Programma van de ochtend 9:00u Casus langdurig hoesten 9:40u Medische besliskunde: de diagnostiek 10:30u Pauze 11:00u Oefenen in subgroepen 12:00u Plenaire nabespreking 12:30u Lunch Voorstellen: docent HAG, hoofd sectie studentenonderwijs, sinds 1 mrt als hoogleraar, intensief bezig met opzet medisch currriculum, vooral een lijn klinisch redeneren met colleges, practica en een serie toetsen; ik werk 1,5 dag per week in de univ HA praktijk van de VU

Diagnostisch klinisch redeneren Casus ‘langdurig hoesten’ Kennemer Meer dagen 31 maart 2012 Henk de Vries huisarts Graag wil ik met u een casus die ik recent heb meegemaakt bespreken. De bedoeling hiervan is om de diversiteit van de beslissingen en overwegingen daarbij te schetsen waar we als huisartsen mee te maken hebben. De casus illustreert een aantal medisch besliskundige principes. Ik vind het prima als u inspringt met vragen en reacties en zal ze zelf ook steeds proberen op te roepen. Hierna volgt een presentatie vanuit de theorie van de besliskunde, gelardeerd met voorbeelden door Nanine Prins. Na de pauze gaan we oefenen met besliskunde in een paar subgroepjes.

Patiënt Vrouw, 68 jr Voorgeschiedenis: Medicatie: Sociaal: 61 jr: maagklachten bij aspirinegebruik, geen gastroscopie 62 jr: varicesoperatie O.h.a. zelden bij de HA Medicatie: Femoston (oestrogeen met cyclisch progestageen) - Penicillineallergie Sociaal: - huidtherapeut, nog werkzaam 3 dg/wk, gescheiden, 1 dochter (arts) Contextinfo uit het HIS, mij niet bekend want ik zag haar voor het eerst, ze kwam altijd bij mijn collega die met pensioen is

Hoofdklacht Tel asse: 2 wk hoesten met veel slijm, geen koorts, geen keelpijn, niet verkouden Advies: expectatief, z.n. over 3 dg consult afspreken Eerste contact van deze episode was met de assistente. Mee eens?

Hoofdklacht, vervolg na 2 wk Spreekuur: 4 wk hoesten, aanvankelijk verkouden, soms droge hoest, soms met opgeven van veel slijm Wat wilt u nog meer weten? Die 3 dg werden er 14, tot ze bij mij een afspraak had

Hoofdklacht, beschrijvend Spreekuur: 4 wk hoesten, aanvankelijk verkouden, soms droge hoest, soms met opgeven van veel slijm Wat wilt u nog meer weten? A - transparant slijm - 2 x met sliertje helder rood bloed T - dag en nacht hoesten, I - soms bijna braken zoveel slijm S - temp. niet gemeten - roken: ca. 10 pakjaren in verleden - geen dyspnoe - in VG geen longaandoeningen Conclusie: langdurig hoesten met opgeven veel helder slijm en 2x hemoptoë

Hypothesegerichte vragen? Hypothesen: Vragen: .. ..

Hypothesegerichte vragen Hypothesen: Vragen: Pneumonie ziek voelen, sputum echt niet gekleurd, koorts? - COPD/astma piepen, hooikoorts, familie (geen hemoptoe!) seizoensafhankelijkheid?- Bronchuscarcinoom gewichtsverlies, thoracale pijn - Longembolie pijn bij ademen, dyspnoe, kuitpijn, (hormonen!) enkeloedeem? - Tuberculose nachtzweten, gewichtsverlies, koorts? - (Hartfalen onwaarschijnlijk gezien lft en blanco cardiale VG) (Bronchiectasieën onwsl want helder sputum) Alle vragen: negatief antwoord

Conclusie uit de anamnese 68-jarige vrouw met 4 wk hoesten en opgeven van veel helder slijm, 2x klein beetje helderrood bloed en bij de anamnese geen aanknopingspunten voor een specifieke oorzaak DD? Als je in onzekerheid verkeert: samenvatten. Wat is nu onze DD? Gesplitst ev. in meest waarschijnlijke oorzaken, ev. ernstige uit te sluiten en zeldzame (12!)

Waarschijnlijkheidsdiagnose Virale luchtweginfectie Pneumonie* Acute bronchitis* atypische presentatie Belangrijke uit te sluiten oorzaak: bronchusca!

Zeldzamere oorzaken langdurig hoesten Reflux oesofagitis - nachtelijke hoest! Houdingsafhankelijk Postnasal drip door chronische sinusitis – rhinorrhoe, LO Corpus alienum - anamnese Irritatie meatus ext oor (reflectoir) - LO Longabces – purulent sputum Sarcoidose – dyspnoe Lucht/industriëlevervuiling, m.n. fijnstof en chemicalien - anamnese ACE-remmers en betablokkers (incl. oogdr!) - medicatie Ornithosis (droge hoest, koorts, vogelcontact, LO gda) – anamnese Allergische alveolitis – context (boer, duiven, ..) Diafragmaprikkeling (subfrenisch abces of levertumor) Somatisatie - droge hoest, vage klachten, ps soc problemen, hoge med. consumptie Beleid HA: Wel aan denken bij anamnese, bij clues o.h.a. specialistisch onderzoek nodig

Lichamelijk onderzoek?

Lichamelijk onderzoek Algemene indruk! -> niet zieke indruk Pols -> geen tachycardie KNO-gebied -> geen postnasal drip, geen drukpijn sinussen Longen -> geen tachypnoe, li a o rhonchi, geen demping Conclusie?

Conclusie na anamnese en LO Pneumonie links achter basaal Atypisch, want geen zieke indruk, geen gekleurd sputum, geen koorts, geen dyspnoe/tachypneu en geen tachycardie Overwegingen voor verder diagnostisch beleid 1. Is uitsluiten bronchuscarcinoom urgent? 2. Wat zijn de mogelijke verwekkers van de pneumonie?

Urgentie mbt uitsluiten bronchuscarcinoom? 10 pakjaren 2x sliertje bloed Pluis-gevoel: geen zieke indruk, geen gewichtsverlies, geen dyspnoe, geen thoracale pijn, werkt nog gewoon Conclusie HA+pate: nadere diagnostiek naar bronchusca is op zich gerechtvaardigd, maar effect behandeling afwachten is reëel Hier komt mijn persoonlijke stijl om de hoek kijken, ik vind terughoudend beleid ‘mooi’ Mening patiënte essentieel: sterk tegen verwijzing longarts

Atypische pneumonie Milder verloop, vaker bij adolescenten Mycoplasma pneumoniae Chlamydia soorten Bordetella pertussis = kinkhoest Viraal … Beleid?

Beleid Antibiotica: meestal doxycycline of clarithromycine, in dit geval ivm optie kinkhoest: erythromycine 1 week Beloop: Echter geen verbetering na kuur: hoesten, veel slijm, geen bloed meer gezien, li a o rhonchi onveranderd Beleid?

Aanvullend onderzoek X-thorax: geen infiltraat, nodus li longtop: CT thorax geadviseerd Geen sputumkweek bij Community Acquired Pneumonia, want: empirisch antibioticabeleid 99% succesvol en opbrengst sputumkweek gering (22%), veel commensalen Lab: ontstekingsparameters: geen info over verwekker; Bloedkweek: alleen bij patiënten opgenomen ivm ernstig ziek zijn

CT-thorax Fibreuze streeptekening beide longtoppen Links achter onder infiltraat Conclusie? CT-thorax zelf aanvragen tegenwoordig

Conclusie Traag genezende atypische pneumonie Wat nu? Yes, pluis gevoel was terecht! En: LO is zo gek nog niet; X-thorax niet maatgevend voor pneumonie! Klopt met officiële richtlijnen CAP

Therapeutisch beleid Overleg microbioloog: sputumkweek niet zinvol, afwachten, geen nieuwe kuur a.b. Overleg internist: eens met diagnostische overwegingen, beleid, ev. keelwat voor PCR kinkhoest, eens met afwachtend beleid, ev. alsnog doxycycline (ivm Mycoplasma of Chlamydia) Wat zou je nu zelf doen en waarom?

Beloop HA+pate: Geen nieuwe a.b. kuur Na 2 maanden geen klachten meer PCR kinkhoest negatief Conclusies: 1. traag genezende atypische pneumonie 2. terughoudend beleid t.a.v. diagnostiek bronchusca en t.a.v. antibiotica achteraf gerechtvaardigd

Algemene conclusies mbt besliskunde in HApraktijk (1) Onzekerheid speelt in alle fasen een grote rol Huisarts weegt kansen globaal af Bij in eerste instantie vage klachten vaker atypische presentatie veelvoorkomende aandoening dan zeldzame aandoening Gebruik maken van de tijd als diagnosticum Aspecifieke beelden gaan over Specifieke beelden kristalliseren zich uit

Terughoudend beleid Afhankelijk van ervaring Kan doorschieten Is als geneeskunst ‘het mooist’, want HA: veel denken en weinig doen Patiënt: iatrogene schade zo klein mogelijk Heeft echter voorwaarden: - zeer bewust zijn van DD - goed afstemmen met patiënt - frequent vervolgen - ev. consultatie vragen aan specialisten

Conclusies mbt diagnostiek langdurig hoesten Geen gouden standaard voor de diagnose van (community acquired) pneumonie Physische diagnostiek longen: wel specifiek (niet sensitief) X-thorax: beperkingen bij diagnose pneumonie en longkanker (sensitiviteit 20-60%) Sputumkweek in eerste lijn niet zinvol CT-thorax is goede optie voor HA voor exclusie longkanker

TREFWOORDEN: besliskunde hoesten PP klinisch redeneren