Diabetes en Neurologie Les diabeteseducatoren 18-12-2008 Dr. G. Vanhaverbeke Endocrinoloog AZ Groeninge Kortrijk

Uitgangspunt van de les…. Wat weet ik als diabetes”werker” best over de link tussen diabetes en het neurologisch systeem zonder een neuroloog te zijn of willen zijn…. Vandaar wordt de les gegeven door een niet neuroloog : dus I’m not the expert

Wat ? 1. Neurologisch systeem 2. Neurologische termen 3. Neurologische problemen bij diabetes 4. Diagnostiek 5. Prevalentie 6. Noties over farmacotherapie

CZS – PZS Autonoom ZS : Orthosympatisch - parasympatisch 1. Neurologisch systeem CZS – PZS Autonoom ZS : Orthosympatisch - parasympatisch

Parasympatische vezels Sympatische vezels

2. Neurologische termen Wat is pijn Chronisch vs acute pijn Classificatie van de pijn Positieve en negatieve pijn Spontane of geevoceerde pijn

4-4-2017 Definitie van pijn «Pijn is een onplezierige sensorische en emotionele ervaring geassocieeerd met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke weefselbeschadiging.» International Association for the Study of Pain (IASP) 1994

Classificaties van de pijn 4-4-2017 Acuut Duur Chronisch Nociceptief Pathofysiologie Er bestaan verschillende benaderingen voor het classificeren van pijn. De twee meest gebruikte zijn gebaseerd op de duur van de pijn (acute vs. chronische pijn) en de onderliggende pathofysiologie ( nociceptieve vs. neuropathische pijn). Neuropathisch 1. Cole BE. Hosp Physician. 2002;38:23-30 - 2.Turk and Okifuji. Bonica’s Management of Pain. 2001. 3. Chapman and Stillman. Pain and Touch. 1996.

Classificatie van de pijn: op basis van de duur 4-4-2017 Classificatie van de pijn: op basis van de duur Letsel Tijd voor het verdwijnen van de pijn Acute pijn Chronische pijn <1 maand 3-6 maanden Meestal een evident weefselletsel Toename van de activiteit van het zenuwstelsel Verdwijnen van de pijn op het ogenblik van de genezing Beschermende functie Pijn gedurende 3-6 maanden of langer2 Pijn aanwezig tot na de voorziene genezingsperiode2 Meestal geen beschermende functie3 Verslechtert de gezondheid en het functioneren3 Deze slide illustreert hoe acute en chronische pijn vaak geclassificeerd worden volgens een pijncontinuüm.1 De belangrijkste punten van deze slide zijn de volgende: Acute pijn kan beschouwd worden als een boodschap die volgt op weefselbeschadiging of wijst op de aanwezigheid van een pathologische aandoening; ze wijst de patiënt erop dat hij ofwel een behandeling moet volgen ofwel het betrokken gebied moet behoeden voor verdere beschadiging. Sommige episoden van acute pijn zijn zelflimiterend. Acute pijn wordt chronisch als ze 3 tot 6 maanden na het begin van de pijn of langer dan de verwachte genezingsduur persisteert.2 Chronische pijn is ook gedefinieerd als pijn die geen beschermende functie meer heeft, maar in de plaats daarvan de gezondheid en de functionele vermogens vermindert.3 Chronische pijnaandoeningen kunnen geassocieerd zijn met alleen nociceptieve pijn, met een combinatie van nociceptieve pijn en neuropathische pijn, of met alleen neuropathische pijn. Het is belangrijk om chronische pijn te onderscheiden van een aandoening met recurrente episoden van acute pijn, omdat de behandelingsstrategieën zeer verschillend zijn in deze 2 situaties. Referenties 1.Cole BE. Hospital Physician. 2002;38:23-30. 2.Turk and Okifuji. Bonica’s Management of Pain. 2001. 3.Chapman and Stillman. Pain and Touch. 1996. 1. Cole BE. Hosp Physician. 2002;38:23-30 - 2.Turk and Okifuji. Bonica’s Management of Pain. 2001. 3. Chapman and Stillman. Pain and Touch. 1996.

Classificatie van de pijn: op basis van de pathofysiologie 4-4-2017 Classificatie van de pijn: op basis van de pathofysiologie Nociceptieve pijn: normale reactie op pijnprikkels  fysiologisch Neuropathische pijn: abnormale reactie veroorzaakt door een letsel of disfunctie van het zenuwstelsel  pathologisch 1.International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology; 2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57 2. Pasero C et al. Pain Management Nursing 2004; 4 (4): suppl 1: 3-8

Neuropathisch of nociceptief 4-4-2017 Neuropathisch of nociceptief Neuropathische pijn Pijn geïnduceerd door een primair letsel of een disfunctie in het zenuwstelsel1 1 Gemengde pijn Pijn met neuro- pathische en nociceptieve componenten Nociceptieve pijn Pijn veroorzaakt door een letsel van de lichaams- weefsels (musculoskeletaal, cutaan of visceraal)2 Deze slide illustreert drie grote categorieën van pijn: neuropathische pijn (pathologisch), nociceptieve pijn (fysiologisch) en gemengde pijntoestanden die zowel nociceptieve als neuropathische pijntoestanden omvatten, met voorbeelden van veel voorkomende oorzaken van elke pijntype. De belangrijkste punten van deze slide zijn de volgende: Neuropathische pijn werd door de International Association for the Study of Pain gedefinieerd als ‘geïnitieerd of veroorzaakt door een primaire beschadiging of disfunctie van het zenuwstelsel’.1 Afhankelijk van de lokalisatie van de beschadiging of disfunctie in het zenuwstelsel, kan neuropathische pijn een perifere of centrale oorsprong hebben. Nociceptieve pijn is een terechte fysiologische reactie die plaatsheeft wanneer specifieke perifere sensorische neuronen (nociceptoren) reageren op schadelijke prikkels. Nociceptieve pijn heeft een beschermende rol omdat ze aanleiding geeft tot reflexmatige en gedragsreacties die de weefselbeschadiging tot een minimum beperken. Er zijn gevallen waarin een persoon pijngewaarwordingen heeft die zowel een nociceptieve als neuropathische oorsprong hebben. Bijvoorbeeld, in het carpaletunnelsyndroom is het een normale zaak om nociceptieve pijn te hebben rond de pols, en neuropathische pijn in het territorium van de nervus medianus (vingers). Referenties International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. Edinburgh, UK: Harcourt Publishers Limited. 1999.;11-57 International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology; 2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57

Vergelijking van de pijntypes 4-4-2017 Vergelijking van de pijntypes Nociceptieve pijn Veroorzaakt door een activering van de nociceptoren (bv. thermische, chemische, mechanische of inflammatoire prikkels) Verwittigt het individu en beschermt het tegen de letsels Verdwijnt met de tijd Neuropathische pijn Veroorzaakt door een letsel of disfunctie van het centraal of perifeer zenuwstelsel of beide Heeft geen enkel nuttig doel Is meestal continu en chronisch Nociceptieve pijn Veroorzaakt door een activering van de nociceptoren (bv. thermische, chemische, mechanische of inflammatoire prikkels) Verwittigt het individu en beschermt het tegen de letsels Verdwijnt met de tijd Pasero C et al. Pain Management Nursing 2004; 4 (4): suppl 1: 3-8

Voorbeelden van pijntypes 4-4-2017 Voorbeelden van pijntypes Gemengde pijn Lombalgie met radiculopathie Cervicale radiculopathie Kankerpijn Carpale-tunnelsyndroom Nociceptieve pijn Inflammatoire pijn Pijn aan een lidmaat na een breuk Gewrichtspijn bij artrose Postoperatieve viscerale pijn Neuropathische pijn Perifeer Postherpetische neuralgie Trigeminusneuralgie Perifere diabetische neuropathie Postoperatieve neuropathie Posttraumatische neuropathie Fantoompijn Centraal Post-CVA pijn Multipele sclerose 1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology. 2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57

Positieve en negatieve sensorische symptomen 4-4-2017 Positieve en negatieve sensorische symptomen Dysfunctie of letsel van het zenuwstelsel Positieve symptomen (te wijten aan een overmatige activiteit) Negatieve symptomen (te wijten aan een functioneel verlies) Dysesthesie Paresthesie Spontane pijn Hyperalgesie Allodynie Anesthesie Hypo-esthesie Hypoalgesie Analgesie Nota voor de spreker: deze slide is geanimeerd om de positieve en negatieve symptomen van neuropathische pijn te illustreren. Klikken op deze slide zal het middelste gedeelte van slide doen verbleken terwijl de box “sensorische afwijkingen en pijn gaan vaak samen” verschijnt. Jensen, T. S., & Baron, R. (2002). Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain, 102, 1-8.

Definities van de IASP Term Allodynie Analgesie Hyperalgesie 4-4-2017 Term Definitie Allodynie Pijn te wijten aan een prikkel die normaal geen pijn veroorzaakt Analgesie Afwezigheid van pijn bij een prikkel die normaal pijnlijk zou mogen zijn Hyperalgesie Toename van de reactie op een prikkel die normaal pijnlijk is Hyperesthesie Toename van de gevoeligheid voor een prikkel, met uitsluiting van de speciale zintuigen Hyperpathie Pijnlijk syndroom gekenmerkt door een abnormaal pijnlijke reactie op een prikkel, in het bijzonder een repetitieve prikkel, alsook een verhoging van de drempel Hypoalgesie Vermindering van de pijn als reactie op een normaal pijnlijke prikkel Hypo-esthesie Vermindering van de gevoeligheid voor een prikkel, met uitsluiting van de speciale zintuigen De International Association for the Study of Pain (IASP) werd opgericht in 1973 en publiceerde voor de eerste maal haar lijst van pijntermen in 1979. De lijst werd bijgewerkt in 1994, en deze slide toont een aantal pijntermen uit de update van 1994. De belangrijkste punten van deze slide zijn de volgende: Men onderscheidt twee belangrijke categorieën van pijn: spontane pijn (ook prikkel-onafhankelijke pijn genoemd), die zich voordoet in afwezigheid van eender welke prikkel, en door een prikkel veroorzaakte pijn (ook prikkel-afhankelijke pijn genoemd). De pijntermen op deze slide worden allemaal gebruikt om door een prikkel veroorzaakte pijn te beschrijven. Zoals op deze slide kan gezien worden, omvatten de verschillende types van door een prikkel veroorzaakte pijn ‘allodynie’, dit is een pijn als reactie op een normaal niet pijnlijke prikkel, en ‘hyperalgesie’, dit is een versterkte pijn als reactie op een normaal pijnlijke prikkel. De prikkels die kunnen gebruikt worden voor het evalueren van door een prikkel veroorzaakte pijn zijn mechanische (dynamische en statische) prikkels en thermische prikkels (warmte en koude). Dynamische mechanische allodynie kan uitgelokt worden door de huid lichtjes te beroeren met een verfborstel of wattenstaafje; statische mechanische allodynie kan uitgelokt worden door een lichte druk met een vinger, en thermische allodynie kan geëvalueerd worden door het kortstondig aanbrengen van een warme of koude stemvork. Referentie Merskey H et al. (Eds) In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212. Bijkomende sleutelwoorden: teken, symptoom Merskey H et al. (Eds) In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.

Symptomen: spontane pijn 4-4-2017 Paroxystisch Continu Spontane pijn Symptomen : Branderig gevoel Zeurende pijn Gevoel van elektrische schokken Gevoel van messteken Paresthesieën Dysesthesieën Jensen, T. S., & Baron, R. (2002). Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain, 102, 1-8.

Symptomen: geëvoceerde pijn 4-4-2017 Symptomen: geëvoceerde pijn Geëvoceerde pijn Mechanische, chemische of thermische prikkel Allodynie: Pijn te wijten aan een normaal niet pijnlijke prikkel Hyperalgesie : Verhoogde reactie op een normaal pijnlijke prikkel Jensen, T. S., & Baron, R. (2002). Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain, 102, 1-8.

3. Neurologische problemen bij diabetes Perifere zenuwstelsel Autonoom zenuwstelsel Centraal zenuwstelsel Metabole verstoring van de hersenen

De lange-termijn complicaties van diabetes Cerebrovasculaire aandoening (beroerte) De lange-termijn complicaties van diabetes Retinopathie Cataract Blindheid Coronaire aandoeningen (angina pectoris, myocard infarct, congestief hartfalen) - Cataract: levenslang risico van 25% tot 30% met 3% tot 5% die cataract extractie nodig hebben - Glaucoom (open hoek) : risico van 10% na 30 jaar Retinopathie: 90% ontwikkelt enige vorm van retinopathie in hun leven; 40% tot 50% hebben laser therapie nodig en 3% tot 5% worden blind na 30-jaar lange retinopathie Adhesieve capsulitis: bevroren schouder, prevalentie 10% - Coronaire autonome neuropathie (CAN): belangrijkste doodsoorzaak - Gastroparese: 1% tot 5% ontwikkelt symptomen (levenslang risico) Carpaal tunnel syndroom: 30% met electrofysiologisch bewijs, 9% met symptomen (prevalentie) Nefropathie: 35% ontwikkelt eindstadium nierfunctiestoornis gedurende het leven Springvinger, contractuur van DuPuytren: prevalentie 10% Autonome neuropathie (prevalentie): blaas, 1% tot 5% met dysfunctie; impotentie, 10% tot 40%; diarree, 1% -Perifere vasculaire aandoening -Perifere neuropathie: 54% met levenslang risico; 2% tot 3% met voetulcus Autonoom zenuwstelsel (gastroparese, diarree) Nefropathie (nierfalen) Impotentie Perifere vasculaire aandoening (amputaties) Perifere neuropathie (pijn, geen gevoel Meer, paresthesieën)

Perifeer zenuwstelsel Symmetrische Asymmetrische

Distale symmetrische polyneuropathie Distal symmetric sensorimotor polyneuropathy is the most common type of diabetic neuropathy and is often considered synonymous with the term diabetic neuropathy. It is characterized by a progressive loss of distal sensation correlating with loss of sensory axons, followed, in severe cases, by motor weakness and motor axonal loss. Classic "stocking-glove" sensory loss is typical in this disorder

Diabetische neuropathie : pathofysiologie

Diabetische neuropathie: Betrokkenheid van dikke en/of dunne vezels INLEIDING Diabetische neuropathie: Betrokkenheid van dikke en/of dunne vezels Niet-pijnlijke tactiele prikkels (vibratie, zachte druk…) Pijnlijke mechanische prikkels (speldenprik) Thermische prikkels Dikke gemyeliniseerde Ab vezels Dunne gemyeliniseerde Ad vezels Ongemyeliniseerde C vezels Dikke vezel neuropathie Dunne vezel neuropathie

De kleine niet gemyeliniseerde C vezels Oppervlakkige pijn: brandend gevoel, allodynie Vroegtijdige hyperesthesie en hyperalgesie Wijziging van de perceptiedrempel van pijn en warmte Verminderde transpiratie

De middelmatig dikke A δ vezels Gewijzigde vibratieperceptie Diepe, stekende pijn Atrofie van de spiertjes tussen de botten, hamertenen Vezwakking Toegenomen circulatie, “warm gezwollen been” Risico van evolutie naar “Charcot voet”

Asymmetrische polyneuropathie Polyradiculopathie : Lumbaal, thoracic Mononeuropathies Craniale mononeuropathie Perifere Mononeuropathie multiplex

Polyradiculopathie Diabetes frequently injures the nerve roots at one or more thoracic or high lumbar levels with subsequent axonal degeneration and frequent contralateral, cephalad, or caudal extension. The various subgroups of polyradiculopathy present as distinct syndromes but also share certain features in common Affected patients are typically older, have coexisting peripheral polyneuropathy, and have weakness and atrophy in the distribution of one or more contiguous nerve roots with frequent territorial expansion Bvb Lumbale radiculopathie Thoracale radiculopathie

Lumbale polyradiculopathie The most common type of diabetic polyradiculopathy is high lumbar radiculopathy involving the L2, L3, and L4 roots, causing the syndrome frequently called diabetic amyotrophy. Patients present with thigh pain followed by painful proximal weakness in one leg, which usually reaches a plateau within six months. The diagnosis is made on the basis of history, clinical examination, and electromyographic (EMG) studies. Recovery usually occurs over six months to two years, by which time the pain has usually subsided. The same process can occur in the contralateral leg, immediately following (within days) or much later than (months to years) the initial attack

Thoracale radiculopathie thoracic polyradiculopathy can cause marked symptoms. Affected patients present with severe abdominal pain, sometimes in a band-like pattern, and frequently have undergone extensive gastrointestinal diagnostic studies in attempts to identify the etiology of their pain Diabetic thoracic radiculopathy affects the T4 through T12 roots and can occur in concert with lumbar polyradiculopathy. The diagnosis is confirmed by EMG studies

Mononeuropathie Craniale Perifere

Craniale mononeuropathie The most common cranial mononeuropathies occur in those nerves which supply the extraocular muscles, especially cranial nerves III (oculomotor), VI (abducens), and IV (trochlear). Patients with diabetic ophthalmoplegia typically present with unilateral pain, ptosis, and diplopia, with sparing of pupillary function Facial mononeuropathy (Bell's palsy) occurs more frequently in diabetic than in nondiabetic patients. This observation suggests that the disorder is due to diabetes in some patients

Perifere Mononeuropathie (ook drukfenomenen) The most common peripheral mononeuropathy in diabetic patients is median mononeuropathy at the wrist. While estimates vary, it is likely that at least one-quarter to one-third of patients develop either symptomatic or asymptomatic median mononeuropathy Ulnar mononeuropathy, either at the elbow or, less commonly, at the wrist can also occur In the lower extremities, peroneal mononeuropathies with compression at the fibula are a well recognized complication of diabetes. Common peroneal palsy, for example, can result in foot drop. It is probable, however, that isolated femoral mononeuropathies are rare in diabetes; many of these patients, after careful clinical and electrodiagnostic examinations, are found to have a high lumbar radiculopathy

Mononeuritis Multiplex Multiple mononeuropathies

Autonome neuropathie Centraal en Perifeer

Symptomen vh autonoom zenuwstelsel Zweten: Verminderd zweten Uitgesproken zweten in bepaalde regio’s Zweten bij maaltijd Droge huid Cardiovasculair: Orthostatische hypotensie Flauwvallen (mictie, hoesten, inspanning) Pupillen: Slecht tegen licht kunnen

Sexueel: Blaas: Darmen: Impotentie Retrograde ejaculatie Verminderd sexuele climax bereiken Blaas: Urge-incontinentie Druppelen aarzelen Darmen: Overgeven Diarree Nachtelijke diarree constipatie

Secundair: - Silentieus acuut myocard ischemie of infarct - Verlies van autonome symptomen op moment van hypoglycemie

Centraal Zenuwstelsel CVA, TIA

CVA/TIA Diabetici hebben 2-6 x meer risico dan niet-diabetici Andere risicofactoren: hoge bloeddruk, zwaarlijvigheid, hoge cholesterol, … CVA = 25% van overlijden tgv diabetes

Oorzaak Hoge bloeddruk (1-3x meer dan niet-diabetici)  aderverkalking  aantasting van de kleine bloedvaten  kleine infarcten  hart-ziekte (zowel aderverkalking van de hartbloedvaatjes als verdikking van de hartspier)  klonters vanuit hart naar hersenen

Behandeling - bloedverdunning: aspirine (Asaflow®), clopidogrel (Plavix®) of Ticlopedine(Ticlid®) - Bloeddruk-verlagende medicatie - Cholesterol-reducerende medicatie - Goede glycemiecontrole - Hyperglycemie na beroerte geeft meer invaliditeit

Metabole verstoring van de hersenen Que ?

Metabole stoornissen 1. DKA 2. Hyperglycemisch hyperosmolair coma 3. Hypoglycemie

Anamnese en Klinische onderzoek Techniciteiten zijn minder belangrijk 4. Diagnostiek Anamnese en Klinische onderzoek Techniciteiten zijn minder belangrijk

De uitdagingen van de diagnose van neuropathische pijn 4-4-2017 De uitdagingen van de diagnose van neuropathische pijn De symptomatologie is gevarieerd.1 Er bestaan multipele mechanismen.1 Er bestaan moeilijkheden met de communicatie en de kennis van de symptomen Moeilijkheden voor de patiënten om hun symptomen duidelijk te definiëren Moeilijkheden voor de artsen om te interpreteren hoe de patiënten hun symptomen beschrijven Is de reactie op de behandeling variabel2 Deze slide beschrijft de belangrijkste uidagingen die geassocieerd zijn met de diagnose van neuropathische pijn. De belangrijkste punten van deze slide zijn de volgende: Een deel van het probleem van het herkennen van neuropathische pijn ligt in de diversiteit van de symptomatologie van de verschillende pijnsyndromen en de multipliciteit van de mechanismen die ten grondslag liggen aan deze syndromen. Het verband tussen de etiologie, de mechanismen en de symptomen is complex; bij twee verschilende patiënten kan hetzelfde symptoom door verschillende mechanismen veroorzaakt zijn. Zo ook kan één en hetzelfde mechanisme verantwoordelijk zijn voor vele symptomen.1 Bovendien kan het stellen van een diagnose belemmerd worden door communicatiestoornissen tussen de patiënten en hun artsen. De patiënten kunnen hun symptomen soms moeilijk beschrijven en de artsen zijn niet altijd in staat om de terminologie te interpreteren die de patiënten gebruiken om hun symptomen te beschrijven. Wegens de complexiteit van het verband tussen de mechanismen en de symptomen, reageren de patiënten vaak verschillend op de behandeling van precies hetzelfde pijnsyndroom. Zo kunnen twee patiënten met PHN verschillend reageren op dezelfde behandeling. Dit kan de diagnose nog meer bemoeilijken.2 Referenties Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet. 1999;353:1959-64 Bonezzi C, Demartini L. Acta Neurol Scand Suppl. 1999;173:25-3 1. Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet. 1999;353:1959-64 2. Bonezzi C, Demartini L. Acta Neurol Scand Suppl. 1999;173:25-3

Diagnose Anamnese VAS DN4-vragelijst Klinische onderzoeken 4-4-2017 Diagnose Anamnese VAS DN4-vragelijst Klinische onderzoeken De monofilamententest De wattenstaafjestest De speldenpriktest De warmte-koudetest De stemvorktest Technische onderzoeken Het EMG en de arteriële Doppler Andere onderzoeken

Anamnese: de DN4-vragenlijst 4-4-2017 Anamnese: de DN4-vragenlijst Ondervraging van de patiënt Vraag 1: Vertoont de pijn één of meer van de volgende karakteristieken? JA NEEN Branderigheid Pijnlijk koudegevoel Elektrische schokken Vraag 2: Is de pijn in hetzelfde gebied geassocieerd met één of meer van de volgende symptomen? 4. Kriebelingen 5. Tintelingen 6. Gevoelloosheid 7. Jeuk 1. Bouhassira D, Attal N, et all. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain. 2005 Mar; 114(1-2): 29-36. 2. Bennett MI, Attal N, et all. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain. 2007 Feb; 127(3): 199-203.

Anamnese : de DN4-vragenlijst 4-4-2017 Anamnese : de DN4-vragenlijst Anamnese: de DN4-vragenlijst Onderzoek van de patiënt Vraag 3: Is de pijn gelokaliseerd in een gebied waar het onderzoek het volgende aantoont? JA NEEN 8. Hypo-esthesie bij aanraking 9. Hypo-esthesie bij een naaldprik Vraag 4: Wordt de pijn veroorzaakt of verergerd door? 10. Wrijven Score van de patiënt: /10 Een score ≥ dan 4/10 => Neuropathische pijn (sensitiviteit 82,9%, specificiteit 89,9%)1,2 1. Bouhassira D, Attal N, et all. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain. 2005 Mar; 114(1-2): 29-36. 2. Bennett MI, Attal N, et all. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain. 2007 Feb; 127(3): 199-203.

Klinisch onderzoek Kwantitatieve gevoeligheidstesten Gewaarwording 4-4-2017 Klinisch onderzoek Kwantitatieve gevoeligheidstesten Gewaarwording Vezel Test Techniek Interpretatie Thermisch (warm) (meest gevoelig) C Tip-therm Plaats de sonde op de dikke teen (patiënt met gesloten ogen), vraag met regelmatige tussenpozen of hij een warmte- of koudegevoel heeft Abnormaal = neuropathie Thermisch (koud) A delta Idem (maar koudegevoel) Pijn Pin prick (40g) Test 5 plaatsen per voet ≤ 8/10 = neuropathie Druk A beta Monofilament (10g) Onderkant van de dikke teen Vibratie Stemvork 128 Mhz In het midden van de enkel

Diagnose: Wattenstaafjestest 4-4-2017 Diagnose: Wattenstaafjestest De pijnlijke zone lichtjes aanraken met het wattenstaafje, parallel met de huid Indien deze manipulatie pijnlijk is = allodynie (eventueel vergelijken met een controle-huidzone).

Diagnose: Speldenpriktest 4-4-2017 Laat de naald glijden in de spuit. Plaats de spuit met de naald verticaal op de huid, zodat de naald de huid lichjes raakt (niet duwen). Het doel is dat alleen het gewicht van de naald gevoeld wordt. Indien deze test zeer pijnlijk is = hyperalgesie

Diagnose: Warmte-koudetest Koude: watje met ether tegen de huid houden  Normaal niet pijnlijk (vergelijken met een controle huisdzone). Warmte: Huid in contact brengen met warm water deze koude of warmte test kan bij neuropathische pijn als pijnlijkervaren worden

Diagnose: Stemvorktest 4-4-2017 Diagnose: Stemvorktest Bij neuropathie is de gewaarwording van vibraties door de patiënt vaak verminderd Deze gewaarwording van de vibraties kan getest worden met behulp van een stemvork

Diagnose: Monofilamententest 4-4-2017 Diagnose: Monofilamententest Test 5 plaatsen per voet De test wordt uitgevoerd op 5 verschillende plaatsen. Elke plaats stemt overeen met één punt. Een totaal aantal punten van minder dan 8 is abnormaal. LINKERVOET RECHTERVOET

Technische onderzoeken 4-4-2017 Technische onderzoeken EMG (elektromyografie) Een EMG meet de elektrische activiteit van de spieren en de geassocieerde zenuwen Het is verkeerd te denken dat een normale EMG geen pijnlijke neuropathie suggereert Inderdaad, het EMG meet alleen de activiteit van de motorische zenuwbanen (niet deze van de C-vezels) Arteriële Doppler Wordt vooral gebruikt om een vasculair probleem te meten en/of uit te sluiten CT-scan, MRI Bloed- en urineanalyse Biopsieën van de zenuwen en de spieren Lumbale punctie

…met Belgische cijfers… 5. Prevalentie …met Belgische cijfers…

Epidemiologie Gelijke verdeling tussen type 1 en type 2 diabetes 35% van de diabetespatiënten hebben polyneuropathie 15% heeft pijnlijke distale neuropathie Belgische gegevens : 1/3 van de oudere diabetespatiënten hebben sensorische neuropathie 9 % reeds neuropathie op moment van diagnose type 2

DE PREVALENTIE EN HUIDIGE THERAPEUTISCHE BEHANDELING VAN PIJNLIJKE POLYNEUROPATHIE IN BELGISCHE DIABETESKLINIEKEN Poster voorgesteld op de 43e jaarlijkse bijeenkomst van de EASD, 17 - 21 september 2007, Amsterdam, Nederland

Collaboration: Dr D. Nicolaij Dr P. Arnouts Dr A. Nollet Dr J.-C. Philips Dr R. Radermecker Dr J. Ruige Dr D. Scarnière Dr C. Soyez Dr M.-P. Stassen Dr P. Taelman Dr J. Tits Prof L. Van Gaal Dr D. Gysegem Dr S. Van Imschoot Dr I. Van Pottelbergh Dr G. Vanhaverbeke Dr C. Vercammen Dr A. Verhaege Dr B. Vets Dr E. Weber Dr P. Arnouts Dr A. Beirinck Dr A. Bodson Dr J.-C. Daubresse Dr P. Decraene Dr L. Derdelinckx Dr S. Deweer Dr S. Driessens Dr I. Dumont Dr P. Felix Dr N. Gaham Dr C. Herbaut Dr F. Heureux Dr G. Hubermont Dr K. Kockaerts Dr G. Krzentowski Dr K. Laga Dr G. Lamberigts Dr C. Lemy Dr W. Maes Steering Committee: Prof. D. Bouhassira INSERM, Hôpital Ambroise Paré, Boulogne and Université Versailles-Saint-Quentin, France Prof. I.M. Colin CHR St-Joseph, Mons - UCL, Bruxelles Prof. Ch. Mathieu KUL, Leuven Dr. K. Van Acker St-Jozef Hospital, Bornem Advisory Board: Prof. M. Buysschaert Cliniques Universitaires St-Luc, Bruxelles Prof. F. Fery CHU Erasme, Bruxelles Dr. M. Giri UZ Gent Prof. A. Scheen CHU Sart-Tilman, Liège Dr. D. BallauxUZ Antwerpen + co-workers

Design Crosssectionele multicentrische studie in 40 diabetesklinieken RESULTATEN CONCLUSION OBJECTIEVEN INLEIDING METHODEN 4-4-2017 Design Crosssectionele multicentrische studie in 40 diabetesklinieken Inclusiecriteria: 18 jaar of ouder duur van de diabetes ≥ 1 jaar type 1- of type 2-diabetes geïnformeerde toestemming Geen exclusiecriteria behave in staat zijn om met de onderzoeker samen te werken en de vragen te beantwoorden

Screening tool voor pijn: visuele analoge schaal RESULTATEN CONCLUSION OBJECTIEVEN INLEIDING METHODEN 4-4-2017 Screening tool voor pijn: visuele analoge schaal “Evalueer de pijn in uw benen in de voorbije week door een verticaal streepje aan te brengen op de onderstaande lijn” De onderzoeker scoort de pijn in mm Score: ....... mm Geen pijn: 0 mm Ondraaglijke pijn: 100 mm

Tactiele gewaarwording RESULTATEN CONCLUSION OBJECTIEVEN INLEIDING METHODEN 4-4-2017 Screening tool voor neuropathie: Neuropen® Monofilament: Tactiele gewaarwording Neurotip™: Pijngewaarwording Test 5 plaatsen per voet Test 1 plaats per voet: De plantaire zijde van de hallux LINKERVOET RECHTERVOET Abnormaal: ≤ 8/10 Abnormaal: geen pijn Sensitiviteit: 80-90% Specificiteit: 60-80%

Neuropen®: pathofysiologische correlaten RESULTATEN CONCLUSION OBJECTIEVEN INLEIDING METHODEN 4-4-2017 Neuropen®: pathofysiologische correlaten Niet-pijnlijke tactiele prikkels (vibratie, zachte druk…) Pijnlijke mechanische prikkels (speldenprik) Dikke gemyeliniseerde Ab vezels Dunne gemyeliniseerde Ad vezels Ongemyeliniseerde C vezels Monofilament (10 g) Neurotip™ (40 g)

Interpretatie van de Neuropen® test RESULTATEN CONCLUSION OBJECTIEVEN INLEIDING METHODEN 4-4-2017 Interpretatie van de Neuropen® test Normale Neuropen® test (NP-): normale monofilamenttest (>8/10 plaatsen gevoelig voor aanraking) EN normale speldenpriktest (pijngevoel) in beide voeten Abnormale Neuropen® test (NP+): abnormale monofilamenttest (≤8/10 plaatsen gevoelig voor aanraking) EN/OF abnormale speldenpriktest (geen pijn) in minstens één voet In deze studie: NP+ gedefinieerd als ‘neuropathie’

Screening tool voor neuropathische pijn: DN4 RESULTATEN CONCLUSION OBJECTIEVEN INLEIDING METHODEN 4-4-2017 Screening tool voor neuropathische pijn: DN4 Gevalideerde screening tool voor neuropathische pijn: DN4 vragenlijst: Onderscheid maken tussen neuropathische en niet-neuropathische pijn bij patiënten met pijn in de benen VAS+/DN4+ gedefinieerd als ‘neuropathische pijn’ VAS+/DN4- gedefinieerd als ‘pijn van niet-neuropathische oorsprong’ Bouhassira et al. Pain 2005; DN4=‘neuropathische pijn 4 vragen’ Bennet MI, Attal N, Backonja MM, et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain. 2007 Feb;127(3):199-203.

DN4 Vragenlijst Score ≥ 4/10 = neuropathische pijn Specificiteit: 90% RESULTATEN CONCLUSION OBJECTIEVEN INLEIDING METHODEN 4-4-2017 DN4 Vragenlijst Vraag 1: Vertoont de pijn één of meer van de volgende karakteristieken: Ja Nee Brandend gevoel Pijnlijk koudegevoel Elektrische schokken Score ≥ 4/10 = neuropathische pijn Vraag 2: Is de pijn in hetzelfde gebied geassocieerd met één of meer van de volgende symptomen: Ja Nee Kriebelingen Tintelingen Gevoelloosheid Jeuk Specificiteit: 90% Sensitiviteit: 83% Vraag 3: Is de pijn gelokaliseerd in een bepaald gebied waar het onderzoek op wijst: Ja Nee Hypo-esthesie bij aanraking Hypo-esthesie bij een prik Bouhassira et al. Pain 2005; DN4=‘neuropathische pijn 4 vragen’ Vraag 4: Wordt de pijn veroorzaakt of versterkt door: Ja Nee Wrijven

Tools – definities - interpretatie RESULTATEN CONCLUSION OBJECTIEVEN INLEIDING METHODEN 4-4-2017 Tools – definities - interpretatie Definities Tools Interpretatie NP+ Abnormale monofilamententest of abnormale NeurotipTM test Neuropathie VAS+ VAS > 0 Pijn in de benen VAS+/DN4+ VAS > 0 en DN4 ≥ 4 Neuropathische pijn VAS+/DN4- VAS > 0 en DN4 < 4 Niet-neuropathische pijn NP+/VAS+/DN4+ Abnormale monofilamententest en/of abnormale NeurotipTM test, VAS > 0 en DN4 ≥ 4 Pijnlijke diabetische neuropathie

RESULTATEN Studiepopulatie Patiëntkarakteristieken CONCLUSION OBJECTIEVEN INLEIDING METHODEN RESULTATEN 4-4-2017 RESULTATEN Studiepopulatie Patiëntkarakteristieken Prevalenties van DPN en PDPN Geassocieerde factoren Impact op de QoL Huidige behandeling

Studiepopulatie 1216 diabetespatiënten werden gescreend CONCLUSION OBJECTIEVEN INLEIDING METHODEN RESULTATEN 4-4-2017 Studiepopulatie 1216 diabetespatiënten werden gescreend 105 patiënten werden uitgesloten 42 met secundaire diabetes, 29 met een onbekend type van diabetes, 11 met een diagnose van diabetes sinds minder dan 1 jaar, 6 met onbekende leeftijd, 2 jonger dan 18 jaar, 6 met ontbrekende Neuropen® gegevens 9 met onvolledige DN4 vragenlijst 1111 diabetespatiënten kwamen in aanmerking 344 type 1-diabetespatiënten 767 type 2-diabetespatiënten Secundaire diabetes: vb zwangerschapsdiabetes

Patiëntkarakteristieken CONCLUSION OBJECTIEVEN INLEIDING METHODEN RESULTATEN 4-4-2017 Patiëntkarakteristieken Gemiddeld waren de type 2-diabetespatiënten ouder, waren ze minder lang gediagnosticeerd met diabetes en hadden ze een iets betere glykemiecontrole. Ze hadden ook een hogere gemiddelde BMI, meer cardiovasculaire risicofactoren en vaker langetermijncomplicaties dan type 1-diabetespatiënten. Ze gebruikten insuline in meer dan 70% van de gevallen. Tabel 1 TC p 0,06 LDL p 0,6

1/3 neuropathie met neuropathische pijn CONCLUSION OBJECTIEVEN INLEIDING METHODEN RESULTATEN 4-4-2017 Prevalenties 43% neuropathie (NP+) n = 478 n = 1111 diabetespatiënten** 1/3 neuropathie met neuropathische pijn (NP+/DN4+) n = 156 Over het algemeen lijden in de diabetesklinieken in België 14% van alle diabetespatiënten aan pijnlijke neuropathie = pijnlijke neuropathie Visualisatie, dezelfde kleur voor eerste balk en laatste balk **alle patiënten met data VAS,DN4 en NP

Prevalentie bij type 1- en type 2-patiënten CONCLUSION OBJECTIEVEN INLEIDING METHODEN RESULTATEN 4-4-2017 Prevalentie bij type 1- en type 2-patiënten Type 2 n = 767 Type 1 n = 344 50,8 % neuropathie (NP+) n = 390 25,6% neuropathie (NP+) n = 88 1/3 pijnlijke neuropathie (NP+/DN4+) n = 137 1/5 pijnlijke neuropathie (NP+/DN4+) n = 20 Visualisatie en dezelfde kleur eerste balk en laatste balk 5,8% van alle type 1-patiënten - 17,9% van alle type 2- patiënten lijden aan pijnlijke neuropathie* * Na correctie voor de leeftijd en de duur van de diabetes, p=0,002

Prevalenties CONCLUSION OBJECTIEVEN INLEIDING METHODEN RESULTATEN 4-4-2017 Prevalenties Neuropathie (NP+) Type 1 Type 2 Significantie* 25,6% 50,8% P = 0,0007 Pijnlijke neuropathie (NP+, VAS+, DN4+) Type 1 Type 2 Significantie 5,8% 17,9% P = 0,002 *Significantie na correctie voor de leeftijd en de duur van de diabetes

Geassocieerde factoren - PDPN CONCLUSION OBJECTIEVEN INLEIDING METHODEN RESULTATEN 4-4-2017 Geassocieerde factoren - PDPN De multivariate analyse toonde aan dat de leeftijd, de duur van de diabetes, obesitas, een lage HDL-C, hoge triglyceriden en nephropathie allemaal onafhankelijk geassocieerd waren met PDPN

Diabetische neuropatische pijn Behandeling

Behandeling 1. Glycemiecontrole 2. Multifactoriele risicoreductie DCCT Stockholm Diabetes Intervention Study Oslo Diabetes study 2. Multifactoriele risicoreductie Steno type 2

Behandeling 3. Foot Care Patient instrueren Arts Orthopedisch Dagelijks nazicht voeten Arts inspectie, actief zoeken naar neuropathie Orthopedisch Steunzolen, podologie….

Behandeling 4. Pijncontrole Vitamine B Dulexetine (Cymbalta) Tricyclische AD : Amitryptiline (Redomex) Anticonvulsiva : Lamotrigine (Lamictal) Carbamazepine (Tegretol) Gabapentine (Neurontin) Pregabalin (Lyrica)

Therapeutische behandeling van neuropathische pijn CONCLUSION OBJECTIEVEN INLEIDING METHODEN RESULTATEN Therapeutische behandeling van neuropathische pijn

Therapeutische behandeling van neuropathische pijn CONCLUSION OBJECTIEVEN INLEIDING METHODEN RESULTATEN 4-4-2017 Therapeutische behandeling van neuropathische pijn Bijna één op twee patiënten met neuropathische pijn werd niet behandeld voor zijn pijn. • Meer dan een derde van de patiënten kreeg WHO ladder I medicaties die niet geïndiceerd zijn voor DPNP volgens de EFNS richtlijnen. • Slechts ¼ van de patiënten behandeld voor pijn kreeg anticonvulsiva of antidepressiva voorgeschreven. Tabel 22 Deel 2 Attal N., Cruccu G., Haanpäa M., et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. European Journa l of Neurology 2006; 13: 1153-1169.

De diabetische voet (fijne vezels) : pathofysiologie Ischemie door occlusie van de tibiale/fibulaire arterie Gekrulde tenen : « Klauw » Diabetisch Afname van gevoel Vervorming van de cavus met toename van druk onder de metatarsus Controle

Daar we weten dat pijn ook te maken heeft met emoties……….