritonitis verdenking? Kan niet diep zuchten. Opgezette buik? Puntvormig: dunnedarmileus, vierkant dikkedarmileus. Littekens: streng- of adhesie-ileus. Zichtbare peristaltiek chronische mechanische obstructie. Percussie: opgeheven of verminderde leverdemping: pneumoperitoneum. Percussiepijn? Dempingen? Auscultatie: Opgeheven peristaltiek (na 2-3 min luisteren): kan wijzen op diffuse peritonitis. Intermitterend crescendogeruizen met pijn: acute dunnedarmobstructie. Hoge klinkende peristaltiek met gootsteengeruizen: chronische darmobstructie. Hoge peristaltiek zonder duidelijke pijnaanvallen: gastro-enteritis Palpatie: defense is aanwezig, kan niet worden opgewekt! (is dus geen actief spierverzet). Pijnlijke weerstand RBB acute cholecystitis, hydrops galblaas of galblaasinfiltraat. In ROB: appendiculair infiltraat. LOB: diverticulitis. Midden buik: lekkend aneurysma aortae.

Pijn Rechter Onderbuik A: appendicitis B: lymphadenitis mesenterica C: salpingitis, adnexitis, tubaire gravitidteit, ovariumcyste D: divertikel van Meckel E: ziekte van Crohn F: diverticulitis sigmoidei G: uretersteen, cystitis H: gedekte perforatie bovenbuiksorgaan (maag, galblaas, doudenum) ruptuur aneurysma A. iliaca hernia incarcerata

Pijn Rechter Bovenbuik A: cholecystitis acuta, galsteenkoliek B: tumor flexura hepatica coli C: Pyelumsteen D: Ulcus duodeni E: Ontsteking retroacaecaal opgeslagen appendix

Pijn Linker Onderbuik A: Diverticulosis, diverticulitis, evt. met perforatie B: Tumor colon sigmoideum C: Uretersteen D: Ontstekingen linker adnexa E: Beklemde liesbreuk

Massieve intra-abdominale bloedingen A: Gebarsten aneurysma aortae B: Ruptuur van aneurysma van a. lienalis C: Miltruptuur D: Bloedende levertumor E: Tubaire graviditeit

Oorzaken: statistiek Appendicitis 22% Galblaas / galwegen 8% Urolithiasis / uwi 6% Ileus 4% Diverticulitis 3% Pancreatitis 2% Geperforeerd ulcus (maag/duodenum) 2% Dyspepsie / obstipatie / IBS 34% Andere 10 – 19% Multicenter Invention Study MEDWIS, 2280 pat.

Zeldzame abdominale oorzaken Niet geperforeerd ulcus, galblaas- of darmperforatie, hernia incarcerata, invaginatie, geruptureerd aorta-aneurysma, EUG, mesenteriaalinfarct Extra-abdominale oorzaken Cardiaal: myocardinfarct, pericarditis, hartfalen, Aneurysma dissecans Aorta thoracalis Pumonaal: basale pneumonie, pleuritis, longembolie andere: torsio testis, weeën, intoxicaties, discusprolaps, ….

Instinkers I - Geruptureerd Aorta-aneurysma: Trias rugpijn + lage bloeddruk + palpable zwelling: alleen bij 25% Diagnose in 30-60% gemist Vaak geduid als nierkoliek, diverticulitis, GI-bloeding of myocardinfarct Appendicitis: In 25 % gemist, vaak geduid als uwi of adnexitis EUG Myocardinfarct Darmperforatie Ileus Mesenteriale Ischemie

Instinkers II Geriatrische patiënten Vaak ernstige oorzaak: aneurysma, darmischemie, myocardinfarct Mortaliteit en kans op foute diagnose stijgen exponentieel per decade over 50 Symptomen minder uitgesproken HIV – patiënten Vaak exotische oorzaak: enterocolitis, darmperforatie bij CMV, Ileus bij Kaposi-Sarkom, lymphomen, atypische mycobacteriose, galwegaandoening bij cryptosporidose of CMV

Adviezen (volgens clinical policy guidelines American Colleges of Emergency Physicians) DD niet te veel door pijn-lokalisatie laten beïnvloeden Bij oudere patiënt met bovenbuiksklachten en cardiale VG: ECG Bij alle fertiele vrouwen: zwangerschapstest Bij patiënten > 50 en onduidelijke buikpijn: denk altijd aan een aneurysma! Bij verdenking uwi of adnexitis: denk even aan appendicitis! Bij alle vrouwen met buikpijn: VT Ev. klinisch onderzoek na afloop enkele uren herhalen

Therapie Infuus prikken Pijnstilling Evt. zuurstof of volumesubstitutie insturen

Pijnstilling of niet? Iv - toedienging van pijnstillers (opiaten) is veilig, conform arts-ethiek en vergroot de kans op de goede diagnose! Pijnstilling vertroebelt niet het onderzoeksresultaat en heeft geen invloed op mortaliteit of morbiditeit Attard A.R. BMJ 1992, LoVechio F. J. Emerg. Med. 1997, Pace S. Acad. Emerg. Med. 1993, ACEP clinical policy guidelines, Dallas, 2000

TREFWOORDEN: acute buik abdomen