Een mevrouw die niet kan zitten van de pijn Klinische stage SEH Waterland Ziekenhuis Itske Mantel Augustus 2007

Vrouw 70 jaar Anamnese Voorgeschiedenis Sinds 2 dgn hevige pijn rond de anus en nu ook pijn in onderbuik Kan niet zitten en slapen Heeft drie dagen geen ontlasting gehad, normaal def: hard 1x/2dgn, bl-, sl- Mictie: gb Verder niet ziek, geen koorts Voorgeschiedenis Cholecystectomie Appendectomie MI HT Obstipatie 3 vaginale bevallingen

Medicatie Allergie Coversyl HCT Ascal Temazepam Homeopathisch middel voor obstipatie Allergie geen

Lichamelijk onderzoek Pijnlijke vrouw, RR 145/85, P80/min, geen koorts Abdomen: iets opgezette buik, levendige peristaltiek, diffuse drukpijn, geen loslaatpijn of defence. Inspectie anus: vier zeer forse geprolabeerde hemorroiden, doorsnede 4 cm, glanzend roze-rood, bij palpatie zeer pijnlijk, soepel aanvoelend Rectaal toucher: niet verricht ivm pijn De huisarts heeft mevrouw verwezen met de vraag of patiente ivm de hevige pijn acuut geholpen kan worden aan haar getromboseerde hemorroid. Patiente ligt op haar zij, omdat ze bij zitten of op haar rug liggen te veel pijn heeft. Als ik haar wil gaan onderzoeken laat ze al haar ontlasting lopen in de vorm van diarree.

Hadden jullie deze patiënte ingestuurd? Een van de eerste vragen die bij me opkwamen toen ik deze patiente zag, was…zou ik deze vrouw zelf naar de SEH gestuurd hebben. Ik ben benieuwd hoe jullie daar over denken.

Wat kan je in dit geval zelf doen als huisarts? Een tweede vraag was: wat zou je als huisarts in dit geval zelf kunnen doen?

Anatomie anorectale regio Nog even een korte opfrissing. Ik zal hier geen hele presentatie gaan geven over hemorrhoiden, maar even kort: Hier zie je het anorectale kanaal. Rond het anale kanaal liggen twee hemorroidale vasculaire plexussen, bestaand uit zowel arterien als venen. De inwendige hemorroidale vaten liggen onder de mucosa boven de linea dentata. De externe hemorroidale vaten liggen onder de linea dentata en net onder de huid. Als deze vaten dilateren en symptomatisch worden, dan worden ze hemorroiden genoemd. Als interne hemorroiden verder dilateren kunnen ze prolaberen uit het anale kanaal. De oorzaak ligt vaak in obstipatie en vaginale bevallingen. Pijn is zelden een symptoom van inwendige hemorroiden. De meest voorkomende symptomen zijn bloeding en prolaps bij persen. Alleen als grote interne hemorroiden prolaberen, gezwollen raken en getromboseerd raken gaan ze pijn doen. Externe hemorroiden zijn meestal asymptomatisch, tenzij ze getromboseerd raken. Ze bloeden meestal niet, behalve als de huid geulcereerd is en het stolsel eruitkomt. De meeste externe hemorroiden zijn gewoon skin tags en bevatten geen gedilateerde bloedvaten. Interne hemorrhoiden zijn niet zichtbaar, tenzij ze ten tijde van het lichamelijk onderzoek geprolabeerd zijn. Om inwendige hemorrhoiden te zien moet je scopieren. Bij uitwendige inspectie van de anus moet je letten op huidlaesies en korstjes, skin tags, externe hemorroiden, al dan niet getromboseerd, lage anuscarcinomen. Goed spreiden is nodig en inspectie tussen de plooien, anders mis je de anale fissuren. Tijdens het onderzoek vraag je de patient te persen en dan kijk je of er interne hemorroiden, poliepen, hypertrofische anale papillen of zelfs het hele rectum prolabeert. Het onderscheid tussen geprolabeerde interne hemorroiden en externe hemorroiden is simpel: interne hemorroiden zijn bedekt met slijmvlies en externe met huid.

Stadiering hemorroiden Stadium Prolaps symptomen 1 in anale kanaal bloedverlies 2 bij defaecatie naar buiten, spontaan terug prolaps 3 minor bij defaecatie Afscheiding jeuk 3 major ook bij andere gelegenheden vaak repositie nodig 4 minor prolaps niet te reponeren bloedverlies, prolaps, pijn, afscheiding, jeuk 4 major getromboseerde inwendige en uitwendige hemorroiden forse pijn, soms necrose, ulceratie

Behandeling gethromboseerde hemorroiden Conservatief Orale pijnstilling Warme zitbaden Laxantia Hemorroidectomie Bij zeer hevige pijn Lokale excisie van een huidovaaltje met het hemorroid en de thrombus Wond open laten Incisie en thrombus eruit halen is obsoleet! Als je een gethromboseerd hemorroid niet behandelt vindt er reorganisatie en lysis van de thrombus plaats. De eerste 2-3 dgn heeft de patient veel pijn, daarna treedt verbetering op als de spanning op het uitgezette bloedvat vermindert door lysis van de thrombus. De behandeling bestaat uit adequate pijnstilling (oraal), warme zitbaden en laxantia. Als de patient zeer veel pijn heeft of als de laesie aan het ulcereren is, kan een hemorroidectomie overwogen worden. Hierbij wordt een huidovaaltje gemaakt onder lokale anaesthesie en wordt het hele hemorroid met thrombus en al verwijderd. De huid wordt open gelaten. Er is direct verlichting van de pijn. Wat vaak gedaan wordt, maar absoluut af te raden is, dat is dat er een incisie wordt gemaakt en de thrombus geevacueerd wordt. Er treedt dan vaak opnieuw thrombose op en de wond blijft vaak bloeden. Hoewel bekend is dat dit geen goede methode is, schijnt ie nog vaak te worden toegepast! Bij aanvaardbare pijn is een conservatief beleid aan te raden. Er is geen plaats voor lokale smeersels en zeker niet voor corticosteroiden.

Hemorrhoidectomie Hier zie je hoe een hemorrhoidectomie wordt uitgevoerd. Er wordt een radiale incisie gemaakt. Het huidovaaltje wordt met een pincet opgelicht en het hemorroid wordt met een mesje of schaartje losgemaakt. De hele hemorroidale plexus kan in z’n geheel verwijderd worden. Je moet vermijden om in de kringspier onder het hemorroidale bloedvat te snijden. De wond kan gesloten worden met onderhuidse oplosbare hechtingen of open gelaten worden. Complicaties: nabloeding, littekenvorming of anale stenose. Infectie komt weinig voor, vanwege de goede vascularisatie van het anale gebied.

Conservatief of chirurgisch? Kans op recidief bij hemorroidectomie kleiner (4x) Tijd voordat er een recidief optreedt bij hemorroidectomielanger (3x) Symptomen sneller verdwenen bij hemorrhoidectomie (4 dagen vs. 24 dagen) Patiënten die voor hemorroidectomie kozen hadden vaker al een getromboseerd hemorroid in de voorgeschiedenis Advies Bij weinig/matige pijn of pijn die al aan het verminderen is, eerst conservatief beleid Snelle chirurgische interventie bij patiënten die al eerder getromboseerd hemorroid hebben gehad Ik vroeg me af, wat is nou beter? Conservatief beleid of operatief ingrijpen? Tijdens mijn zoektocht kwam ik een artikel tegen, gepubliceerd in het tijdschrift Diseases of Colon and Rectum uit 2004. In dit onderzoek wordt retrospectief gekeken naar het verschil in uitkomsten tussen conservatief beleid: zitbaden, laxantia en pijnstilling en chirurgisch ingrijpen. Na conservatieve behandeling was de kans op een recidief vier maal hoger dan bij chirurgische behandeling. Bij chirurgisch behandelde patienten was de tijd voordat er een recidief optrad drie keer zo lang als bij conservatieve behandeling. Wel is het zo dat patienten in deze studie voor een behandeling mochten kiezen en dat patienten die al eens eerder een getromboseerd hemorroid gehad hadden vaker voor chirurgische behandeling kozen. De symptomen verdwenen sneller na chirurgische behandeling: 4 dagen vs. 24 dagen. Naar aanleiding van de resultaten van deze studie werd geconcludeerd dat aanvankelijk een conservatief beleid ingezet kan worden als de pijn niet hevig is of al aan het verbeteren is. Als er een recidief optreedt is sneller chirurgisch ingrijpen gerechtvaardigd.

Vervolg casus Conclusie Beleid Graad IV geprolabeerde inwendige hemorroiden, niet getromboseerd Beleid Zitbaden en hygiene Pijnstilling: pcm en diclofenac (+pantozol) Lidocaine zalf Movicolon Uiteraard heb ik eerst zelf gekeken naar deze patient. De hemorroiden waren fors en geprolabeerd, graad 4, niet terug te duwen, maar niet blauw/paars en hard aanvoelend. Ik heb vervolgens overlegd met de chirurg. Deze beloofde te komen kijken, maar was nog druk bezig op OK, dus het kon even duren…… Anderhalf uur later verscheen hij met een co-assistent. De chirurg vond de hemorroiden niet evident getromboseerd en adviseerde conservatief beleid. Patiënte kreeg pijnstilling: paracetamol, diclofenac, pantozol, lidocaine zalf en kreeg het advies om zitbaden te nemen. Zij mocht op de poli terugkomen.

TREFWOORDEN: hemorroiden gethromboseerde casus