Nierfunctie Revisited Judith Hoogendijk-van den Akker Internist-nefroloog Isala Klinieken Zwolle

Aanleiding Laboratorium geeft ongevraagd plotseling eGFR Wat moet u met deze eGFR Hoe verhoudt eGFR zich tot andere nierfunctiematen (ECC en C&G)

Waarom nierfunctie bepalen? Onbegrepen malaise Bepalen dosis medicatie Vervolgen therapie met potentiële nevenwerking nierfunctie-verlies Risico-reductie ESRD Risico-reductie cardio-vasculair

De Nierfunctie als risicofactor Nierinsufficiëntie geeft sterk verhoogd risico op mortaliteit en morbiditeit Betreft met name cardiovasculaire events Geldt niet alleen voor eindstadium nierfalen maar ook voor slechts licht gestoorde nierfunctie

Stadia van chronische nierziekte (K-DOQI richtlijn) Stadium omschrijving GFR (ml/min/1,73 m2) 1 nierschade met normale nierfunctie >90 2 milde nierfunctiestoornis 60-89 3 matige nierfunctiestoornis 30-59 4 ernstige nierfunctiestoornis 15-29 5 (pre)terminaal nierfalen <15 Chronisch: ≥ 3 maanden

De Nierfunctie als risicofactor Voor leeftijd gestandaardiseerde sterftecijfers mbt cardiovasculaire events gerelateerd aan de geschatte GFR onder 1.120.295 volwassenen Go, A. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305

Maten voor nierfunctie Inuline klaring (GFR) Serum creatinine Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring Cockroft (=geschatte ECC) MDRD(3) (= eGFR)

De GFR als maat voor nierfunctie GFR is maat voor hoeveelheid plasma die per tijdseenheid wordt gefiltreerd

Het meten van de GFR Meten van klaring Ux * V Klaringx = Px Inuline J125-thalamaat filtratie reabsorptie Nadelen:Exogeen, intraveneus, duur

Maten voor nierfunctie Inuline klaring (GFR) Serum creatinine Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring Cockroft (=geschatte ECC) MDRD(3) (= eGFR)

Creatinine als marker voor de GFR Creatinine productie en dus serum creatinine is mede afhankelijk van spiermassa Creatinine: actieve secretie in de tubuli, neemt procentueel toe bij afname GFR

Rekenvoorbeeld 140 μmol/l  GFR~ 110 ml/min 30 jarige bodybuilder met creatinine van 140 μmol/l  GFR~ 110 ml/min 80 jarige vrouw met creatinine van 70 μmol/l GFR~ 40 ml/min

Maten voor nierfunctie Inuline klaring (GFR) Serum creatinine Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring Cockroft (=geschatte ECC) MDRD(3) (= eGFR)

ECC Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring - Tijdrovend Vervelend Verzamelfouten Tubulaire secretie Klaringx = Ux * V Px

Rekenvoorbeeld krijgt kuur cotrimoxazol ivm UWI 40 jarige man met creatinine van 90 μmol/l krijgt kuur cotrimoxazol ivm UWI bij controle creatinine 115 μmol/l nierfunctieverslechtering?

Maten voor nierfunctie Inuline klaring (GFR) Serum creatinine Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring Cockroft (=geschatte ECC) MDRD(3) (= eGFR)

Cockcroft-Gault Bij obesitas overschatting van ECC Cockcroft & Gault = ECC (ml/min) (140 – leeftijd) x gewicht/ creat (x 1,23 man) Bij obesitas overschatting van ECC Overschatting ECC in elke situatie waar spiermassa naar verhouding sterker is afgenomen (bedlegerige patienten, parese) Onderschatting ECC bij ouderen Overschatting van ECC bij slechtere NF

Maten voor nierfunctie Inuline klaring (GFR) Serum creatinine Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring Cockroft (=geschatte ECC) MDRD(3) (= eGFR)

Formules voor schatting van GFR Cockcroft & Gault = ECC (ml/min) (140 – leeftijd) x gewicht/ creat (x 1,23 man) MDRD (6) = GFR ml/min/1,73 m2 170 x (creat x 0.0113)-0,999 x (leeftijd)-0,176 x (ureum x 2,8)-0,170 x (albumine/10)+0,318 x 0,762 (vrouw) x 1,18 (black) MDRD (4) = GFR ml/min/1,73 m2 186,3 x (creat x 0,0113)-1,154 x leeftijd-0,203 x (0,742 vrouw) x 1,212 (black)

MDRD Betrouwbaarder bij verminderde GFR Geen overschatting bij obesitas MDRD formule voorkomt dat ouderen ten onrechte als nierinsufficiënt worden aangemerkt

Rekenvoorbeeld Adipose patient van 40 jaar, gewicht 95 kg, creatinine 100 μmol/l - CG 95 ml/min - MDRD 57 ml/min/1,73 m2 gewicht hier geen afspiegeling van nierfunctie

Cockcroft-Gault MDRD Creatinineklaring Iothalamaatklaring ml/min Referentiemethode Creatinineklaring Iothalamaatklaring Eenheid ml/min ml/min/1,73 m2 Vergt stabiele nierfunctie ja Geschikt bij extremen in spiermassa nee Vraagt om recent gemeten gewicht Invloed obesitas overschatting Invloed leeftijd onderschatting Uitslag beinvloed door remming creatinine secretie Sterke overschatting bij lage GFR Geschikt voor kinderen (<18 jaar)

MDRD versus CG MDRD met name betrouwbaarder in het gebied van de verlaagde GFR (<60 ml/min/1,73 m2)) Beide onbetrouwbaar bij afwijkende spiermassa voor leeftijd en geslacht dan 24-uurs creatinineklaring

MDRD uitslag en dan? Binnenkort worden er “normaalwaarden” bijgeleverd Vooralsnog omrekenen naar ECC en toetsen aan “normaalwaarden” voor ECC

Vertalen MDRD naar ECC ECC ≈ MDRD * BSA/1,73 * 1.28 Opzoeken in nomogram  percentiel

Conclusie MDRD te gebruiken voor schatting GFR Geschatte GFR eerste indruk van nierfunctie Aanvullende diagnostiek nodig voor bepalen van aard en ernst van nierschade en bijkomende metabole veranderingen

Wat verder bij verminderde GFR ? GFR< 30 ml/min  doorverwijzen naar nefroloog (met of zonder proteïnurie) GFR 30-60 ml/min  Verwijzing of overleg overwegen

Wanneer verwijzen bij GFR 30-60 ml/min? Verwijzen bij progressieve achteruitgang ! Bij twijfel als tussenstap bepalen: Bloed: Hb, MCV, Na, K, ureum, Ca, fosfaat Urine: eiwit-kreat ratio, urinesediment  Indien uitslagen normaal zijn, is afwachtend beleid en controle gerechtvaardigd

Wanneer verwijzen bij GFR 30-60 ml/min? Opmerking Laat bij inschatting ernst nierfunctiestoornis ook andere risicofactoren meetellen: hoogte bloeddruk, micro-/macroalbuminurie, hart/vaatziekten, jongere leeftijd, diabetes

Maatregelen bij nierinsufficiëntie renale anemie: Epo calcium-fosfaat stofwisseling (dieet en fosfaatbinders en/of vitamine D) kalium (dieet, medicamenteus) pH, bicarbonaat (natriumbicarbonaat) vetstofwisselingsstoornissen (statine) optimaliseren bloeddruk, met o.a. RAAS-remming, streven naar <130/80 mmHg, z.m. <120/70 mmHg Geen nefrotoxische medicatie!

Casus I Vrouw 70 jaar Vitaal, hypertensie en adipositas (120 kg) Creatinine 130 μmol/l Nierfunctie: MDRD: 37 ml/min/1,73 m2 CG: 64 ml/min

Casus I Vragen Wat verklaard verschil MDRD en CG? Aan welke hecht u de meeste waarde? Aanvullende informatie gewenst? Verwijzen? Behandeling?

Casus I Aanvullende informatie: Creatinine 7 jaar geleden 115 μmol/l Geen DM/HVZ/roken Urine: geen hematurie of proteïnurie RR180/100 mmHg (geen medicatie) Lab: Hb 7,5 Calc 2,4 fosfaat 1,2 K 3,7 cholesterol 5

Casus I Beleid: Afvallen/bewegen RR behandelen Jaarlijks creatinine (en glucose) en urine op eiwit

Casus II Man 40 jaar gew 70 kg lengte 185 cm Recent opname ivm myocard infarct Creatinine 130 μmol/l Nierfunctie: MDRD 57 ml/min/1,73 m2 CG 63 ml/min

Casus II Vragen Aanvullende informatie gewenst? Verwijzen? Behandeling?

Casus II Aanvullende informatie: Creatinine 3 jaar geleden 80 μmol/l Urine: proteïnurie 0,7 g/l RR180/100 mmHg Conclusie: verwijzen!

Conclusie MDRD te gebruiken voor schatting GFR Geschatte GFR eerste indruk van nierfunctie Aanvullende diagnostiek nodig voor bepalen van aard en ernst van nierschade en bijkomende metabole veranderingen Bij snelle achteruitgang altijd verwijzen