OVER VOEDING EN ONDERVOEDING BIJ INFLAMMATOIR DARMLIJDEN Lisbeth Mathus-Vliegen Maag-Darm-Leverarts Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE (IBD) INFLAMMATOIR DARMLIJDEN CHRONISCHE DARMONTSTEKING * Ziekte van Crohn (morbus Crohn, MC, CD) Colitis ulcerosa (CU, UC) Indeterminate colitis (IC) * Meest voorkomende chronische ontstekingsziekte na rheumatoïde arthritis 15-64 jarigen N-Europa Z-Europa Incidentie MC 7.0/100.000 3.9/100.000 Incidentie UC 11.8/100.000 8.7/100.000

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE (IBD) Colitis ulcerosa (CU) / Ziekte van Crohn (MC) * MAAGDARMSTELSEL VOORKOMEN incidentie / prevalentie leeftijd familie ONTSTEKINGEN aard localisatie symptomen COMPLICATIES ziekte-, therapie gerelateerd OPERATIE recidief MALIGNITEIT termijn * EXTRAINTESTINALE COMPLICATIES

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE (IBD) Colitis ulcerosa (CU) / Ziekte van Crohn (MC) * MAAGDARMSTELSEL VOORKOMEN incidentie / prevalentie leeftijd: 20-40e jaar; 2e piek 55-65e jaar familie: 25% ONTSTEKINGEN aard: CU diffuus, oppervlakkig MC focaal, normale darmdelen ertussen, transmuraal door de hele darmwand localisatie: CU colon, altijd endeldarm MC van mond tot anus, fiseling en abscesvorming anaal symptomen COMPLICATIES ziekte-, therapie gerelateerd OPERATIE recidief MALIGNITEIT termijn * EXTRAINTESTINALE COMPLICATIES

KLINISCHE SYMPTOMEN VAN IBD Crohn Colitis ulcerosa Buikpijn ++ + Diarrhee + +++ Rectaal bloedverlies +/- +++ Fecale incontinentie +/- ++ Abdominale massa + - Moeheid +++ + Gewichtsverlies +++ +/- Groeiachterstand ++ +/- Aften in mond + - Perianale ziekte ++ +/- Anale aandoening + +/-

EXTRA-INTESTINALE VERSCHIJNSELEN BIJ IBD (30%) SPIEREN / SKELET arthritis spondylarthritis LEVER / GALWEGEN galstenen primaire scleroserende cholangitis URINEWEGEN nierstenen HUID erythema nodosum pyoderma gangrenosum OGEN uveitis / iritis episcleritis VATEN thrombose, embolie vasculitis ENDOCRIEN osteoporosis groeiachterstand vertraagde sexuele uitrijping

INFLAMMATOIR DARMLIJDEN: PATHOGENESE GESTOORDE IMMUUN-REGULATOIRE BALANS IN HET DARMSLIJMVLIES Ontstekingsbevorderende factoren (pro-inflammatoire cytokines TNF-α, IL-1b, IL-8, IL-12) >>> Ontstekingsremmende / beschermende mechanismen (contra- inflammatoire cytokines IL-1 ra, IL-10, IL-4, IL-13) Alle type ontstekingscellen (lymfocyten, granulocyten, monocyten, macrofagen) Uiteindelijke darmcelschade: reactieve zuurstofradicalen en leukotriënen GENETISCHE FACTOREN OMGEVINGSFACTOREN

INFLAMMATOIR DARMLIJDEN: PATHOGENESE GENETISCHE FACTOREN familiaal voorkomen hogere concordantie in MZ dan in DZ tweelingen CD: NOD2/CARD15 gen chromosoom 16 UC: HLA-DR2 gen chromosoom 6 IL-receptor antagonist gen chromosoom 2 OMGEVINGSFACTOREN concordantie in MZ tweelingen in 6-14% bij UC en 44-50 % bij CD sterke toename in incidentie over korte tijd

INFLAMMATOIR DARMLIJDEN: PATHOGENESE OMGEVINGSFACTOREN Roken risico op ziekte van Crohn verhoogd, op colitis ulcerosa verlaagd Orale contraceptiva risico op ziekte van Crohn verhoogd Appendectomie risico op colitis ulcerosa verlaagd Infectieus agens pathogenese van ziekte van Crohn: bacteriën (mycobacterium tuberculosis, chlamydia, yersinia enterocolitica) virussen (prenataal, mazelen, cytomegalie, Epstein-Barr virus) Vasculitis pathogenese van ziekte van Crohn Mucus samenstelling afwijkend bij colitis ulcerosa Afwijkende intestinale flora? Voedselallergie? Voeding?

INFLAMMATOIR DARMLIJDEN: PATHOGENESE Voeding: betrokken bij ontstaan van ziekte * Door ontbreken van voedingsstof die er eigenlijk had moeten zijn Ziekte van Crohn Colitis ulcerosa Borstvoeding ? ?/+ Voedingsvezels / ongeraffineerde KH + - * Door overmaat van voedingsstof die er niet had moeten zijn Flesvoeding / koemelk ? +/? Cornflakes ? - Geraffineerde suikers + - Emulgeermiddelen/stabili- ? - satoren, carragenen Gluten ? - Margarine / boter ? - Voedselallergie ?/+ ?/+

VOORKOMEN VAN VOEDINGSTEKORTEN BIJ IBD Seidman, Gastroent Clin N Am 1989;27:129 Ziekte van Crohn Colitis ulcerosa Volwassene (%) Kind (%) Volwassene (%) Kind (%) Gewichtsverlies 66-75 80 18-62 33 Groeiachterstand -- 31 10 Verlate puberteit 30 20 Hypoalbuminemia 25-80 59 25-50 35 Anemia 60-80 73 66 60 IJzer tekort 39 81 58 Foliumzuur tekort 54 56 36 Vitamine B12 tekort 48 38 5

ONDERVOEDING BIJ M. CROHN

ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE VAN CROHN VERMINDERDE VOEDSELINNAME MALABSORPTIE VERHOOGD VERLIES ACTIEVE ONTSTEKING INTERACTIES VAN MEDICIJNEN EN VOEDING

ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE VAN CROHN VERMINDERDE VOEDSELINNAME door ziekte (buikpijn, geen eetlust, misselijkheid, diarrhee) door tekorten (zinktekort met smaakverandering) iatrogeen (door medische beperking van vezels, lactose) MALABSORPTIE VERHOOGD VERLIES ACTIEVE ONTSTEKING INTERACTIES VAN MEDICIJNEN EN VOEDING

ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE VAN CROHN VERMINDERDE VOEDSELINNAME MALABSORPTIE verminderd absorberend oppervlakte (ziekte, operatie, fisteling) galzout tekort (ileum ziekte / operatie, bacteriële overgroei) bacteriële overgroei medicijnen VERHOOGD VERLIES ACTIEVE ONTSTEKING INTERACTIES VAN MEDICIJNEN EN VOEDING

ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE VAN CROHN VERMINDERDE VOEDSELINNAME MALABSORPTIE VERHOOGD VERLIES eiwitverlies via de darm verlies van vocht, electrolieten, mineralen, sporenelementen bloedverlies vet diarrhee ACTIEVE ONTSTEKING INTERACTIES VAN MEDICIJNEN EN VOEDING

ENDOSCOPISCH SPECTRUM VAN DE ZIEKTE VAN CROHN

ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE VAN CROHN VERMINDERDE VOEDSELINNAME MALABSORPTIE VERHOOGD VERLIES ACTIEVE ONTSTEKING verhoogde behoefte door koorts, ontsteking, infectie verhoogde behoefte voor inhaalgroei bij groeiachterstand verhoogde behoefte door invloed van medicijnen INTERACTIES VAN MEDICIJNEN EN VOEDING corticosteroïden en calcium sulfasalazine en foliumzuur cholestyramine en vetoplosbare vitamines

INFLAMMATOIR DARMLIJDEN Voeding: betrokken bij ontstaan van ziekte Voeding: betrokken bij de behandeling van ziekte Voedingsvezel, niet-geraffineerde koolhydraten Eliminatie diëten (voedsel allergie) Enterale / elementaire voeding Totale parenterale voeding Nieuwe inzichten: Korte keten vetzuren Probiotica / prebiotica Vis vetzuren

VOEDINGEN BIJ ZIEKTE VAN CROHN: UITERSTEN UITERSTE 1 Niet-geraffineerde KH, Normale voeding, vezelverrijkt, n=32 n=32 Ziekenhuisopname 11 18 aantal malen 11 34 duur in dagen 6 15 totale duur dagen 111 533 Operatie 1 5 Geraffineerde KH g 39 90 Voedingsvezel g 33,4 ? UITERSTE 2 Niet-geraffineerde KH, Eliminatie dieet, vezelverrijkt, n=32 n=10 Geen recidief in 6 mnd 0 7

VOEDINGSTHERAPIE BIJ IBD Voedingsondersteuning voor complicaties van de ziekte ondervoeding groeiachterstand darmobstructie fistelvorming korte darm syndroom Primaire behandeling bij verergering van ziekte voedingsondersteuning darmrust vermindering van ontsteking

VOEDINGSTHERAPIE BIJ IBD Adequate inname van voeding met minimale gastrointestinale klachten Dieetaanpassingen Enterale / sondevoeding Parenterale voeding

VOEDINGSTHERAPIE BIJ IBD Adequate inname van voeding met minimale gastrointestinale klachten maaltijd frequentie eiwit behoefte 1,5 – 1,7 g/ kg energie behoefte 25-35 kcal (105-147 kJ)/ kg micronutriënt tekorten aanvullen (ijzer, zink, magnesium, vitamine B12, foliumzuur) Dieetaanpassingen Enterale / sondevoeding Parenterale voeding

VOEDINGSTHERAPIE BIJ IBD Adequate inname van voeding met minimale gastrointestinale klachten Dieetaanpassingen laag voedingsvezel (stenose, obstructie) lactose beperking (lactase deficiëntie, lactose intolerantie) vet beperking / MCT suppletie (diarrhee, vetdiarrhee) oxalaat beperking (nierstenen) intensieve supplementatie (bijvoedingen, modulaire supplementen) Enterale / sondevoeding Parenterale voeding

BIJVOEDINGEN BIJ ZIEKTE VAN CROHN GROEP 1 (N=14) GROEP 2 (N=14) controle-bijvoeding bijvoeding-controle Gebruikelijke voeding 2770 kcal (11,6 MJ) 2250 kcal (9,5 MJ) Gewicht als % ideaal 87,9 85,4 1e voeding 2 maanden 2610 kcal (11,0 MJ) 3170 kcal (13,3 MJ) 2e voeding 2 maanden 3360 kcal (14,1 MJ) 2420 kcal (10,2 MJ) Toename gewicht kg 2,9 3,3 Toename MAC cm 0,8 1,7 Toename MAMC cm 0,7 1,2 Toename huidplooien mm 2,3 7,4 Harris et al., Lancet 1983

VOEDINGSTHERAPIE BIJ IBD Adequate inname van voeding met minimale gastrointestinale klachten Dieetaanpassingen Enterale / sondevoeding Parenterale voeding

TOTALE DARMRUST DOEL minimalisering van trauma en irritatie afbuigen van functie van digestie en absorptie naar genezing, herstel en regeneratie vermindering van chemische, hormonale en antigene stimulering vermindering van intraluminele concentratie van bacteriën NADEEL ondervoeding / nutritionele depletie afwezigheid van intraluminele voedingsstoffen dunnedarm 50% voedingsstoffen uit lumen colon 70-80% voedingsstoffen uit lumen

VOEDINGSTHERAPIE BIJ IBD Adequate inname van voeding met minimale gastrointestinale klachten Dieetaanpassingen Enterale / sondevoeding: elementaire voeding voorverteerd, hypoallergeen, bestaand uit aminozuren (17% glutamine), maltodextrine, weinig LCT en linolzuur, geen voedingsvezel voordeel van darmrust aanwezigheid van intraluminele voeding Parenterale voeding

PERCUTANE ENDOSCOPISCHE GASTROSTOMIE (PEG) BUTTON

VOEDINGSTHERAPIE BIJ IBD Adequate inname van voeding met minimale gastrointestinale klachten Dieetaanpassingen Enterale / sondevoeding Parenterale voeding primaire therapie bij falende medicamenteuze therapie en geen mogelijkheid tot opereren korte darm syndroom onbehandelbare diarrhee / high output fistel groeiachterstand zonder voldoende reactie op enterale voeding

INFLAMMATOIR DARMLIJDEN Voeding: betrokken bij ontstaan van ziekte Voeding: betrokken bij de behandeling van ziekte Voedingsvezel, niet-geraffineerde koolhydraten Eliminatie diëten Enterale / elementaire voeding Totale parenterale voeding Nieuwe inzichten: Probiotica / prebiotica: moduleren de ontstekingsreactie Korte keten vetzuren: afkomstig uit voedingsvezels als voeding voor de darmcel Vis vetzuren: moduleren de ontstekingsreactie

DEFINITIES PROBIOTICA EN PREBIOTICA Probiotica (Guarner & Schaafsma 1998) levende micro-organismen, die na inname in bepaalde hoeveelheden, gezondheidsbevorderende effecten hebben die uitstijgen boven die van de basale voeding Prebiotica (Roberfroid 1998) niet-verteerbare voedselcomponenten die gunstig werken bij de mens door de selectieve stimulering van de groei en / of activiteit van een beperkt aantal bacteriën in de darm

INFLAMMATOIR DARMLIJDEN: CONCLUSIE De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa zijn chronische recidiverende ziekten bij jonge mensen zonder bekende oorzaak De ontstekingsreactie in de darm lijkt een ontspoorde reactie op een onbekend agens, resulterend in een ontsteking van de dikke darm (colitis ulcerosa) of van het hele maagdarmstelsel (ziekte van Crohn) Vooral bij de ziekte van Crohn zijn de gevolgen voor de voedingstoestand en groeiachterstand indrukwekkend Hoewel de rol van de voeding bij het ontstaan van ziekte bescheiden lijkt, is er duidelijk een rol voor de voeding bij de behandeling van ziekte Terughoudendheid met het geven van extra bijvoeding of enterale / sondevoeding is niet terecht bij actieve ziekte Nieuwe gegevens woren verwacht ten aanzien van de effecten van probiotica / prebiotica, korte keten vetzuren en visvetzuren