Aanpak chronische en therapieresistente Depressie (Update multidisciplinaire richtlijn) Jan Spijker, psychiater Pro Persona/Trimbos-instituut/ Radboud universiteit Apeldoorn 2013

belangen Ik, of een familielid in de eerste graad, heb geen significant financieel belang bij of ander belang met een commercieel product /organisatie dat direct of indirect een relatie heeft met het wetenschappelijk programma Ik bespreek geen commerciële producten, of experimenteel gebruik van een product dat niet is goedgekeurd voor dit gebruik gedurende de presentatie tijdens het wetenschappelijke programma. Honoraria als spreker van Wyeth, Eli-Lilly, Astra-Zeneca, GlaxoSmithKline en Servier Trimbos-instituut 2007 2 2

Algoritme ernstig/niet-ernstig: aantal symptomen (>7 = severe); duur (< of > 3 maanden); beloop; functioneren, suicidaliteit, lijden, comorbiditeit recidief

Algoritmes 1e episode- niet-ernstig < 3 mnd 1e episode- niet-ernstig > 3 mnd of recidief 1e episode- ernstig recidief-ernstig

stappenplan Stap 1: ieder AD (SSRI/TCA/SNRI/mirtazapine/bupropion (opgenomen patienten: TCA/SNRI Stap 2: switch naar andere AD (opgenomen patienten: TCA/SNRI of stap 3) (atypische depressie: MAOI) stap 3: augmenteer met Li, mirtazapine, mianserin, atypische AP stap 4: MAOI stap 5: ECT Alle stappen: ga naar andere stap: 4 wk non-respons, 6 (- to 10) wk partiele respons na herstel: continueer 6 mnd (eerste episode), eenjaar of langer (recidief) combi li + AD: min 4 mnd continueren

Literatuur Systematische search van 1 januari 2001 tot begin 2010. Opbrengst: 918 artikelen Trimbos-instituut 2007 8 8

Niveau van bewijs Studies A1:Systematische review met minimaal verschillende A2 niveau studies, met consistente resultaten A2:Randomised clinical trial van goede kwaliteit (randomisatie, dubbelblind, gecontroleerd) van voldoende grootte B: Randomised clinical trial van redelijke kwaliteit of onvoldoende grootte of een andere vorm van vergelijkend onderzoek (niet gerandomiseerd, cohortstudie, patient control studie) C: niet vergelijkend onderzoek D: Expert opinie Conclusies 1: 1 A1 studie of in ieder geval 2 onafhankelijke A1 of A2 studies 2: minimaal 2 onafhankelijke niveau B studies 3: 1 niveau A2 of B studie of C studies 4: Expert opinie Trimbos-instituut 2007 9 9

Chroniciteit > 2 jaar voldoen aan de DSM-criteria Inclusief: recidiverend met inter-episodisch incompleet herstel Inclusief: dubbele depressie (dysthyme stoornis plus MDE) Niet: dysthyme stoornis Verschil beloopspatronen? 10-20% chronisch beloop; in GGZ 30% chronisch Trimbos-instituut 2007 10 10

Chroniciteit/therapieresistentie Niet identiek/wel overlap Definitie therapieresistentie: uitgedrukt in aantal niet succesvolle medicatiestappen (voldoende duur, voldoende dosering). Stagering van therapieresistentie Trimbos-instituut 2007 11 11

Biologische opties Chroniciteit/therapieresistentie AD zijn waarschijnlijk effectief bij chronische depressie (A2), effectiviteit bij chronische depressie waarschijnlijk minder dan bij niet chronische depressie (A2). AD zijn effectief bij therapieresistente depressie (A1)(zie stappenplan). Het is aannemelijk dat ECT effectief is bij therapieresistente depressie (A2) Er is enig bewijs dat rTMS is op korte termijn effectief bij therapieresistente depressie (A2) Er is geen bewijs dat NVS effectief is bij therapieresistente depressie (A2) DBS niet beoordeeld Trimbos-instituut 2007 12 12

Biologische opties AD AD zijn effectief bij chronische depressie. 168 patienten met chronische depressie of sertraline of imipramine remissie 32% vs 23% (Thase e.a. 2002) AD minder effectief bij chron depressie vs niet chronische depressie remissie 24% vs 30% STAR*D (Gilmer e.a. 2008) Trimbos-instituut 2007 13 13

Biologische opties rTMS 1 review rTMS bij therapieresistentie (1 niet effectieve AD) (Lam e.a, 2008) 24 studies met 1092 pat Significant effect (SMD = 0.48 ), respons van 25% tov 9% in de controle conditie Duur behandeling 1-4wk. Trimbos-instituut 2007 14 14

Biologische opties NVS 1 RCT (Rush e.a., 2005) 235 patienten. Geen significant verschil in effect na 10 wk (15.2% vs 10%) Echter in open follow-up bij 205 patienten nam de respons verder toe (27.2%) Trimbos-instituut 2007 15 15

Aanbevelingen: biologische opties Chroniciteit/therapieresistentie Bij chroniciteit: AD waarschijnlijk effectief Voorkeur voor AD Overweeg altijd ECT rTMS, NVS??? Trimbos-instituut 2007 16 16

Psychologische opties Chroniciteit/therapieresistentie Review met 16 studies, 7 met chron. depressie. effect size PT = 0.23 (Cuijpers e.a. 2010) Conclusies: PT is effectief bij chron. depressie maar mogelijk minder effectief dan bij niet-chronische depressie. (B) Aanbeveling: Geen Trimbos-instituut 2007 17 17

Combinatie behandeling Chroniciteit/therapieresistentie Conclusies: Combinatie is effectiever dan mono bij chronische depressie (A1). Conclusies: effectiviteit CBASP + AD: tegenstrijdig (A1) Aanbeveling: combinatie verdient voorkeur bij chronische depressie. Nog niet duidelijk of dat met CBASP moet zijn. Trimbos-instituut 2007 18 18

Combinatie behandeling CBASP CBASP vs AD vs combi (Keller e.a, 2000) 681 patienten met chronisch depressie Combi 48% remissie vs CBASP 33% vs AD 29% AD+CBASP vs AD vs AD + KPP (Koscis e.a. 2009) Geen verschillen Trimbos-instituut 2007 19 19

Rehabilitatie Niet specifiek voor de doelgroep chronische en therapieresistente depressie Aanbeveling: wel van belang (maatschappelijk) functioneren, reintegratie, herstel) Trimbos-instituut 2007 20 20

Gecombineerde zorg Model met coordinatie vd zorg, veelal vanuit de 1e lijn;consultatie; stepped care, richtlijn. Diseasemanagement/collaborative care effectief tav afname van depressiesymptomen (A1) Niet specifiek voor de doelgroep chronische en therapieresistente depressie Aanbeveling: gecombineerde zorg is veelbelovend Trimbos-instituut 2007 21 21

Aanbeveling chroniciteit therapieresistentie 1. chronische depressie en geen behandeling 2. chronische depressie en inadequate behandeling 3. chronische en therapieresistente behandeling Voorstel voor therapieresistentie: tenminste twee adequaat uitgevoerde AD stappen en een PT stap. Trimbos-instituut 2007 22 22

Aanbeveling chroniciteit therapieresistentie Groep 1: algoritme (matig) ernstig (eenmalig/recidief) Groep 2: evalueer de behandeling en begin bij die stap die niet adequaat is uitgevoerd. Groep 3: stap in bij combinatiebehandeling. Biologische stappenplan vervolgen. Intensivering behandeling. Second opinion. Rehabilitatie afhankelijk van context, klinische oordeel, voorkeur patient. Indien rehabilitatie dan in een gecombineerd zorgmodel Trimbos-instituut 2007 23 23

Algoritme III 1e episode- ernstig Begin met de basinterventies: Keuze uit 1e stap interventies Als geen respons: psychotherapie of farmacotherapie. Als geen respons op psychotherapie: andere psychotherapie of farmacotherapie. Als geen respons, ga dan naar IV, stap 4 (en 5). Trimbos-instituut 2007 25 25

Algoritme IV recidief-ernstig Begin met de basinterventies: Keuze uit 1e stap interventies.Keuze uit psychotherapie of combinatiebehandeling (= stap 4) Als geen respons op psychotherapie: andere psychotherapie of combinatiebehandeling (= stap 4) Als geen respons op andere psychotherapie, dan combinatiebehandeling (= stap 4) Combinatiebehandeling (psychotherapie en farmacotherapie). Of naar stap 5. Als geen respons: Andere psychotherapie Andere (dosis) farmacotherapie Andere combinatiebehandeling psychotherapie en farmacotherapie Als geen respons stap 4:Intensivering behandeling stap 4 ECT, Handicapmodel Trimbos-instituut 2007 26 26

Vragen ? Voor meer informatie over het Update-project: Jolanda Meeuwissen (projectleider), jmeeuwissen@trimbos.nl