Diversiteit in beeld '06 Van Kopzorg naar Topzorg: Diabetes Mellitus en nierinsufficiëntie Winnie van El, nurse practitioner diabetes. Afdeling Endocrinologie, Universitair Medisch Centrum Groningen

Deelprojecten  Diabetes en predialyse  Diabetes en dialyse  Diabetes en (post)transplantatie

Opbouw  Introductie  Praktijksignalen  Praktijkgericht onderzoek  Praktijkgerichte oplossing

Introductie: omvang Prevalentie Manifeste Diabetische Nefropathie: macroalbuminurie: > 300mg/l.  DM type 1: < 8%  DM type 2: 20 (Europese afkomst) - 50% (Afrikaans/ Indiase afkomst) NIV/CBO: Richtlijn Diabetische Nefropathie, 2006

DM - nieuwe dialyse patiënten (2002)

Nederland: > patiënten 47% dialyse 53% transplantatie Incidentie DM:  Dialyse ± 15 %  Transplantatie ± 13% ( )  Predialyse : 40  Dialyse : 40  Transplantatie : ± 167 ± 247

Behandeling nierinsufficiëntie is intensief en ingrijpend Diabetes Mellitus:  Optimaal mogelijke glucoseregulatie  Zelfzorg / zelfmanagement

Diabetes en dialyse

Zorgvragen: nefrologie

Praktijksignalen: patiënt

Zorgvragen: patiënt

Praktijksignalen: endocrinologie

Praktijksignalen: dialyseverpleegkundigen ‘’ Wij hebben de indruk dat, door het ingrijpende karakter van de dialyse, de diabetes naar de achtergrond verschuift; de zorg voor de glucoseregulatie wordt uit handen gegeven en overige zelfzorgaspecten zijn minimaal herkenbaar’’.

Diabetes en dialyse

Literatuur onderzoek Diabeteszorg voor de patiënten in dialysesetting is niet optimaal (McMurray et al, Am J Kidney Dis; 2002 / USRDS (2002) Anual Data Report) » Gescheiden zorgprocessen » Ontbreken van centrale regie voor diabeteszorg

Proces: 0-meting (in periode ) N=39 0-meting 39 % 18 % 51.3 % uitkomst bekend: 71.7% 41.1% 100% Kwaliteitsindicatoren diabeteszorg Richtlijn: < 12 maanden Periodieke controles 4 x jaar HbA1c 4 x jaar Oogheelkundige controle: min 1 x jaar Voetonderzoek: min 1 x jaar

Praktijkgericht onderzoek: zelfzorg

Minimale rol voor diabeteszelfzorg in leven van patiënten met Diabetes mellitus & Hemodialyse Diabeteszorg biedt niet de noodzakelijke voorwaarden om adequate zelfzorg te ontwikkelen Patiënten ervaren scheiding in zorg voor diabetes en dialyse Kwalitatief onderzoek

Diabetes en dialyse

(Shared Care) zorgmodel Doel: integrale diabeteszorg voor patiënten met diabetes mellitus en nierinsufficiëntie (predialyse – dialyse – (post)transplantatie) Kenmerken:  Toegankelijkheid  Centrale zorg - en behandelcoördinatie  Geïntegreerde richtlijnen

Zwaartepunt in zorg Gebruik foto met toestemming

NefrologieEndocrinologie Optimale zorg vraagt om een nieuwe zorgstructuur

Dialyses Poli nefroloog enz Waar? Hoe vaak?? Polikliniek endocrinologie Huisarts Periferie Diabetes controle Diabetes controle Diabetes controle Diabetes controle Oogheel kunde Diabetes Verpleeg kundige Gegevens beschikbaar? Belasting patiënt? Afstemming?

Medische en verpleegkundige zorg dialyse Poli nefroloog enz Diabetes controle Diabetes controle Poli nefroloog Jaarcontrole Diabetes Poli nefroloog Diabetes controle Poli nefroloog Diabetescontroles tijdens dialyse Jaarcontroles gecombineerd

Zorgtraject Diabetes & Dialyse Diabetesintake door NP  Geïntegreerde anamnese, lichamelijk - aanvullend onderzoek  Behandel- en zorgvoorstel  Voorstel zorgroute ‘Stabiele regulatie’ Diabetesproblemen DM de Novo

 Door NP  + podotherapeut / oogheelkunde  Combi NP + endocrinoloog ‘Stabiele regulatie’ Diabetesproblemen / DM de Novo Periodieke controle Regie` Jaar controle NP i.s.m. nefrologie NP i.s.m. endocrinologie  Tijdens dialyse  Door NP  Groeimodel door dialyse- verpleegkundigen  Tijdens dialyse  Door NP

Supervisie NP Internist-endocrinoloog Diabetes- aanspreek- punt 1) NP 2) Internist-endocrinoloog 3) dienstdoende endocrinoloog Evaluatie MDO: nefrologie + endocrinologie

Diabetes en dialyse

Diabetes mellitus en Dialyse Nov ;10: Geïntegreerde zorg kan alleen met geïntegreerde richtlijnen

Geïntegreerde richtlijnen  Projectgroep: Geïntegreerde richtlijnen ‘Diabetes en nierinsufficiëntie’  NP : Evidence based richtlijn ‘verpleegkundige diabeteszorg voor de dialyserende patiënt’ i.s.m. LVDT (LVDT: Landelijke Vereniging Dialyse en Transplantatie verpleegkundigen)

Samenvattend Shared Care model:  Eén zorgproces  Patiënt centraal  Gericht op zwaartepunt in zorg  Duidelijk aanspreekpunt  NP centrale rol  Goede afspraken tussen specialismen  Geïntegreerde richtlijnen

…. vervolgstappen  Diabetes en predialyse  Diabetes en (post)transplantatie Shared Care Model voor Diabetes Mellitus en Nierfalen

…. vervolgstappen Leidt de implementatie van het zorgmodel met de inzet van de NP tot: -Een kwalitatief betere diabeteszorg? -Betere zelfzorg? -Verhoogde patiëntentevredenheid?  Evaluatie onderzoek (2008)

Positionering NP : primaire vraag is of de inzet van de NP bijdraagt aan integrale zorg? Hoeve, Y. ten, Knip,M. Offenbeek, M. van. Roodbol, P Bruggenbouwer voor integrale zorg  Endocrinologie en nefrologie  Cure and Care Nurse Practitioner Diabetes

Omvat de functie alle aspecten/ rollen?  Taakherschikking (complexe zorg)  Consulentschap  Innovatie  Onderzoek  Scholing Nurse Practitioner Diabetes

Uitnodiging december SYMPOSIUM Diabetes Mellitus en nierinsufficiëntie

Bedankt voor uw aandacht! Namens de projectgroep:  Dr CFF Franssen: internist nefroloog 1  Dr JC Keers : psycholoog 2  Dr MN Kerstens: internist-endocrinoloog 2  Dr TP Links : internist-endocrinoloog 2  W van El: nurse practitioner 2 1 Afdeling nefrologie 2 Afdeling endocrinologie