…een wandeling door de wondere wereld der hormonen… ENDOCRINOLOGIE …een wandeling door de wondere wereld der hormonen… ENDOCRINOLOGIE TE UITGEBREID. ONMOGELIJK ALLES TE VERTELLEN OVER NORMALE ENDOCRIENE FUNCTIES EN ALLE ZIEKTEN. INLEIDEND ENKELE ALGEMENE BEGRIPPEN OVER ENDOCRINOLOGIE, HORMONEN, HORMOONWERKING EN BELANGRIJKE GEGEVENS OM ENDOCRINOLOGISCHE PATHOLOGIE TE VERSTAAN. DAARNA ENKELE TYPISCHE ENDOCRINOLOGISCHE AANDOENINGEN OM OOK DE NORMALE FUNCTIE VAN KLIEREN EN HORMONEN TE BEGRIJPEN, VANDAAR DE ONDERTITEL… … EEN WANDELING DOOR DE WONDERE WERELD DER HORMONEN… Dr D. Nicolaij – 18-10-2007

Evolutie en endocrinologie . Eéncellig Meercellig Communicatie tussen cellen = chemisch Paracrien / Autocrien Endocrien Hormonen Neurocrien Neuro-transmitters MEER CELLEN + MEER SPECIALISATIE Overgang ééncellig – meercellig leven Specialisatie van cellen Integratie van functies in organen en organismen Coördinatie van cellen Regulatie van functies Cellen meer afhankelijk en kwetsbaar Overleven in vijandig midden Nood aan communicatie tussen cellen en organen : Op korte afstand : autocrien + paracrien Naar specifieke lokaties : neurocrien Naar specifieke cellen overal in het organisme : endocrien

Eilandje van Langerhans Insuline Glucagon Somatostatine -PANCREAS = SPIJSVERTERING (EXOKRIEN) + HORMONEN (ENDOKRIEN) - EILANDJES VAN LANGERHANS ALFA : GLUCAGON BETA : INSULINE DELTA : SOMATOSTATINE

RANGSCHIKKING VAN CELLEN IN EILANDJES / COMMUNICATIE TUSSEN CELLEN : PARAKRIEN ENDOKRIEN : VIA BLOEDBAAN NAAR ANDERE CELLEN WEEFSELS ORGANEN

Wat zijn hormonen ? Scheikundige stoffen Kleine hoeveelheden : micro-, nano-, pico- In het bloed afgescheiden Transport door bloedsomloop Dikwijls gebonden aan eiwitten Typisch fysiologisch effect in cellen, weefsels en organen op afstand - 1 GRAM of 1 MOL 1 1 MILLI- 0.001 1 MICRO- 0.000 001 1 NANO- 0.000 000 001 1 PICO- 0.000 000 000 001 BLOEDSOMLOOP : DOOR GEHEEL LICHAAM EIWITBINDING : VOORRAAD BESCHERMING TEGEN AFBRAAK BESCHERMING TEGEN UITSCHEIDING BEÎNVLOED DOOR MEDICATIES EN HORMONEN TARGET- OF DOELWIT-CELLEN

CHEMISCHE STRUCTUUR VAN HORMONEN : EENVOUDIGE : AFGELEID VAN TYROSINE SCHILDKLIERHORMONEN T3 RN T4 CATECHOLAMINES : ADRENALINE + NORADRENALINE STEROÏDEN < CHOLESTEROL GLUCOCORTICOÏDEN : CORTISONE MINERALOCORTICOÏDEN : ALDOSTERONE GESLAHTSHORMONEN : TESTOSTERONE + OESTRADIOL POLYPEPTIDEN : AMINOZUREN INSULINE + GLUCAGON HYPOFYSAIRE HORMONEN

Welke endocriene klieren ? Hypofyse Schildklier Bijschildklieren Bijnieren = Bijnierschors + Bijniermerg Gonaden = Testes + Ovaria Eilandjes van Langerhans Andere : G.I., nieren, hart,… -”ECHTE ENDOCRIENE KLIEREN” + HORMOON-PRODUCERENDE ORGANEN (VB NIEREN : EPO) + HET GROOTSTE ENDOCRIENE ORGAAN…

Het grootste endocriene orgaan. VETWEEFSEL : ADIPOKINES (LEPTINE, ADIPONECTINE, RESISTINE…) BELANGRIJK VOOR STUDIE VAN OBESITAS EN CARDIOMETABOOL SYNDROOM + NIEUWE GENEESMIDDELEN. Vet is meer dan een energiereserve

Hoe werken de hormonen ? Receptor specificiteit Targetcel = doelwitcel Celmembraan Cytoplasma Celkern Targetcel = doelwitcel Regulatie = feedback = terugkoppeling Negatief Positief -HORMOON = SLEUTEL RECEPTOR = SLEUTELGAT -TARGETCEL VOOR INSULINE = SPIERCEL , LEVERCEL, VETCEL -EVENWICHT MOET BEHOUDEN BLIJVEN : PERFECTE REGULATIE IS NODIG VAN ALLE LICHAAMSFUNCTIES (VB. BLOEDSUIKER) EN HORMOONSPIEGELS (VB. INSULINE EN GLUCAGON) -FEEDBACK : DE BLOEDSPIEGEL OF HET EFFECT VAN EEN HORMOON HEBBEN EEN WEERSLAG OP DE PRODUCTIE EN SECRETIE VAN HET HORMOON IN POSITIEVE OF NEGATIEVE ZIN EEN HORMOON REMT OF STIMULEERT ZIJN EIGEN PRODUCTIE

-INSULINE-RECEPTOR = MEMBRAAN-RECEPTOR, BUITEN OP DE CEL INSULINE VERHOOGT DE HOEVEELHEID GLUCOSE-TRANSPORTERS OP DE CELMEMBRAAN DOOR MEER AANMAAK EN MEER RECRUTERING. MEER TRANSPORTERS > MEER GLUCOSE-OPNAME

- ARTISTIEKE IMPRESSIE : COMPLEX MECHANISME VAN SIGNAALOVERDRACHT.

Feedback = Terugkoppeling - Hypothalamus + TRH Hypofyse VK - -SCHILDKLIERHORMOON REGELT ZIJN EIGEN SECRETIE OP NIVEAU VAN DE HYPOFYSE EN VAN DE HYPOTHALAMUS + TSH T4 Schildklier

INSULINE EN GLUCAGON REGELEN SAMEN DE SUIKERSPIEGEL HOOG SUIKER STIMULEERT INSULINE + REMT GLUCAGON LAAG SUIKER REMT INSULINE + STIMULEERT GLUCAGON

Endocriene ziekten Eu = normaal Hypo = te weinig Hyper = te veel Resistentie Hyperplasie Adenoom Carcinoom VAN TOEPASSING OP ALLE KLIEREN EN HORMONEN

Hypofyse 1. “Hoofdklier” 2. Relais CZS – perifere endocriene klieren 3. Anatomie : Sella turcica Steeltje Achterkwab = hersenstam - zenuwverbinding Voorkwab = voordarm – portaal stelsel

VOORKWAB : VERBONDEN DOOR BLOEDVATEN ACHTERKWAB : VERBONDEN DOOR ZENUWEN NEUROCRIEN ? ENDOCRIEN ?

De normale hypofyse. Anatomie : Hypothalamus : 5 gr Hypofysesteel Hypofyse : 13 x 9 x 6 mm (BxDxH) 0.6 gr Voorkwab = adenohypofyse 80 % Achterkwab = neurohypofyse 20 % Bloedvoorziening : VK portaal stelsel Bezenuwing : AK neurosecretie

HYPOFYSE VK CONTROLEERT ANDERE ENDOCRIENE KLIEREN BIJNIERSCHORS SCHILDKLIER OVARIA / TESTES HYPOFYSE VK BEÏNVLOEDT MELKSECRETIE GROEI HYPOFYSE AK BEÎNVLOEDT VOCHTHUISHOUDING : ADH BAARMOEDER : OCYTOCINE

Hypofyse Hypofyse-voorkwab : Regulatie : TSH Thyroid Stimulating Hormone FSH Follicle Stimulating Hormone LH Luteinizing Hormone GH Growth Hormone PRL Prolactine ACTH Adreno Cortico Tropic Hormone Regulatie : Releasing hormonen : TRH, GnRH, GHRH, CRH Inhibiting hormonen : PIF, SRIF (Somatostatine) Feedback-loops - REGULATIE < HYPOTHALAMUS, VIA PORTAAL SYSTEEM

LH REGULEERT HORMOON AANMAAK : TESTOSTERONE FSH REGULEERT AANMAAK ZAADCELLEN VOOR BEIDE IS ER EEN NEGATIEVE FEEDBACK LEYDIG-CEL > TESTOSTERONE > LH SERTOLI-CEL > INHIBINE > FSH

Testosterone laag / FSH hoog / LH hoog 47 XXY = KLINEFELTER X CHROMOSOOM TE VEEL KLEINE, HARDE TESTES + AZOÖSPERMIE > HOOG FSH VROUWELIJKE VORMEN, GEEN BAARD, BORSTEN > LAAG TESTOSTERONE + HOOG LH X Y Testosterone laag / FSH hoog / LH hoog

SAMENWERKING VAN HORMONEN > REGELING VAN COMPLEXE FENOMENEN ZOALS MENSTRUELE CYCLUS MENOPAUZE : LAAG VROUWELIJK HORMOON, HOOG FSH, HOOG LH SYNDROOM VAN TURNER : 45 X0. SLECHTE AANLEG VAN OVARIA : LAAG ESTRADIOL, HOOG LH, HOG FSH

HYPOFYSAIRE INSUFFICIËNTIE BEHANDELING Voorkwab : ACTH – deficiëntie : VITAAL !! Cortisone TSH – deficiëntie : Schildklierhormoon LH/FSH – deficiëntie : Testosterone (M) of Pil (V) Kinderwens : Stimulatie met LH, FSH of GnRH PANHYPOFYSAIRE INSUFFICïENTIE : TUMOREN POST-OPERATIEF “HYPOFYSITIS” BLOEDING, NA BEVALLING SYMPTOMEN VAN PERIFERE UITVAL VERVANGING VAN HYPOFYSE IS COMPLEX : VERVANGING VAN PERIFERE HORMONEN GEMAKKELIJKER EN GOEDKOPER DAN VERVANGING VAN HYPOFYSAIRE HORMONEN UITZONDERING : VRUCHTBAARHEIDSWENS - PROLACTINE : OVERBODIG

HYPOFYSAIRE INSUFFICIËNTIE. BEHANDELING Groeihormoon : Bij kinderen : groei stimuleren Bij volwassenen : Verbeteren levenskwaliteit Verbeteren cardiovasculair risico Verbeteren lichaamssamenstelling Verminderen vetmassa Verhogen spiermassa Verhogen botdensiteit VOLWASSENEN MOETEN NIET MEER GROEIEN, HEBBEN SOMS TOCH NOG GROEIHORMOON NODIG VROEGER UIT HYPOFYSEN, MAAR “ZIEKTE VAN KREUTZFELDT-JACOB”; NU RECOMBINANT DNA-GROEIHORMOON. RUIMER BESCHIKBAAR, MAAR NOG BEPERKT O.W.V. MISBRUIK IN SPORT

Hypofyse Fysiologie hypofyse-achterkwab : Ocytocine ADH Anti Diuretisch Hormoon OYTOCINE : STIMULEERT SAMENTREKKING VAN DE BAARMOEDER VOORBEELD VAN POSITIEVE FEEDBACK : WORDT GESTIMULEERD DOOR UITREKKING VAN BM HALS STIMULEERT UITSTOTEN VAN MOEDERMELK, WORDT GEPRIKKELD DOOR ZUIGREFLEX ADH : REGELING VAN VOCHT HUISHOUDING EN BD (VB. NA BLOEDVERLIES)

TE WEINIG ADH = DIABETES INSIPIDUS <> DIABETES MELLITUS VEEL WATEREN, VEEL DRINKEN, OOK ‘S NACHTS, FREKWENT VOORKEUR VOOR IJSKOUDE DRANKEN

HYPOFYSAIRE SUBSTITUTIE. Neurohypofyse : “Diabetes insipidus” Vasopressine : DDAVP = Minirin™ Acute fase : injectie Onderhoudstherapie : intranasaal OYTOCINE MOET NIET VERVANGEN WORDEN? WORDT WEL GEBRUIKT ALS GENEESMIDDEL VOOR INDUCTIE VAN BEVALLING (SYNTOCINON) MINIRIN : GEBRUIKT ALS VERSTUIVER OF ALS “RHINYLE” OOK GEBRUIKT ALS BEHANDELING VAN NACHTELIJK BEDWATEREN

TE VEEL GROEIHORMOON ALS KIND = REUZEGROEI FERNAND BACHELARD, GEBOREN IN TEMPLEUVE 1922 GG 4 KG 18 JAAR 190 CM 21 JAAR 210 CM 150 KG SCHOENMAAT 50 MAXIMUM 232 M 220 KG BOKSER, WORSTELAAR, BASKETBALL

OPTREDEN IN TV SHOW ALS “LE GEANT ATLAS” TOERDE DOOR EUROPA, USA, AUSTRALIË EN AFRICA

WOONDE MET MOEDER IN CAFE TE BON SECOURS HUWDE MET RENEE COLIN, GEEN KINDEREN STIERF IN 1976- BEGRAVEN TE ROUCOURT, PERUWELZ

RONDO HATTON Acromegalie -GROEIHORMOON TE VEEL ALS VOLWASSENE = ACROMEGALIE -RONDO HATTON : OP 18 JAAR PRIJS VOOR DE MOOISTE JONGEN VAN DE KLAS. LATER ROL IN HORROR-FILMS. Acromegalie

ACROMEGALIE. 1886 - Pierre Marie : 2 patiënten 1900 - Benda : eosinofiel adenoma AcroBel : Prevalentie België : 41 / miljoen Incidentie België : 2 / miljoen / per jaar SCHATTINGEN ACROBEL - PROJECT

- TUMOR IN SELLA MET UITBREIDING

ACROMEGALIE. Klinische kenmerken Symptomen : Door Groeihormoon-overproductie Door mechanisch effect van tumor Effecten van Groeihormoon : Verloopt traag : gemiddeld 9 jaar tussen aanvang en diagnose EFFECTEN VAN GROEIHORMOON GEMEDIEERD DOOR ANDER HORMOON (IGF-I) GEBRUIK IN SPORT ALS DOPING Groeihormoon IGF-I Somatomedine C Acromegalie Visceromegalie

ACROMEGALIE. Klinische kenmerken Skelet : “Acro-megalie” Onderkaak Voorhoofd Neus Handen – Voeten Gewrichten : 70 % arthrose Huid : 70 % zweten, vettige huid, slechtriekend zweet Toename rimpels, dikkere huid Toename beharing GROEI VAN UITEINDEN EN KRAAKBENIGE ELEMENTEN OOK INVLOED OP INTERNE ORGANEN

ACROMEGALIE Hypofyse - adenoom DRUK OP OOGZENUW > UITVAL GEZICHTSVELD > BLINDHEID UITBREIDING NAAR LATERAAL > UITVAL OOGSPIEREN Hypofyse - adenoom

ACROMEGALIE. Behandeling Chirurgie : Transsphenoidaal Radiotherapie Medicatie Dopamine-agonisten : Bromocriptine (Parlodel™), Cabergoline (Sostilar™) Somatostatine-analogen : Octreotide (Sandostatine™), Lanreotide (Somatuline™) GH-receptor antagonist : Pegvisomant (Somavert™)

-TRANSSPHENOIDALE INGREEP.

ACROMEGALIE -GAMMAKNIFE

SCHILDKLIER LIGGING OP HE SCHILDKRAAKBEEN RIJK BEVLOEID IN OMGEVING VEEL BLOEDVATEN EN ZENUWEN

Schildklierfollikels SCHILDKLIERCELLEN OMGEVEN BLAASJES (FOLLIKELS), DIE EEN SLIJMERIG PRODUCT BEVATTEN (COLLOID) TUSSEN FOLLIKELS LIGGEN BLOEDVATEN Schildklierfollikels

SCHILDKLIERFYSIOLOGIE. Tg TPO APEX Tg GOLGI T4 I- -IODIUM ALS IODIDE UIT VOEDING? WORDT GEOXIDEERD EN INGEBOUWD IN EEN EIWIT, THYROGLOBULINE, IN HET COLLOID; THYROGLOBULINE WORDT GEFACOCYTEERD, T4 EN T3 WORDEN AFGESPLITST TOEDIENING I-131 : BESTRAALT SHILDKLIERCELLEN VANUIT DE FOLLIKEL Tg T3 E.R. BASIS I- T3 T4

Schildklierfysiologie. T4 T3 Productie 100 µg/dag 30 µg/dag Halfleven 7 dagen 1 dag Eiwitbinding 99.97 % 0.03 % vrij 99.7 % 0.3 % vrij ConcentratieTot ConcentratieVrij 7.5 µg/dL 2 ng/dL 120 ng/dL 3.6 pg/dL SCHILDKLIER MAAKT VOORAL T4 T3 IS VEEL ACTIEVER MAAR IN VEEL LAGERE CONCENTRATIE AANWEZIG BIJ HYPERTHYROIDIE : T3 OVERPRODUCTIE? LATER T4 MEDICATIE : T4 ZEER LAGE CONCENTRATIES : GEVOELIGE MEETMETHODES, KANS OP INTERFERENTIES

Feedback = Terugkoppeling - Hypothalamus + TRH Hypofyse VK - -FEEDBACK OP 2 NIVEAU’S + TSH T4 Schildklier

HYPOTHALAMUS-HYPOFYSE-SCHILDKLIER-AS. Primaire Hypothyroidie. - Hypothalamus T4 laag TSH hoog + TRH Hypofyse VK - + TSH T4 Schildklier

HYPOTHALAMUS-HYPOFYSE-SCHILDKLIER-AS. Secundaire Hypothyroidie. - Hypothalamus T4 laag TSH laag + TRH Hypofyse VK - + TSH T4 Schildklier

HYPOTHALAMUS-HYPOFYSE-SCHILDKLIER-AS. Tertiaire Hypothyroidie. - Hypothalamus T4 laag TSH laag + TRH Hypofyse VK - + TSH T4 Schildklier

HYPOTHALAMUS-HYPOFYSE-SCHILDKLIER-AS. Hyperthyroidie. - Hypothalamus T4 hoog TSH laag + TRH Hypofyse VK - + TSH T4 Schildklier

HYPOTHALAMUS-HYPOFYSE-SCHILDKLIER-AS. Thyrotropinoma. - Hypothalamus T4 hoog TSH hoog + TRH Hypofyse VK - + TSH T4 Schildklier

SCHILDKLIER - LABO. Feedback en laboratorium. T4 TSH Eu-thyroidie = 1° Hypo- 2° Hypo- 3° Hypo- Hyper- TSH-tumor -DIAGNOSTISCH PROBLEEM : SECUNDAIR:TERTIAIR - ZELDZAAM : THYROTROPINOMA

NORMALE SCHILDKLIER

- HOT NODULUS : IDEALE KANDIDAAT VOOR I-131, EVENTUEEL CHIRURGIE

HYPERTHYROIDIE MET HYPERCAPTATIE : IODIUM-GEÏNDUCEERD : CONTRAST, CORDARONE THYROIDITIS : VERNIELING VAN SK-WEEFSEL VIRAAL, PIJNLIJK : DE QUERVAIN AUTO-IMMUUN, PIJNLOOS : POST-PARTUM

MARTY FELDMAN -OVERLEDEN JAAR GELEDEN -ENDOCRIENE OFTALMOPATHIE – EXOFTALMIE – ZIEKTE VAN GRAVES MARTY FELDMAN

Graves’ Oftalmopathie EXOFTALMIE : OPSTAPELING BINDWEEFSEL TEKEN VAN VON GRAEFE ZWELLING OOGSPIEREN BEHANDELING : ROOKSTOP BEHANDELING HYPERTHYROIDIE AFWACHTEN CORTISONE BESTRALING OPERATIE Graves’ Oftalmopathie

ZIEKTE van GRAVES ZWELLING OOGSPIEREN

-KOUDE NODULUS : RISICO OP CARCINOMA > VERDER ONDERZOEK : -ECHOGRAFIE -PUNCTIE VOOR CYTOLOGISCH ONDERZOEK -CHIRURGIE

Bijschildklieren 1. Anatomie 2. Fysiologie : 3. Regulatie : Parathormoon = PTH Effect op bot, nier, darm 3. Regulatie : Calcemie Vitamine D 4 KLIEREN, ACHTER DE SCHILDKLIER. KUNNEN VAN HOOG IN DE HALS TOT LAAG IN DE THORAX VOORKOMEN (EMBRYONAAL). BELANGRIJK VOOR CALCIUM –HUISHOUDING NEGATIEVE FEEDBACK DOOR CALCIUM-SPIEGEL

-VITAMINE D = HORMOON ? HYPERPARATHYROIDIE HY¨POPARATHYROIDIE REGELING DOOR CALCEMIE / NIERINSUFFICIÊNTIE > HYPOCALCEMIE > SECUNDAIRE HYPERPARATHYROIDIE R/ CALCIUM + VITAMINE D

BIJNIEREN LIGGEN BOVEN DE NIEREN KOMEN TUSSEN IN VERDEDIGINGSREACTIES WILDE DIEREN : WONDEN + BLOEDVERLIES VERHOGEN HARTSLAG EN HARTDEBIET VOOR GEVECHT VRIJMAKEN ENERGIE

Bijnierschors Bijniermerg BIJNIERSCHORS : STEROID-HORMONEN (<CHOLESTEROL) GLUCOCORTICOÎDEN MINERALOCORTICOÎDEN GESLACHTSHORMONEN BIJNIERMERG : ADRENALINE Bijniermerg

Bijnieren 1. Bijnierschors : “overleven in vijandige omgeving” Mineralocorticoïden : aldosterone Glucocorticoïden : cortisol Androgenen : dehydroepiandrosterone (DHEA) 2. Bijniermerg : “afschrikken, vechten of vluchten” Adrenaline Noradrenaline ALDOSTERONE BLOEDVERLIES > ZOUTRETENTIE > VOCHTRETENTIE CORTISONE WONDEN > ONTSTEKING > GENEZING +VRIJMAKEN GLUCOSE ANDROGENEN AGRESSIE > VECHTEN ADRENALINE VERHOGEN HARTDEBIET, POLSSLAG? TOEVOER BLOED, ZUURSTOF, VRIJMAKEN GLUCOSE

- ENKEL BIJNIERSCHORS ONDER CONTROLE VAN HYPOFYSE

-BIJNIERMERG BEÏNVLOED DOOR CENTRALE STIMULII, ZELFS ANTICIPEREND OP VIJANDELIJKE SITUATIE? ZODAT HARTDEBIET VERSNELD WORDT OM MEER VOEDSEL EN ZUURSTOF AAN DE ORGANEN TE BRENGEN; - VERSNELLEN HARTSLAG - VERSTERKEN CONTGRACTILITEIT - VASOONSTRICTIE

Ziekte van Addison -ZIEKTE VAN ADDISON = BIJNIERSCHORSINSUFFICIÊNTIE -VROEGER TBC - NU : AUTO-IMMUUN, AIDS JFK

- VUILBRUINE KLEUR ZONDER ZONBLOOTSTELLING, OOK OP SLIJMVLIEZEN

-VENUS VAN WILLENDORF -SYNDROOM VAN CUSHING = HYPERCORTICISME - TRUNCULAIRE OBESITAS

VETHERVERDELING : VOLLEMAANSGEZICHT BUFFALO HUMP AFBRAAK EIWITTEN : PAARSE STRIAE FRAGIELE HUID + BLOEDVATEN OSTEOPOROSE SPIERZWAKTE OORZAKEN : IATROGEEN BIJNIERADENOOM BIJNIERHYPERPLASIE DOOR HYPOFYSE-ADENOOM BIJNIERCARCINOOM

14/11 = Wereld-diabetes-dag -14/11 = VERJAARDAG VAN BANTING = DAG VAN EERSTE PRESENTATIE OP WETENSCHAPPELIJKE VERGADERING -UNITE FOR DIABETES : UNO-RESOLUTIE - DIABETES IS WERELDWIJD PROBLEEM - 14/11 DOOR UNO ERKEND ALS BELANGRIJKE DAG - OPROEP AAN AUTORITEITEN 4 4 4

18 NOVEMBER 2007 DEELNAMEPRIJS: 0,50 EURO per deelnemer Wandel ook, mee tegen diabetes! Natuur- en cultuurwandeling te Otegem Startplaats : O.C. De Spoele, Scheldestraat 14A 8553 Otegem DEELNAMEPRIJS: 0,50 EURO per deelnemer Gratis attentie voor iedereen,  zolang de voorraad strekt. Vrije wandelingen: 5-7-8-12-13-15-20 km Start tussen 8 en 15 uur Groepswandeling: 5km, start om 14.30uur toegankelijk, voor rolstoelen en kinderwagens Soep en broodjes verkrijgbaar Springkasteel voor de aller kleinsten Aanwezigheid van podoloog en diabeteseducator Inlichtingen via e-mail: vdv.wandeldag@telenet.be 18 NOVEMBER 2007 OPROEP VOOR DEELNEMERS

ZIJN ER NOG VRAGEN ?